داروهای بدون نسخه از فهرست بیمه خارج شود

شفا آنلاین:سعید نمکی، معاون علمی، فرهنگی و اجتماعی سازمان برنامه و بودجه است. مسئولیت توزیع بیش از 90درصد بودجه وزارتخانه‌ها و دستگاه‌های دولتی را به عهده دارد. برخی معتقدند حضور این مدیر با سابقه نظام سلامت،<Health system> در یکی از کلیدی‌ترین مسئولیتهای نظام مدیریت و برنامه‌ریزی کشور، فرصت بی‌بدیلی برای حوزه بهداشت و درمان کشور به وجود آورده‌است.

به گزارش شفا آنلاین: علیرغم تجربیات زیادی که در اداره نظام سلامت، چه در قالب ریاست دانشگاه و چه در قالب معاونت بهداشتی وزارت بهداشت و یا فعالیت گسترده در حوزه دارویی کشور داشته است، با تواضع خاصی از ضرورت جلب مشارکت صاحبنظران و اعضای انجمن‌های علمی در اصلاح مشکلات نظام سلامت صحبت می‌کند. هرچند گفت‌وگوی ما با او چالش‌برانگیز بود، او با حضور در در بیست و سومین نمایشگاه مطبوعات و خبرگزاری‌ها، با صراحت و سعه‌صدر به تک‌تک سوالات ما پاسخ داد.

 آیا برنامه‌ای برای وضع مالیات و عوارض به کالاهای آسیب‌رسان به سلامت در بودجه امسال دارید؟
در رابطه با وضع عوارض به کالاهای آسیب‌رسان به سلامت و افزایش عوارض سیگار و برخی از مواردی که می‌توانیم در بودجه 97 به عنوان درآمدهایی برای بخش سلامت در نظر بگیریم، تبصره‌هایی را آماده کرده‌ایم تا تقدیم مجلس کنیم. البته در مجلس سال گذشته نیز این حرکت را شروع کردیم ولی نمایندگان محترم بعضا نظرشان این بود که ممکن است این موضوع باعث تورم، افزایش قیمت تمام‌شده و عدم امکان رقابت در تولید داخل و گران شدن کالا شود و تولیدکنندگان نسبت به آن رغبتی نشان ندهند. با وجود همه این موارد ما اصرار داشتیم که این اقدام انجام شود ولی متاسفانه سال گذشته تصویب نشد. در سال آتی ما قصد داریم در بودجه سال 97 این بحث را به طور جدی دنبال کنیم و امیدواریم که مجلس هم همراهی کند. ما معتقدیم که برای اداره نظام سلامت باید منابع پایدار داشته باشیم و این منابع پایدار جز از راه‌هایی مثل مالیات بر ارزش افزوده و یا سهمی از درآمدهای عوارض و مالیات‌های دیگر کشور به دست نمی‌آید. به هرحال با توجه به نوساناتی که برای قیمت نفت ایجاد می‌شود، ما اجبارا باید به سمت درآمدهای پایدارتری حرکت کنیم. البته این روش در کنار این شیوه خواهد بود که ما بتوانیم هزینه‌ها را هم در نظام سلامت کاهش دهیم. یعنی قرار نیست به دنبال کسب منابع جدید برای نظام سلامت، هزینه‌ها را پابه‌پای کسب درآمدها افزایش دهیم. ما به دنبال منابع پایدار، مصرف بهینه منابع و صرفه‌جویی در پکیج ارائه خدمت و در کل توازن در منابع و مصارف هستیم.

