آشنایی با سوالات مهم آزمون دستیاری

شفا آنلاین:در این قسمت سوالات مشترک ارتقاء جراحی در تمام قطب‏های کشور در سال 1395 به همراه پاسخ تشریحی آورده شده است. از آنجایی که در آزمون پرانترنی و دستیاری نیز رفرانس درس جراحی «شوارتز 2015» است، مطالعه این سوالات بسیار مهم هستند.

به گزارش شفا آنلاین،سوخت اصلی مغز در جریان گرسنگی طول کشیده کدام است؟ (ارتقاء جراحی تمام قطب‌های کشور ـ تیر 95)
الف) گلوکز
ب) کتون‌ها
ج) اسیدهای چرب
د) گلیسرول
پاسخ: ب

        توضیح: در گرسنگی طولانی‌مدت، بعد از 2 روز اجسام کتونی به یک منبع سوخت مهم و تدریجا طی 24 روز به منبع اصلی سوخت تبدیل می‌شوند. کلیه‌ها با مصرف گلوتامین و گلوتامات، در هنگام گرسنگی طول کشیده می‌توانند به منبع اصلی گلوکونئوژنز تبدیل شوند.
SIADH با کدامیک از اختلالات زیر همراه است؟ (ارتقاء جراحی تمام قطب‌های کشور ـ تیر 95)
الف) هیپرناترمی به همراه هیپوولمی
ب) هیپرناترمی به همراه نورموولمی
ج) هیپوناترمی به همراه هیپوولمی
د) هیپوناترمی به همراه نورموولمی
پاسخ: د
 توضیح: در هر بیماری که یوولمیک و هیپوناترمیک بوده و سدیم ادراری و اسمولالیته ادراری بالا دارد باید به SIADH مشکوک شد. SIADH موجب هیپوناترمی یوولمیک می‌شود.

        در بیمار 56 ساله دیابتیک وابسته به انسولین، دو روز بعد از عمل جراحی به علت ترومایی که منجر به ترمیم کبد، رزکسیون و آناستوموز روده باریک شده، سیر عادی و بدون مشکل طی شده و الکترولیت‌ها طبیعی بوده است. روز سوم ایلئوس، تهوع و استفراغ، عارض و بیمار دزهیدراتاسیون دارد. محتمل‌ترین اختلالات در این شرایط کدام است؟ (ارتقاء جراحی تمام قطب‌های کشور ـ تیر 95)
الف) هیپوکالمی و آلکالوز
ب) هیپوناترمی و آلکالوز
ج) هیپوکالمی و اسیدوز
د) هیپرناترمی و اسیدوز
پاسخ: الف
 توضیح: درمان با انسولین با شیفت به داخل پتاسیم موجب هیپوکالمی می‌شود. اکثر بیماران مبتلا به آلکالوز متابولیک دچار هیپوکالمی نیز هستند، به طوری که هر 1/0 افزایش pH بالاتر از میزان طبیعی موجب کاهش پتاسیم به میزان mEq/L 3/0 می‌شود.
تظاهرات بالینی هیپوکالمی عبارتند از:
1ـ علائم گوارشی: ایلئوس، یبوست
2ـ تظاهرات عصبی عضلانی: خستگی، ضعف، کاهش رفلکس‌های تاندونی و فلج
3ـ تظاهرات قلبی: تغییرات ECG، ایست قلبی (Cardiac arrest)
 توجه: تغییرات ECG در جریان هیپوکالمی عبارتند از:
الف) ایجاد موج U
ب) صاف شدن موج T
ج) تغییرات قطعه ST
د) آریتمی (به خصوص در درمان با دیژیتال)

