برای آزمون دستیاری آماده شویم

       به گزارش شفا آنلاین: بیمار 50 ساله‌ای به دلیل ترومای بلانت شکم و پارگی کبد و طحال، تحت عمل لاپاروتومی و برداشتن طحال و ترمیم پارگی کبد و درناژ زیر کبد قرار گرفته است. بیمار قبل و حین عمل مقادیر زیادی خون و سرم دریافت کرده است. روز بعد از عمل، بیمار دچار نارسایی تنفسی و اولیگوری شده است. در معاینه ریه‌ها کاهش صدا ندارد. شکم متسع و سفت بوده و خونریزی از درن ندارد. BP = 90/60، CVP = 12mm/Hg و فشار داخل مثانه 38 میلی‌متر جیوه اندازه‌گیری می‌شود. اقدام مناسب در این بیمار چیست؟ (ارتقاء جراحی تمام قطب‌های کشور ـ تیر 95)
الف) گذاشتن لوله تراشه و ونتیلاسیون مکانیکی
ب) ادامه درمان با محلول‌های ایزوتونیک تا رسیدن CVP به 15 میلی‌متر جیوه
ج) باز کردن فوری فاشیای شکم
د) انتوبه کردن بیمار و اعزام به دیالیز
پاسخ: ج
 توضیح: سندرم کمپارتمان شکمی
علایم بالینی: سندرم کمپارتمان شکمی (ACS) و هیپرتانسیون داخل شکمی، به یک شکل تظاهر می‌کنند. تظاهراتACS به طور معمول عبارتند از: دیستانسیون پیشرونده شکم و به دنبال آن افزایش فشار حداکثر راه هوایی ونتیلاتور، اولیگوری و سپس آنوری و بروز تدریجی هیپرتانسیون اینترا کرانیال. این یافته‌ها مرتبط با بالا رفتن دیافراگم و بازگشت ناکافی وریدی از ونا کاوا یا وریدهای کلیوی ثانویه به فشار انتقال یافته به سیستم وریدی، هستند.
تشخیص: سنجش فشار داخل شکم به سادگی با استفاده از سنجش فشار داخل مثانه به وسیله کاتترهای ادراری پس از وارد کردن 100 میلی‌لیتر سالین استریل به داخل مثانه انجام می‌شود. فشار بالاتر از mmHg 20 نشان‌دهنده هیپرتانسیون داخل شکمی است، اما تشخیص ACS با فشار داخل شکمی بالاتر از mmHg 30-25 و حداقل یکی از این موارد مسجل می‌شود: اختلال در مکانیک تنفسی و تهویه، اولیگوری یا آنوری یا افزایش فشار اینترا کرانیال.
درمان: درمان ACS، باز کردن انسیزیون اخیر شکمی جهت آزاد کردن فاسیای شکم یا در صورت عدم وجود انسیزیون مستقیما باز کردن فاسیا است.

        آقایی به علت توده جلوی گوش چپ FNA شده و MalignanMixed Tumor گزارش شده است. در حین عمل جراحی به علت چسبندگی به عضله دی‌گاستریک، آن را برمی‌داریم. بعد از عمل چه توصیه‌ای می‌کنید؟ (ارتقاء جراحی تمام قطب‌های کشور ـ تیر 95)
الف) شیمی‌درمانی
ب) رادیوتراپی
ج) شیمی‌درمانی و رادیوتراپی
د) اقدام خاصی نیاز ندارد
پاسخ: ب
 توضیح:
رادیوتراپی در تومورهای غدد بزاقی: رادیوتراپی بعد از عمل در بعضی از موارد خاص اندیکاسیون پیدا می‌کند، این موارد عبارتند از: 1ـ وجود بیماری خارج غده‌ای، 2ـ تهاجم پری‌نورال (دور عصبی)، 3ـ تهاجم مستقیم به ساختارهای منطقه‌ای، 4ـ متاستاز ناحیه‌ای، 5ـ تغییرات هیستولوژیک High grade.