آیا شما با درخواست رئیس کمیسیون بهداشت مجلس شورای اسلامی که شخصا خواستار گران شدن سیگار و نوشابه شده است، موافق هستید؟

ما معتقدیم که کالاهای آسیب‌رسان تا جایی که ممکن است باید کم مصرف شوند. افزایش قیمت تمام‌شده و گران شدن از یک منظر ممکن است رغبت به مصرف این کالاها را کم کند و این یک پیام بهداشتی است. اما از طرف دیگر امکان اینکه به قاچاق برخی از این کالاها از جمله سیگار هم دامن بزند، نظریه‌ای است که همکاران اقتصادی به خصوص در مجلس دارند. ما اعتقاد داریم که کالاهای آسیب رسان حداقل به میزان آسیبی که به نظام سلامت وارد می‌کنند، باید سهم خود را بپردازند. اگر گران شدن به نحوی باشد که به اقتصاد کشور در کلان لطمه وارد نکند و این عوارض افزوده کاملا به بخش سلامت بازگردد، قطعا ما موافق هستیم. البته ما در بسیاری از موارد مجبوریم که از دریافت برخی عوارض و مالیات‌ها به دلیل کمبود منابع عمومی در بخش‌های مختلف استفاده کنیم. مثلا در زمینه جرائم راهنمایی و رانندگی یک سوم به پلیس راهور کشور تخصیص داده می‌شود و دو سوم دیگر به بخش‌های دیگر کشور که به دلیل کمبود منابع نیازمند کمک هستند، تخصیص داده می‌شود ولی در زمینه کالاهای آسیب‌رسان به سلامت معتقدیم که مالیات و عوارض کالاهای آسیب‌رسان به سلامت باید در زیرساخت‌های سلامت، افزایش آگاهی عمومی، آموزش بهداشت و ... هزینه شود.»