روز بعد از عمل هپاتورافی در مرد 32 ساله با شکستگی لگن، آنوری عارض می‌شود. آزمایشات به شرح زیر است:
Na= 140 mEq/L, K= 5.9 mEq/L, Creatinin= 3.2
سایر آزمایشات و الکتروکاریوگرافی طبیعی است. همه درمان‌های زیر صحیح است بجز: (ارتقاء جراحی تمام قطب‌های کشور ـ تیر 95)
الف) یک ویال گلوکز 50 درصد با 10 واحد انسولین کریستال
ب) یک آمپول بیکربنات سدیم وریدی
ج) 15 میلی‌لیتر گلوکونات کلسیم 10 درصد وریدی
د) Kayeoxalate خوراکی یا رکتال یا هر هر دو مورد
پاسخ: ج
 توضیح: به پتاسیم سرم بیشتر از محدوده mEq/L 5-5/3، هیپرکالمی اطلاق می‌شود. در درمان هیپرکالمی، در صورت ایجاد تغییرات ECG باید کلرید سدیم یا گلوکونات کلسیم (10-5 سی‌سی از محلول 10 درصد) تجویز شود. در Case مورد نظر سوال ECG بیمار طبیعی است لذا تجویز گلوکونات کلسیم اندیکاسیون ندارد.

        متعاقب آنستزی اسپینال برای عمل فتق اینگوینال در مرد 59 ساله‌ای، بیمار دچار افت فشارخون می‌شود. علائم حیاتی به شرح زیر است:
BP= 60/p mm/Hg, PR= 48/min, RR= 20/min
اندام‌های تحتانی بی‌حرکت ولی گرم است. مناسب‌ترین اقدام در این مرحله کدام است؟ (ارتقاء جراحی تمام قطب‌های کشور ـ تیر 95)
الف) تجویز دکستروز 5 درصد و دوپامین
ب) مایع‌درمانی سریع و وسیع تا افزایش فشارخون
ج) تجویز فوری فنیل‌افرین
د) کاردیوورسیون الکتریکی
پاسخ: ب
 توضیح: شوک نوروژنیک
تعریف: شوک نوروژنیک عبارت است از: کاهش پرفیوژن بافتی به علت از دست‌رفتن تون وازوموتور بستر شریانی محیطی.
اتیولوژی: شوک نوروژنیک اغلب به دلیل صدمات نخاعی متعاقب شکستگی مهره‌های گردنی یا توراسیک فوقانی ایجاد می‌شود. در این وضعیت تنظیم سمپاتیک تون عروق محیطی از بین می‌رود. به ندرت ممکن است آسیب نخاع بدون شکستگی استخوان (هماتوم اپی‌دورالی که روی نخاع فشار می‌آورد) موجب شوک نوروژنیک شود.
تظاهرات بالینی: به صورت کلاسیک شوک نوروژنیک با موارد زیر مشخص می‌شود:
1ـ کاهش فشارخون به همراه برادی‌کاردی (عدم وجود تاکی‌کاردی رفلکسی در نتیجه اختلال در دستگاه سمپاتیک)
2ـ گرم‌بودن اندام (فقدان انقباض عروق محیطی)
3ـ وجود اختلال حسی و حرکتی به دلیل صدمه به نخاع
4ـ شواهد رادیولوژیک ناشی از شکستگی مهره‌ها
درمان: جهت درمان شوک نوروژنیک باید برای بیمار راه هوایی مناسب و تهویه کافی فراهم و حجم داخل عروقی را تصحیح کرد.
 نکته‌ای بسیار مهم: اگر در شوک نوروژنیک میزان کافی مایع (ایزوتونیک) برای احیا انفوزیون شود ولیکن فشارخون بیمار بالا نرود، به عنوان اولین دارو، از دوپامین استفاده می‌شود. یک آلفاآگونیست خالص (فنیل‌افرین) می‌تواند از ابتدا یا در بیماری که به دوپامین پاسخی نداده است، تجویز شود.
 نکته‌ای بسیار مهم: تا 14 روز پس از ایجاد ضایعه نخاعی، امکان ایجاد دیس‌ریتمی‌های خطرناک قلبی و هیپوتانسیون وجود دارد.
 یادآوری: بعد از برقراری راه هوایی مناسب و تهویه کافی، مایع درمانی و حفظ حجم داخل عروقی غالبا خونرسانی در شوک نوروژنیک بهبود پیدا می‌کند، تجویز داروهای منقبض‌کننده عروقی باید فقط پس از رد هیپوولمی و تایید تشخیص شوک نوروژنیک مدنظر قرار گیرد.

