سیدمحمدرضا خاتمی نزدیک به سه دهه است که در حوزه درمان و آموزش پزشکی فعالیت می‌کند. او سابقه معاونت درمان وزارت بهداشت و نائب رئیسی مجلس ششم را هم دارد و بنابراین با مسائل کلان نظام سلامت آشنا است.
شفا آنلاین:
خاتمی برای
دقایقی میهمان غرفه سپید شد و به پرسش‌های ما پاسخ داد.ارزیابی شما از طرح تحول سلامت چیست؟
به گزارش شفا آنلاین:به نقل از سپید طرح تحول در ابتدا گام خیلی مثبتی بود چرا که کمک بسیار زیادی به مردمی کرد که رنج بیماری داشتند و از پس هزینه‌های آن برنمی‌آمدند. خود من چون در بیمارستان‌های دانشگاهی و دولتی درگیر هستم، متوجه می‌شوم افرادی که وارد بیمارستان می‌شوند، از اینکه هزینه‌های درمان‌شان خیلی خیلی پایین آمده‌است، بسیار راضی‌اند. اما دو نگرانی وجود دارد؛ اول اینکه این راه یک مسکن بود. اینکه این بودجه یک سال باشد اما ندانیم که سال بعد هم هست یا نه، ناامنی برای طرح می‌آورد و طبعا دیدگاه‌ها را نسبت به آن متزلزل می‌کند.
هیچ‌وقت این طرح به صورت پایدار دیده نشده‌است که اگر این آقای وزیر یا رئیس‌جمهور رفت، دولت، وزیر یا مجلس بعدی هم این طرح را دنبال کنند. این طرح بیشتر یک کار سلیقه‌ای است تا کاری دوراندیشانه که بتواند پایدار بماند. نکته دوم این است که به نوعی بیمه‌ها را دور زده‌اند. باید همراه درمان موفق، بیمه‌های موفق داشته باشیم اما می‌بینیم که بیمه‌های ما روز به روز ناکارآمدتر می‌شوند. از یک طرف دولت پول مستقیم به عنوان طرح سلامت می‌دهد اما از طرف دیگر روز به روز بدهی بیمه‌ها بالا می‌رود که به نوعی سیستم درمانی ما را فشل می‌کند. من فکر می‌کنم در کشور یک دید استراتژیک و درازمدت به مسئله بهداشت و درمان نداریم. برای وجود چنین نگاهی باید در سطح کلان کشور تصمیم‌گیری شود. مهمترین مسئله این است که مشخص شود وظیفه حاکمیت و دولت در اداره کشور چیست؟ آیا حاکمیت باید دنبال بنگاه‌داری برود یا وظایف دیگری دارد؟
چند روز پیش مدیرعامل بیمه سلامت در غرفه سپید گفت تا پایان سال آینده به جز بودجه سال آینده، اگر بخواهیم بدون افزایش تعرفه و با همین سطح خدمات ارائه کنیم، ۱۶ هزار میلیارد تومان کسری داریم.
ما از طرفی پول مستقیم به بیمارستان‌ها می‌دهیم که خرج درمان مردم کنند، از آن طرف بیمه‌ها پول ندارند. با این وضعیت، در آینده نزدیک نظام درمان یکباره دچار سقوط یا فروپاشی میشود. من معتقدم که دولت سه وظیفه حاکمیتی بیشتر ندارد؛ آموزش، امنیت و بهداشت و درمان. برای کارخانه‌داری و رشدصنعتی و غیره باید به صورت استراتژیک برنامهریزی شود. باید سهم این‌ها از بودجه مشخص شود. باید در سطح کلان مشخص باشد که سهم بهداشت و درمان از بودجه چقدر باید باشد. کشورهایی که بخش سلامتش‌شان سهم ۲۰ درصدی و بالاتر از بودجه دارد، یک وضعیت پایدار و ایمن در بهداشت و درمان هم دارند.
گفته میشود سهم سلامت از بودجه الان به حدود 5/7 درصد رسیده، برخی می‌گویند 8 درصد هم خوب است.
هشت درصد هم خوب نیست چون نیازهای انباشته داریم. از طرف دیگر سازماندهی درمان مسئله مهمی است. بخش درمان ما واقعا بی‌برنامه‌است. الان طرح پزشک خانواده رها شده چون این کارها دردسر و زحمت دارد. راحت‌تر این است که پولی را از جایی بگیرند و همه‌چیز را فراموش کنند. نظام بیمه‌های ما، نظام بیمه‌ای ورشکسته است. همه دنیا نظام‌های بیمه‌ای خود را درست کرده‌اند. چرا ما نمی‌توانیم؟ چون نگاه علمی و کارشناسانه نداریم و حاضر نیستیم تبعات آن را بپذیریم.