        در پایان هفته دوم کمورادیوتراپی بیمار 59 ساله با تومور (SCC) T3N1 در مری میانی، PET اسکن انجام و تغییری در فعالیت متابولیک تومور مشاهده نمی‌شود. مناسب‌ترین اقدام کدام است؟ (ارتقاء جراحی تمام قطب‌های کشور ـ تیر 95)
الف) ادامه کمورادیوتراپی با برنامه قبلی
ب) خاتمه کمورادیوتراپی و ارجاع برای عمل جراحی
ج) ادامه کمورادیوتراپی با افزایش دوز رادیوتراپی
د) ادامه کمورادیوتراپی با تغییر داروی کموتراپی
پاسخ: ب
 توضیح:
1) PET-Sca- به ویژه قبل از آغاز درمان کمورادیوتراپی سودمند است.
2) اگر بعد از 2 هفته کمورادیوتراپی فعالیت متابولیکی PET-Sca- تغییری نکند، احتمال اینکه ادامه شیمی‌درمانی و رادیوتراپی مفید باشد، اندک است. این بیماران پیش‌آگهی بدی دارند. این بیماران چون به شیمی‌درمانی و رادیوتراپی جواب نمی‌دهند باید آنها را جراحی (درمانی یا تسکینی) کرد.
3) پاسخ زودرس و مناسب PET-Sca- به کمورادیوتراپی نشان‌دهنده پیش‌آگهی بهتر و عدم نیاز به رزکسیون جراحی است.

        مرد 65 ساله‌ای به دنبال سرطان پیشرفته مری دچار فیستول مری به تراشه شده است. مناسب‌ترین اقدام درمانی کدام است؟ (ارتقاء جراحی تمام قطب‌های کشور ـ تیر 95)
الف) شیمی‌درمانی
ب) رادیوتراپی
ج) تعبیه استنت داخل مری
د) ازوفاژکتومی و ترمیم فیستول
پاسخ: ب
 توضیح: در دیسفاژی Grade IV و بالاتر، معمولا درمان اضافی لازم است. این درمان کارگذاری استنت مری است. استنت همچنین برای بستن فیستول‌ها مورد استفاده قرار می‌گیرند.

        خانم 30 ساله‌ای به دنبال سوختگی مری با اسید به اورژانس آورده شده است. در آندوسکوپی روز بعد اولسر گزارش شده است. مناسب‌ترین اقدام درمانی چیست؟ (ارتقاء جراحی تمام قطب‌های کشور ـ تیر 95)
الف) تحت نظر قرار دادن به مدت 48 ساعت
ب) لاپاراتومی تجسسی
ج) توراکوتومی و ارزیابی مری
د) تعبیه NG Tube
پاسخ: ب
توضیح:

