گایدلاین به‌روز شده درمان دیابت

شفا آنلاین:امیر قاسم، رئیس کمیته گایدلاین‌های بالینی ACP و همکاران، توصیه‌های جدید را در نشریه Annals of Interna- Medicine منتشر کرده‌اند. آکادمی پزشکان خانواده آمریکا نیز این گایدلاین‌ها را تائید کرده‌اند.

به گزارش شفا آنلاین:توصیه‌ها در مورد داروهای خوراکی برای دیابت نوع 2، روزآمد شده گایدلاین 2012 این گروه است.

 از سال 2002، سازمان غذا و داروی آمریکا محدودیت‌های قبلی را در زمینه استفاده از متفورمین کاهش داده و اطلاعات جدید در زمینه کلاس‌های دارویی SGLT-2 و مهارکننده‌های DPP-4 در دسترس قرار گرفته‌اند. به سولفونیل‌اوره‌ها و تیازولیدیندیون‌ها نیز اشاره شده، اما نسبت به گزینه‌های خط دوم محبوبیت کمتری دارند. محققان اذعان دارند که طی 4 سال قبل، تغییرات زیادی در حوزه دیابت رخ داده و در حال حاضر با یک داستان در حال تحول روبرو هستیم.

هرچند این سند اساسا رویکردی را بازتاب می‌دهد که ممکن است بسیاری از پزشکان در حال حاضر برای درمان دیابت نوع 2 به کار بگیرند، با توجه به استفاده گسترده از متفورمین، تائید بیشتری بر تجویز آن نمی‌کند و همچنین به‌وضوح دو روی سکه عوامل دارویی مختلف خط دوم را نشان می‌دهد.
به هرحال، همسو با گایدلاین سال 2012، توصیه‌های جدید فقط به داروهای خوراکی می‌پردازد و دربرگیرنده انسولین یا GLP-1RAs نیستند.
علاوه براین، با توجه به آنکه توصیه‌ها بر پایه یک مرور نظام‌مند از تحقیقات اثربخشی مقایسه‌ای بنا شده، شامل داده‌های کارآزمایی‌های اخیر که به پیامدهای قلبی‌عروقی داروهای جدید دیابتی می‌پردازند و سازمان غذا و دارو در سال 2008، کمپانی‌ها را مجبور به انجام آنها کرده، نمی‌شوند. کارآزمایی‌های مذکور برای ارزیابی ایمنی قلبی‌عروقی، به‌جای اثربخشی مقایسه‌ای، طراحی شده‌اند.
از میان مطالعاتی که وارد این گایدلاین شده، یکی از محدودیت‌ها آن است که طول مدت مطالعات اغلب 1 سال یا کمتر بودند، در حالی که دیابت یک بیماری مزمن و پیشرونده است که به درمان مادام‌العمر نیاز دارد.
به استفاده گسترده‌تر از متفورمین نیاز است
در دستورالعمل جدید، دستورات استفاده از متفورمین به عنوان درمان خط اول برای دیابت نوع 2، همراه با اصلاح سبک زندگی، در طبقه «قوی» و برپایه شواهد با کیفیت متوسط بنا شده است. به‌طور کلی، متفورمین در کاهش سطح قند خون اثربخش بوده و با کاهش وزن و اپیزودهای کمتر هیپوگلیسمی همراه است. همچنین نسبت به دیگر داروهای ضددیابت هم ارزان‌تر است.
در آوریل 2016، سازمان غذا و دارو سختگیری‌های قبلی خود را در مورد استفاده از متفورمین در بیماران مبتلا به بیماری مزمن کلیوی (میزان فیلتراسیون گلومرولار تخمین زده شده، 30 تا 60 میلی‌لیتر در دقیقه به‌ازای هر 73/1 مترمربع)، براساس داده‌هایی که نشان می‌دهد این دسته از بیماران به‌طور قابل توجهی در معرض افزایش خطر برای لاکتیک اسیدوزیس نیستند، لغو کرد. در حال حاضر، تنها کنترااندیکاسیونی که باقی می‌ماند، فقط برای بیماران مبتلا به بیماری مزمن کلیوی شدید (میزان فیلتراسیون گلومرولار تخمین زده شده، کمتر از 30 میلی‌لیتر در دقیقه به‌ازای هر 73/1 مترمربع) است.
خط دوم درمان خوراکی: SGLT2s و DPP-4s