 آیا امکان دارد که در بودجه سال 97 بتوان این اقدام را شروع کرد؟
یکی از کارهایی که توانستیم در آن موفق شویم، اختصاص یک درصد مالیات بر ارزش افزوده به بخش سلامت است که به شدت توانست در توسعه زیرساخت‌های بخش سلامت کشور کارساز باشد و اگر بهینه مصرف شود، قطعا کارایی بیشتری هم خواهد داشت. تردید نداریم که اگر همراهی مجلس را در تصویب این پیشنهاد داشته باشیم، در ارتقاء نظام سلامت، کارساز خواهد بود.
 آیا مطالعه‌ای توسط توسط دستگاه‌های پژوهشی یا سازمان برنامه و بودجه کشور انجام شده است که تولید کنندگان کالاها ببیند کشش پذیری تقاضای این کالاها بسته به قیمت به چه میزان است؟
یکی از بحث‌هایی که ما داریم این است که انجمن‌های تولیدکننده مقاومت دارند، برای اینکه معتقدند رقابت‌پذیری کالایشان را به دلیل افزایش قیمت تمام‌شده در بازار کاهش می‌دهد. همانطور که می‌دانید صنعت داخلی کشور چه در رابطه با ورود مواد اولیه و چه در رابطه با هزینه‌های سرباری که دارد، در مضیقه است. به همین دلیل کوچکترین افزایش قیمتی که به تولید کننده بازنگردد، همیشه نسبت به آن مقاومت وجود دارد. ما هم گفت‌وگوهایی را با تولیدکنندگان انجام می‌دهیم تا توجیه شوند که این افزایش به گونه‌ای نیست که بتواند رقابت‌پذیری آنان را در این حد کلان تحت تاثیر قرار دهد.
به موضوع مشکلاتی که برای طرح تحول سلامت به خصوص در تامین منابع مالی به وجود آمده بپردازیم. به نظر شما این مشکلات چه زمانی حل خواهد شد؟
همانطور که می‌دانید منابع طرح تحول سلامت با 10 درصد هدفمندی یارانه‌ها گره خورده بود که البته در سال 93 به عنوان اولین سال توانست از این منابع استفاده کند. ولی در سال‌های بعد متاسفانه به دلیل اینکه هر سال در سازمان برنامه و بودجه ماهیانه رقم قابل توجهی بر منابع یارانه می‌گذاشتیم و توزیع می‌کردیم با قحطی منابع روبرو شد. ما توانستیم به گونه‌ای طرح را مدیریت کنیم و از سرجمع اعتبارات وزارت بهداشت و قسمت اندکی از محل هدفمندی یارانه‌ها اختصاص دهیم تا طرح ادامه پیدا کند. چرا که معتقد بودیم که یکی از طرح‌های نسبتا موفق دولت که توانسته بود باری را به خصوص در رابطه با هزینه بستری و پرداخت از جیب، از دوش بیماران و مردم نیازمند بردارد، طرح تحول سلامت است. به همین دلیل اعتقاد ما این بود که باید طرح را حمایت کرده و به اجرای آن کمک کنیم. برای سال آینده ما به دنبال این هستیم که یا بتوانیم با رضایت و جلب اعتماد نمایندگان مجلس پیشنهاداتی را ارائه کنیم که منابع پایدارتری را برای ادامه طرح تحول سلامت فراهم کنیم و یا به سقف بودجه جاری وزارت بهداشت به نحوی اضافه کنیم که منابع مورد نیاز طرح را در آن دیده باشیم. البته منابع جدیدی که برای طرح ارزیابی می‌کنیم از منابعی که در سال 93 برای این طرح اختصاص داده شد، با محدود کردن و صرفه‌جویی در پکیج خدمات کمتر از قبل خواهد بود ولی از نوع خدمات اصلی و اساسی مثل کاهش فرانشیز و پرداخت از جیب بیمار قطعا حمایت خواهیم کرد.
 یعنی در حال حاضر اولویت اول شما محدود کردن بسته خدمت است؟
بله ما برخی از بسته‌های خدمت را محدود کرده‌ایم. برای مثال در رابطه با پزشکان مقیم و ماندگاری پزشکان، فقط بر نقاط محروم تمرکز داریم. ما به پزشک مقیم در نقاط محروم و غیردانشگاهی اولویت می‌دهیم.
چه نظری درباره اینکه قرار است داروهای OTC از فهرست بیمه‌ها خارج شود، دارید؟
بله. نه تنها معتقدیم داروهای OTC باید از فهرست بیمه‌ها خارج شوند بلکه معتقدیم در کل بسته خدمت موارد اندکی باید تحت پوشش بیمه قرار گیرند. چون OTC‌ها بدون حساب و کتاب در کشور مصرف می‌شود و بسیاری از داروها تاریخ مصرفشان در خانه‌ها گذشته است. در رابطه با عدم مصرف نابه‌جای داروهای OTC این اقدام می‌تواند کمک‌کننده باشد. ضمن اینکه حجم قیمت این داروها در کل به اندازه‌ای نیست که به مردم فشار بیاورد. از طرف دیگر ما بسته جدید خدمت را به گونه‌ای طراحی می‌کنیم که دولت در هزینه‌های کمرشکن بسته‌های بالاتر بتواند بیشترین مداخله را داشته باشد. یعنی اگر دولت در بسته‌های کوچک 50 درصد مشارکت می‌کند، در بسته‌های بالا بیش از 90 درصد بتواند مشارکت کند که بیشتر بتوانیم هزینه‌های کمرشکن را از دوش مردم برداریم. معتقدیم که OTC ها جزو بسته‌هایی است که حذف آن پرداخت از جیب بیماران را چندان افزایش نمی‌دهد و از طرفی مصرف بی رویه دارو را هم محدود می‌کند.