        بیمار خانم 40 ساله‌ای با اختلال در بلع مایعات از یک سال قبل و کاهش وزن به درمانگاه جراحی مراجعه کرده است. بیمار در بلع مواد غذایی جامد مشکلی ندارد. در ازوفاگوگرام با بلع باریم نمای منقار پرنده دیده می‌شود. کدام روش درمانی در این بیمار موفقیت بیشتری دارد؟ (ارتقاء جراحی تمام قطب‌های کشور ـ تیر 95)
الف) درمان‌های طبی و دارویی و استفاده از توکسین بوتولینوم
ب) درمان آندوسکوپی و دیلاتاسیون با بالون
ج) میوتومی طویل مری و فوندوپلیکاسیون نیسن
د) میوتومی لاپاروسکوپیک هلر و فوندوپلیکاسیون پارشیل
پاسخ: د
 توضیح: نمای منقار پرنده (باریک شدن قسمت انتهای مری) در مطالعات رادیوگرافیک به نفع آشالازی است. بهترین درمان برای آشالازی میوتومی Heller لاپاراسکوپیک و پارشیل فوندوپلیکاسیون است.
در بیماری که تحت رزکسیون وسیع روده باریک قرار گرفته است،همه موارد زیر احتمال بروز سندرم روده کوتاه را افزایش می‌دهد، بجز؟ (ارتقاء جراحی تمام قطب‌های کشور ـ تیر 95)
الف) طول روده کوچک باقی‌مانده کمتر از 200 سانتی‌متر باشد
ب) رزکسیون هم‌زمان روده بزرگ صورت گرفته باشد
ج) دریچه ایلئوسکال برداشته شده باشد
د) عمده رزکسیون در ژژنوم باشد
پاسخ: د
 توضیح:
1) به وجود کمتر از 200 سانتی‌متر روده کوچک باقیمانده در بزرگسالان سندرم روده کوتاه اطلاق می‌شود.
2) عوامل موثر بر شدت سوءجذب و وابستگی به TPN عبارتند از: الف) طول روده باقیمانده و سالم بودن آن، ب) عملکرد طبیعی کولون، ج) سالم بودن دریچه ایلئوسکال.
3) از آنجایی که جذب نمک‌های صفراوی و ویتامین B12 در ایلئوم صورت می‌گیرد، رزکسیون ژژنوم بهتر از رزکسیون ایلئوم تحمل می‌شود (نکته سوال)
در همه موارد زیر که باعث انسداد روده باریک می‌شوند، درمان کنسرواتیو اندیکاسیون دارد، بجز؟ (ارتقاء جراحی تمام قطب‌های کشور ـ تیر 95)
الف) Peritonea- Carcinomatosis
ب) Crohn's Disease
ج) Partia- Obstruction
د) Closed Loop Obstruction
پاسخ: د
 توضیح: درمان محافظه‌کارانه (Conservative) شامل کارگذاری NG-Tube و احیای مایعات به طور شایع به عنوان قدم اول درمان در موارد زیر توصیه می‌شود:
1ـ انسداد پارشیل روده کوچک
2ـ انسدادی که به طور زودرس در دوره بعد از جراحی اتفاق می‌افتد.
3ـ انسداد روده ناشی از بیماری کرون
4ـ کارسینوماتوز

        جوان 30 ساله‌ای که یک هفته پیش آپاندکتومی شده، جواب پاتولوژی لنفوم در بخش میانی آپاندیس بدون درگیری قاعده و مزو گزارش شده است. در بررسی‌های بعد از عمل، هیچگونه ضایعه دیگری یافت نمی‌شود. مناسب‌ترین اقدام کدام است؟ (ارتقاء جراحی تمام قطب‌های کشور ـ تیر 95)
الف) همی‌کولکتومی راست + شیمی‌درمانی
ب) همی‌کولکتومی راست + رادیوتراپی
ج) کولونوسکوپی هر 6 ماه
د) اقدام دیگری لازم نیست
پاسخ: د
 توضیح: لنفوم آپاندیس
اپیدمیولوژی: لنفوم آپاندیس بسیار نادر است. شایع‌ترین محل خارج عقده‌ای درگیر در لنفوم غیرهوچکین، دستگاه گوارش است.
علائم بالینی: لنفوم آپاندیس غالبا به شکل آپاندیسیت حاد تظاهر پیدا می‌کند.
تشخیص: در صورت مشاهده آپاندیسی با قطر حداقل 5/2 سانتی‌متر یا ضخیم‌شدگی بافت نرم اطراف در CT-Sca- باید به لنفوم آپاندیس مشکوک شد.
درمان: اگر لنفوم فقط به آپاندیس محدود باشد، درمان آن آپاندکتومی است ولی اگر لنفوم از آپاندیس فراتر برود و به سکوم یا مزانتر تهاجم کند، همی‌کولکتومی راست اندیکاسیون می‌یابد.
 توجه: Staging بعد از عمل قبل از شروع درمان ادجوان، اندیکاسیون دارد. در مواردی که لنفوم به آپاندیس محدود باشد، انجام شیمی‌درمانی ادجوان اندیکاسیون ندارد.