        مرد 25 ساله‌ای به دنبال ترومای شدید ناحیه شکم تحت لاپاراتومی قرار گرفته و حین عمل خونریزی زیادی داشته که حداقل 6 واحد خون کامل حین عمل دریافت کرده است. بیمار به علت هماتوم رتروپریتوئن که حین اکسپلور باز شده، پک لگنی شده است. پس از عمل به ICU منتقل می‌شود. فشارخون در بدو ورود p/70، pH= 7/1، هموگلوبین 6 و CVP= 18 است. کدامیک از اقدامات ذیل را در این بیمار ارجح می‌دانید؟ (ارتقاء جراحی تمام قطب‌های کشور ـ تیر 95)
الف) تزریق خون کامل 4 واحد و سرم رینگر دو لیتر
ب) تزریق دو واحد گلبول متراکم و دو واحد پلاکت و بیکربنات سدیم
ج) تزریق وازوپرسور و دو واحد رینگر
د) تزریق پلاکت و پلاسمای تازه و گلبول قرمز متراکم به نسبت مساوی
پاسخ: د
 توضیح:
ترانسفیوژن Massive: به تجویز 6-4 واحد یا بیشتر Red blood cells طی 6-4 ساعت اول بستری، ترانسفیوژن Massive گفته می‌شود.

       پروتکل جدید احیاء: در این پروتکل پلاسما را به بیمارانی که دچار تروما شده‌اند و ترانسفیوژن Massive شده‌اند باید زودتر تجویز کرد، زیرا این بیماران اختلال انعقادی دارند. همانگونه که ذکر شده ترانسفیوژن پلاسما، گلبول قرمز و پلاکت باید به صورت همزمان و سریع و به نسبت 1:1:1 شروع شود. در ترانسفیوژن Massive بانک خون باید 6 واحد RBC، 6 واحد FFP و 6 واحد پلاکت جهت ارسال سریع آماده کند. تمام تلاش‌ها باید در جهت تزریق نسبت 1:1:1 پلاسما، پلاکت و RBC به‌کار گرفته شود

        به علت فرورفتن سوزن در دست یکی از پرسنل اتاق عمل حین جراحی با شما مشورت می‌شود. در بررسی پرونده مشخص می‌شود که بیمار چند سال قبل مصرف تزریقی مواد مخدر داشته است. متاسفانه هیچ یک از آزمایشات مربوط به عفونت‌های ویروسی در بیمار انجام نشده است. کدام اقدام را توصیه می‌کنید؟ (ارتقاء جراحی تمام قطب‌های کشور ـ تیر 95)
الف) انجام تست‌های HIV در فرد بیمار و تصمیم‌گیری براساس آن
ب) شروع پروفیلاکسی دو دارویی در چند ساعت اول و بررسی بیمار از نظر HIV
ج) تجویز اینترفرون و بررسی فرد بیمار از نظر HIV
د) انجام تست‌های HIV در تکنسین اتاق عمل و شروع درمان در صورت مثبت شدن
پاسخ: ب
 توضیح:
ایدز: خطر انتقال HIV از بیمار به جراح کم است. احتمال ابتلا به عفونت‌های منتقله از طریق خون را می‌توان با رعایت موارد زیر به حداقل رساند: استفاده از وسایل محافظ مانند دستکش و عینک، شستشوی‌فوری دست‌ها پس از تماس با خون یا مایعات بدن و جابجاکردن وسایل تیز بادقت.
 نکته: احتمال انتقال عفونت از طریق Needle stick، از فرد آلوده به HIV 3/0 درصد است.