 به جز داروهای OTC که به آن اشاره کردید، چه تغییراتی در برنامه‌های جدید بیمه‌ها خواهید داشت؟
به بیمه‌ها اجازه نخواهیم داد که داروهایی را که تولید داخل دارند و نمونه مشابه آنها با قیمت بالاتر وارد می‌شوند، تحت پوشش درآورند و هزینه آن را پرداخت کنند. قبلا در مراحل اولیه برخی از داروهایی که بیش از 5 تولید کننده داشت، اگر بیمه‌ها هم پرداخت نمی‌کردند، مشابه وارداتی آن دارو با قیمتی بالاتر از محل طرح پرداخت می‌شد که ما این روش را نیز ممنوع کرده‌ایم. مگر مواردی که بیمار مجبور است داروی وارداتی مصرف کند و یا گزارشاتی مبنی بر عوارض داروهای تولید داخل پس از ورود به بازار مصرف به خصوص برای بیماران خاص وجود داشته باشد و یا نارضایتی بیماران را بدون جوسازی برخی از واردکنندگان داشته باشد. متاسفانه برخی از همکاران ما اصرار دارند که داروی خارجی مصرف شود. ما این موضوع را بدون یک نگاه علمی قبول نداریم و معتقدیم برخی از این صحبت‌ها چندان مبنای علمی ندارد. اگر به این نتیجه برسیم که بعد از کارآزمایی بالینی و بعد از ورود داروی داخلی به بازار به خصوص داروهای های‌تک میزان عوارض، بیش از عوارضی است که در دنیا برای این دارو مجاز دانسته‌اند و یا نارضایتی شدید بیماران از مصرف را در پی داشته باشد، از آنجایی که سلامت بیمار و رضایتمندی مردم برای ما اصل مهمی است، قطعا آنها را حمایت خواهیم کرد. ولی در پکیج داروهای طرح تحول سلامت و بیمه‌ها از داروی وارداتی که مشابه داخلی دارد و برای آن عارضه‌ای فراتر از عوارض معمول در فارماکوپه‌های دنیا ذکر نشده باشد، حمایت نخواهیم کرد. باز هم تاکید می‌کنم که طرح ماندگاری و مقیمی را برای پزشکان محدود به نقاط محروم خواهیم کرد. در نقاط دانشگاهی که رزیدنت حضور دارد، دلیلی ندارد که از جیب بیمه‌ها و حتی طرح تحول بپردازیم. همچنین هتلینگ را محدود خواهیم کرد به دلیل اینکه در مراحل اولیه طرح به اندازه کافی در نوسازی و بازسازی فضاهای درمانی کار شد و منابع قابل توجهی برای آن تخصیص پیدا کرد.

بسیاری از بیمارستان‌های کشور فرسوده‌اند و عمر برخی از آنها به بیش از 60 سال می‌رسد. به نظر شما این گروه از بیمارستان‌ها نیاز به بازسازی ندارند؟
در برخی شهرها و حتی در تهران، بیمارستان‌های 60 تا 90 ساله وجود دارد که بازسازی آن هزینه بیهوده است. ما در زمینه این بیمارستان‌ها به فکر طرح‌های جایگزین هستیم که تصویب شده و آن را با دو یا سه مکانیزم پیش می‌بریم. اولین مکانیزم، استفاده از منابع داخلی است، مکانیزم بعدی استفاده از توان بخش خصوصی و واگذاری به بخش خصوصی است و سومین راه، استفاده از منابع مالی خارجی است که هر سه مسیر را پیش می‌رویم.

 به نظر شما ضروری‌ترین اصلاحاتی که باید در طرح تحول سلامت انجام شود، چیست؟
طرح تحول سلامت چند زیرساخت اولیه لازم داشت که اولین آن پزشک خانواده و سیستم ارجاع بود. همچنین پرونده سلامت الکترونیک، راهنماهای‌ بالینی و به مرور حرکت از فی‌فورسرویس به سمت DRG بود. متاسفانه در مرحله اول و حتی مرحله دوم طرح علی‌رغم اینکه وزارت بهداشت اقداماتی را شروع کردند، ولی سرعتی که نیازمند این حرکت بود را در روش‌های وزارت بهداشت مشاهده نکردیم. وقتی بنده در سال 94 به سازمان برنامه و بودجه آمدم، طرح تحول سلامت مقدار قابل توجهی از راهش را رفته بود، ولی با این حال از لحظه‌ای که در سازمان حضور پیدا کردم، همکاران را دعوت کردیم تا در رابطه با پزشک خانواده که تنها در دو استان مازندران و فارس اجرا شده بود، صحبت کنیم و سعی کردیم تا این طرح را در استان‌های دیگر نیز شروع کنیم. همکاران ما در وزارت بهداشت در زمینه پرونده الکترونیک سلامت، فقط سامانه سیب را طراحی کردند و طوری نبود که ما به عنوان پرونده الکترونیک سلامت ایرانیان از آن حرف بزنیم. همکاران را ترغیب و تشویق کردیم و آنها هم حدود 200 گایدلاین تهیه کردند. متاسفانه در بیمه‌ها چنین ساختاری برای نظارت بر راهنماهای بالینی وجود نداشت. به همین دلیل خواهش کردیم که نگاهشان را بسیج کنند و معتقدیم که اگر مواردی که بنده عرض کردم را با آهنگ سریع‌تری پیش ببریم، یکی از عمده‌ترین رقم‌های صرفه‌جویی اعمال خواهد شد.