        کدامیک از موارد زیر در کانسر پانکراس نشانه احتمالی پیشرفته بودن بیماری است و لاپاروسکوپی تشخیصی قبل از عمل جراحی انکولوژیک توصیه می‌شود؟ (ارتقاء جراحی تمام قطب‌های کشور ـ تیر 95)
الف) CA19-9 > 1000 u/ml
ب) بیلی‌روبین سرم بیش از 20 mg/dl
ج) درد شکمی ناحیه اپیگاستریک
د) نزدیکی تومور به ورید مزانتریک در CT-Scan
پاسخ: الف
 توضیح:
لاپاراسکوپی: با استفاده از لاپاراسکوپی تشخیصی همراه با سونوگرافی، دقت پیش‌بینی قابل رزکسیون‌بودن تومور پانکراس به 98 درصد افزایش می‌یابد. اندیکاسیون‌های لاپاراسکوپی تشخیصی عبارتند از: 1- توده‌های بزرگتر از 4 سانتی‌متر، 2- تومورهای ناحیه تنه و دم پانکراس، 3- وجود نشانه‌های مبهمی از متاستاز یا آسیت در CT-Sca- و 4- وجود نشانه‌های بیماری پیشرفته مانند کاهش وزن شدید و سطح بالای CA19-9 > 1000 u/ml

        خانم 44 ساله‌ای به علت پانکراتیت حاد در اورژانس بستری شده است. کدامیک از موارد زیر اندیکاسیون انجام ERCP در فاز حاد می‌باشد؟ (ارتقاء جراحی تمام قطب‌های کشور ـ تیر 95)
الف) وجود کلانژیت همراه با پانکراتیت
ب) تشدید علایم بیمار در 24 ساعت اول پس از بستری
ج) وجود کلستاز اولیه که در آزمایشات بعدی بهبود می‌یابد
د) وجود پانکراتیت شدید با Critical
پاسخ: الف
 توضیح: براساس الگوریتم ارزیابی و درمان پانکراتیت حاد، MRCP یا ERCP فوری (Urgent) در صورت وجود کلانژیت همزمان اندیکاسیون دارد ولی برای کلستاز و بیماری شدید به کار نمی‌رود.

        جوان 30 ساله‌ای که امروز صبح توتال تیروئیدکتومی شده و در بخش بستری است، ساعت 10 شب احساس تنگی نفس و فشردگی گلو می‌کند. با حضور در بالین بیمار و معاینه، متوجه مختصر تورم در جلوی گردن می‌شویم اما هموواک چندان مایعی ندارد. بیمار حالت سیانوزه دارد. اقدام مناسب کدام است؟ (ارتقاء جراحی تمام قطب‌های کشور ـ تیر 95)
الف) انتقال بیمار به بخش مراقبت‌های ویژه و تزریق دو عدد آمپول کلسیم
ب) دستور آماده کردن 2 واحد خون و سپس انتقال به اتاق عمل
ج) تزریق 150 میلی‌گرم هیدروکورتیزون و 2 آمپول کلسیم و اکسیژن با ماسک
د) باز کردن بخیه‌های پوست و پلاتیسما و عضلات نواری در بخش و انتقال بیمار به اتاق عمل
پاسخ: د
 توضیح: خونریزی و هماتوم از عوارض جراحی تیروئید هستند. جهت تخلیه هماتوم، جراحی مجدد اورژانسی لازم است.

        خانم 48 ساله‌ای به علت ندول طرف چپ تیرویید FNA شده و جواب آن Suspicious papillary است بیمار برای عمل آماده و در حین عمل متوجه دو عدد غده لنفاوی می‌شویم. اقدام مناسب چیست؟ (ارتقاء جراحی تمام قطب‌های کشور ـ تیر 95)
الف) توتال تیروییدکتومی و MRND همان طرف
ب) توتال تیروییدکتومی و MRND دوطرفه
ج) برداشتن غدد لنفاوی و لوبکتومی همان طرف و ایسم و ارسال جهت FS
د) لوبکتومی و ایسمکتومی و خاتمه عمل
پاسخ: ج
 توضیح: غده تیروئید محل ناشایعی جهت متاستاز سایر سرطان‌ها مانند کلیه، پستان، ریه و ملانوم است. تشخیص قطعی با FNA است. برحسب وضعیت تومور اولیه، معمولا رزکسیون تیروئید (لوبکتومی) مفید است.سپید