فکر می‌کنید ما واقعا می‌توانیم پزشک خانواده را در کشور مستقر کنیم؟
هیچ کاری نشد ندارد. ممکن است بگوییم پزشک خانواده برای کشور ما مناسب نیست، پس یک نظام درمانی دیگر لازم است. آن نظام را باید طراحی کنیم. این به‌همریختگی که همه بیماران، در همه سطوح، به همه سطوح خدمات پزشکی دسترسی داشته باشند و هیچ طرح و برنامه تدوین‌شده‌ای برای ارجاع وجود نداشته باشد، چاه ویلی است که هرچه در آن پول بریزیم، پر نمی‌شود.
بگذارید سوالم را جور دیگری بپرسم. فرض کنید یک خانم 90 ساله برای درد زانوهایش به بیمارستانی دولتی در تهران مراجعه کند. دکترها تشخیص می‌دهند که باید مفصل زانویش عوض شود. تعویض مفصل زانو برایش انجام می‌دهند و ترخیص میشود. این مریض دو هفته بعد از آن به دلیل دیگری فوت می‌کند. آیا سیستم درمانی ما به حدی ثروتمند است که برای هرکسی، در هر سنی و در هرنوع شرایط فیزیولوژیک هرنوع خدمتی را تجویز کند؟
نه، این درست نیست اما اینجا مسئله بسیار مهم، اخلاق مطرح میشود. در نظام درمان ما مسئله اخلاق دیده نشده‌است. می‌توانیم بر اساس بازتوزیع منابع، مسئله عدالت را تعریف کنیم. ما از دید اخلاق‌گرایانه این کار را انجام نداده‌ایم. من قبول دارم که آن عمل نباید صورت بگیرد اما نباید این را به تشخیص یک پزشک واگذار کرد. براساس اخلاق و دید عدالت‌گرایانه می‌توانیم تعریف کنیم که این پول محدود باید خرج چه خدماتی شود اما الان که این تعریف وجود ندارد، اگر مریضی به من مراجعه کند و من بگویم از نظر من عدالت این نیست که این کار را برای تو انجام دهم، اگر اتفاقی برایش بیفتد، من یک مجرم هستم.
آیا منابع دولتی ما اجازه می‌دهد به همه مردم ایران چنین سرویسی بدهیم؟
ما هیچ‌وقت نخواسته‌ایم کارشناسی همه‌جانبه انجام دهیم. ممکن است 5 تا 10 سال طول بکشد تا برنامه جامعی برای نظام سلامت تدوین شود. با تجربیاتی که کشورهای دیگر دارند، ما خیلی راحت‌تر می‌توانیم به نتیجه برسیم. در همه دولت‌ها؛ اصول‌گرا، اصلاح‌طلب، محافظه‌کار، معتدل و... مسئله بهداشت-درمان مسئله‌ای فراموش‌شده است و اگر خیلی به آن توجه شده باشد، نظام سلامت حداکثر به مسئله‌ای دست چندم بدل شده است. متاسفانه برنامه‌ریزان اقتصادی ما به مسئله بهداشت- درمان ما به چشم کالایی مصرفی نگاه می‌کنند که دولت وظیفه ندارد از حد محدودی بیشتر به آن بپردازد. درحالی‌که از نظر ما که در جامعه پزشکی هستیم، بهداشت- درمان مسئله سرمایه‌ای است، نه مصرفی. به نظر من بینش‌ها باید عوض شوند، استراتژی‌ها باید تغییر کنند و برنامه‌ها باید مطابق نگاه جدید و کارشناسانه نوشته شود. شما در روزنامه سپید به عنوان تنها روزنامه پزشکی خاورمیانه و هفته‌نامه سلامت به عنوان پرتیراژترین نشریه، باید روی بینش‌ها و استراتژی‌ها و روش‌ها، کار و برنامهریزی کنید.
البته آشفتگی مختص نظام سلامت نیست و نظامات فرهنگی و اقتصادی ما هم آشفته است.
چه کسی باید تعیین کند چه خدمتی باید تحت پوشش باشد؟
سازمان‌های بیمه‌گر و سازمان‌های ارائه خدمات درمانی باید از هم مستقل باشند.
شما معتقدید بیمه‌ها باید در وزارت رفاه بمانند یا به وزارت بهداشت بروند؟
به نظر من اگر مستقل از دولت باشند بهتر است.