 برخی از اعضای جامعه پزشکی معتقدند آن چیزی که به عنوان طرح تحول سلامت شروع شد و ادامه پیدا کرد، در حال حاضر عملا شکست خورده است. آیا بهتر نیست که ما به طور واقع‌بینانه اعلام کنیم که این طرح در دستیابی به برخی اهداف از جمله پایداری منابع با شکست مواجه شده و باید طرح جدیدی جایگزین این طرح شود؟
افرادی که در ارتباط با طرح نظر می‌دهند، دو تیپ هستند. عده ای در کل با هر حرکتی در دولت آقای دکتر روحانی اعلام مخالفت می‌کنند و همین نظر را درباره برجام هم دارند که هیج دستاوردی برای کشور نداشته است و سیگنال‌های منفی و مایوس‌کننده دارند. عده‌ای هم که از افراد صاحب‌نظر هستند که دوستدار دولت و نظام هستند و با وزارت بهداشت و آقای وزیر هم هیچ دشمنی ندارند و دلسوزانه برای اصلاح امور کشور حرف می‌زنند. ما معتقدیم گروه اول که بیشتر بر این شیپور می‌دمند که این طرح شکست خورده است، جز دشمنی با دولت هیچ دیدگاهی ندارند. ما اصلا معتقد نیستیم که طرح تحول سلامت شکست خورده است. به این دلیل که سه هدف اصلی این طرح هنوز پابرجا است. اصلی‌ترین هدف این طرح، کاهش پرداخت از جیب مردم بود به نحوی که در بخش بستری از 57 درصد به کمتر از 10 درصد کاهش یافت که هنوز هم این راه ادامه دارد. دومین هدف این طرح، حذف زیرمیزی بود که واقعا انجام شد. البته تک گزارشاتی داریم از اینکه وقتی پرداخت بیمه‌ها و کارانه‌ها با تاخیر انجام شده، ممکن است برخی از این شکایت‌ها را داشته باشیم ولی واقعیت این است که به این هدف نیز رسیدند. در رابطه با فرستادن پزشک به مناطق محروم هم موفق عمل شد. مناطق زیادی از کشور تحت پوشش قرار گرفت. در دورترین نقاط کشور حداقل خدمات بهداشتی و درمانی در دسترس مردم است. تعداد پزشکان متخصص مقیم در دورترین نقاط کشور و استان‌های محروم از جمله سیستان و بلوچستان و ایلام و کرمانشاه و دیگر استان‌های محروم حضور دارند. آن چیزی که دوستداران نظام سلامت می‌گویند، ضعف‌هایی است که در طرح تحول سلامت وجود داشت. ما و حتی دکتر هاشمی به عنوان وزیر بهداشت معتقدیم که هم بسته خدمات باید مورد بازنگری قرار گیرد و هم بتوانیم نارسایی‌ها را جبران کنیم.

 یکی از نارسایی‌ها بحث پزشک خانواده و اجرای درست آن بود. وزیر بهداشت با مشورتی که با ما و برخی از دوستان داشتند، یکی از مجریان پزشک خانواده یعنی دکتر جان بابایی را به عنوان معاون درمان انتخاب کردند و دکتر اصغری از دانشگاه علوم پزشکی اصفهان به عنوان رییس سازمان غذا و دارو انتخاب شد که به شدت به مصرف داروی داخلی، حمایت از صنعت داخل و کاهش هزینه‌های القایی دارو معتقد است. به نظر من امروز باید بگوییم که طرح تحول سلامت توفیقاتی را برای کشور در بر داشته و قطعا همه ما معتقد هستیم که این طرح، اشکالاتی هم دارد. هر حرکت نوعی ممکن است اشکالاتی داشته باشد. اما من در سیاست‌گذاران و مجریان عرصه سلامت، یک بسیج عمومی برای کاهش خطاها و افزایش کارایی طرح به عینه مشاهده می‌کنم.سپید