       پروفیلاکسی پس از تماس برای HIV با رژیم 2 یا 3 دارویی، خطر ابتلا را به میزان زیادی کاهش می‌دهد، به شرط آنکه رژیم مربوطه ظرف چند ساعت شروع شود. در صورت تماس با منبعی که از نظر آلودگی وضعیت مشخصی ندارد، توصیه به پروفیلاکسی نمی‌شود.
در بیمار کاندید جراحی عروق کدام آنتی‌بیوتیک به صورت پروفیلاکتیک داده نمی‌شود؟ (ارتقاء جراحی تمام قطب‌های کشور ـ تیر 95)
الف) سفازولین
ب) سیپروفلوکساسین
ج) وانکومایسین
د) کلیندامایسین
پاسخ: ب
 توضیح: جدول زیر

        مرد 55 ساله سیروتیک به علت درد شکم، تب و بی‌اشتهایی مراجعه و در معاینه تندرنس منتشر شکم دارد. محتمل‌ترین ارگانیسم مسئول کدام است؟ (ارتقاء جراحی تمام قطب‌های کشور ـ تیر 95)
الف) استافیلوکوک اورئوس
ب) اشریشیا کلی (E-coli)
ج) استرپتوکوک بتا همولیتیک
د) کاندیدا آلبیکنس
پاسخ: ب
 توضیح: پریتونیت اولیه میکروبی
تعریف: این پدیده در بیمارانی که مقادیر زیادی مایع صفاقی ناشی از آسیت داشته یا دیالیز صفاقی دریافت می‌دارند، شایع‌تر است. این عفونت‌ها همیشه تک‌میکروبی هستند و به ندرت احتیاج به جراحی دارند.

       تشخیص در یک بیمار که به یک علت مدیکال دچار آسیت شده و با معاینه بالینی (گاردینگ و تندرنس منتشر بدون علایم موضعی)، فقدان پنوموپریتوئن در مطالعات تصویربرداری شکم، وجود بیش از 100 عدد WBC در هر سی‌سی و باکتری‌های هم‌شکل در رنگ‌آمیزی گرم مایع حاصل از پاراسنتز، صورت می‌گیرد.

       اتیولوژی: معمولا کشت‌های بیمارانی که دیالیز پریتونئال می‌شوند، ارگانیسم‌های گرم مثبت را نشان می‌دهند. در بیمارانی که ریسک فاکتور ندارند، ارگانیسم‌ها عبارتند از: E.coli، کلبسیلا پنومونیه، پنوموکوک، استرپتوکوک، انتروکوک یا کاندیدا آلبیکانس.
درمان: درمان با تجویز آنتی‌بیوتیک مناسب به مدت 21-14 روز انجام می‌شود.
در درمان پنومونی آسپیراسیون همه موارد زیر توصیه می‌شود، بجز؟ (ارتقاء جراحی تمام قطب‌های کشور ـ تیر 95)
الف) اکسیژن کمکی
ب) برونکوسکوپی
ج) آنتی‌بیوتیک‌تراپی
د) حجم جاری کمتر از معمول
پاسخ: ج
 توضیح:
آسپیراسیون: عوارض آسپیراسیون شامل پنومونیت و پنومونی هستند. درمان پنومونیت مشابه درمان ARDS است و شامل اکسیژناسیون همراه با مراقبت‌های حمایتی عمومی می‌باشد، نیازی به مصرف آنتی‌بیوتیک نیست. میزان مورتالیتی در بیماران بستری که دچار پنومونی آسپیراسیون می‌شوند 80-70 درصد است. برونکوسکوپی زودهنگام، تهاجمی و مکرر جهت ساکشن ماده آسپیره شده از مجاری تراکئوبرونشیال، کمک می‌کند تا پاسخ التهابی پنومونیت به حداقل رسیده و پاکسازی ریوی تسهیل شود.سپید