توصیه دوم، برای افزودن یک سولفونیل‌اوره، یک تیازولیدیندیون، یک مهارکننده SGLT2 یا یک مهار کننده DPP-4، به متفورمین برای بهبود کنترل قند، زمانی که درمان خوراکی دومی هم مورد نیاز است، در طبقه «ضعیف» با شواهد با کیفیت متوسط قرار می‌گیرد.
کالج پزشکان آمریکا پیشنهاد می‌کند، پزشکان و بیماران، پس از صحبت کردن در مورد مزایا، عوارض جانبی و هزینه‌ها، داروی خط دوم را انتخاب کنند.
سولفونیل‌اوره‌ها، هرچند ارزان‌قیمت بوده و سالیان سال است که استفاده می‌شوند، با افزایش خطر هیپوگلیسمی و افزایش وزن همراه هستند. شواهدی در زمینه تغییر از سولفونیل‌اوره‌ها به دیگر داروهای خط دوم درمان در دست نیست، اما برای بیمارانی که در حال حاضر تحت درمان با آنها قرار دارند و بدون عوارض جانبی، به کنترل خوبی از سطح قند خون رسیده‌اند، نگاه داشتن آنها روی همین داروها ممکن است قابل قبول باشد.
مهارکننده‌های SGLT2 نسبت به سولفونیل‌اوره‌ها، از نظر مورتالیتی قلبی‌عروقی، سطح HA1c، وزن، فشار خون سیستولیک، و ضربان قلب، برای افزودن به درمان با متفورمین، ارجح هستند. همچنین بر مهارکننده‌های DPP-4، به عنوان داروی کمکی متفورمین، از نظر وزن و فشار خون سیستولیک، نیز ترجیح داده می‌شوند.
به هر حال، مهارکننده‌های SGLT2، همچنین با افزایش خطر عفونت‌های قارچی ژنیتال همراه هستند.
مهارکننده‌های DPP-4 نسبت به سولفونیل‌اوره‌ها، برای مورتالیتی طولانی مدت به هر دلیلی، مورتالیتی طولانی‌مدت بیماری قلبی‌عروقی و موربیدیتی قلبی‌عروقی، و همچنین نسبت به سولفونیل‌اوره‌ها یا دیگر تیازولیدیندیون‌ها، به دلیل افزایش وزن کمتر، برتری دارند.
از سوی دیگر، سازمان غذا و دارو هشدار می‌دهد که مهارکننده‌های DPP-4، یعنی saxaglipti- و alogliptin، ممکن است خطر نارسایی قلبی را، خصوصا در بیمارانی که مبتلا به بیماری‌های کلیوی یا قلبی هستند، افزایش دهد. در مجموع، می‌توان نتیجه‌گیری کرد که استفاده از مهارکننده‌های SGLT-2، به عنوان درمان خط دوم، از نظر مورتالیتی قلبی‌عروقی، کاهش وزن، و فشار خون سیستولیک، انتخاب ارجح هستند.
دیگر تغییرات کلیدی
این پیشنهاد که زنان دچار دیابت بارداری برای وجود دیابت پایدار آزمایش شوند، پابرجاست اما زمان آن از 6 و 12 هفته بعد از زایمان به 4 و 12 هفته بعد از زایمان ‌تغییر کرده تا اجازه دهد که انجام تست درست پیش از چک‌آپ استاندارد 6 هفته‌ای بعد از زایمان باشد. بنابراین در زمان ویزیت می‌توان با بیمار درباره‌ نتیجه تست بحث یا اگر بیمار تست را انجام نداده، در همان‌جا برای تست بعدی برنامه‌ریزی کرد.
با توجه به این‌که شواهد جدید نشان می‌دهد ارتباطی بین کمبود سطح ویتامین B12 و مصرف طولانی متفورمین وجود دارد، پیشنهادی اضافه شده که باید سطح ویتامین B12 به‌صورت دوره‌ای اندازه‌گیری و در صورت نیاز مکمل تجویز شود.
بر پایه‌ پیشنهادات مطالعات گروه هیپوگلیسمی بین‌المللی، افت قند خون (هیپوگلیسمی) بالینی مهم و جدی با قند خون معادل mg/dL 54 تعریف می‌شود. همچنین میزانی از قند که باید گوش ‌به‌زنگ و مراقب (Value alert) افت قند خون بود، mg/dL 70 تعریف شده است.
برای رسیدن به بهترین وضعیت سلامت مادر، بدون ایجاد خطر و ضرر برای جنین، پیشنهاد درمانی خانم‌های باردار دیابتی و مبتلا به پرفشاری خون مزمن تغییر کرده و فشار خون هدف 120–160/80–105 mmHg تعیین شده است.سپید
منبع: Medscape