نظرتان این است که بیمه‌ها تجمیع شوند یا خیر؟
من معتقد به تجمیع بیمه‌های پایه دولتی هستم اما باید عرصه رقابت برای بیمه‌های غیرپایه فراهم شود.
دولتی که می‌گویید، منظورتان بیمه‌های عمومی مثل تامین اجتماعی است؟
تامین اجتماعی هم دولتی است، فرقی نمی‌کند.
تامین اجتماعی عمومی است.
عمومی است اما رئیسش را دولت انتخاب می‌کند. سیاست‌های بیمه‌ای تامین اجتماعی را دولت تعیین می‌کند. درست است که به یک سری کارگرها در بعضی بیمارستان‌هایشان خدمات ویژه‌ای می‌دهند ولی متفاوت از بیمه‌های دیگر نیست. بیمه‌های عمومی و دولتی اگر بخواهند جدا باشند، باید کاملا مستقل باشند و خودشان سیاست‌گذاری کنند.
سال 90 در جلسه‌ای 205 قلم دارو وارد لیست بیمه شد که 43 قلم آن اصلا در فارماکوپه نبود. نظر شما در مورد چنین اتفاقی که در دولت قبل اتفاق افتاد، چیست؟ میشود یک دارو در فارماکوپه نباشد و مستقیما وارد لیست بیمه شود؟
اصلا مشخص نیست سیستم فارماکوپه ما چه نظمی دارد. من به عنوان یک پزشک در رشته خودم به دارویی بسیار موثر برمی‌خورم که میزان مصرفش هم خیلی زیاد نیست اما در طبقه خاص بیماران اثر شگفت‌انگیزی دارد. بنابراین فشار می‌آورم و دنبال می‌کنم تا به هرنحوی این دارو به نفع بیماران وارد لیست فارماکوپه و سیستم دارویی کشور شود. به نظرم نباید جلوی این را بگیریم اما استراتژی بیمه‌های ما باید عوض شود. ما در دارو یکی از پرمصرف‌ترین کشورهای جهان هستیم که گاهی اوقات با چین مقایسه میشود. ما داروهای بدون نسخه‌ای داریم که مصرفش هم خیلی زیاد است مثل استامینوفن که هزینه‌اش خیلی بالاتر از یک داروی شیمی درمانی است. آیا نمی‌توان سیاست‌گذاری کرد که جلوی مصرف این‌ها را بگیریم یا قیمت‌شان را بالاتر ببریم که مریض بیشتر پرداخت کند و بعد به داروهای درست حسابی و اساسی بیشتر بپردازیم؟
داروهای درست حسابی یعنی چه؟
فرض کنید مریضی پیوند کلیه شده‌است. اگر داروی جدید که آمده را به او تزریق کنیم، می‌توانیم پیوند کلیه‌اش را حفظ کنیم و اگر این را به او ندهیم، طول عمر پیوند و عمر مریض را کم می‌کنیم. ضابطه‌مند کردن این‌ها مهم است. حذف داروهایی که خودسرانه مصرف میشود و یا داروهایی که خیلی لازم و ضروری نیستند کار بسیار مهمی است. بنابراین نمی‌توان یک حکم کلی صادر کرد. من این تجربه را دارم که بعضی از داروها به نفع بیماران باید زیر پوشش بیمه‌ای باشند.
یعنی شما معتقدید اگر دارویی در فارماکوپه نباشد می‌تواند مستقیما به لیست بیمه برود؟
فارماکوپه ما فارماکوپه درست و حسابی نیست و بسیاری از ملاحظات ورود یک دارو به فارماکوپه، علمی و منطبق بر نیاز واقعی مردم نیست.
یک دارو همزمان با فارماکوپه به لیست بیمه برود یا همزمان با لیست بیمه به فارماکوپه؟
من خودم مسئول بوده‌ام و یک دعوای ما با مسئولان دارو این بود که ما می‌گفتیم این دارو برای فلان بیماری بسیار موثر است و وارد فارماکوپه‌اش کنید، آنها می‌گفتند اگر وارد فارماکوپه‌اش کنیم باید بیمه‌اش هم کنیم، پس نمی‌گذاریم وارد فارماکوپه شود. این ملاحظه علمی نیست. در نتیجه مریضی که واقعا نیازمند است از این دارو محروم می‌ماند. ما می‌گفتیم وارد فارماکوپه نکنیم اما اگر کسی خواست، خودش با پول خودش وارد کند اما اجازه این را هم نمی‌دادند. می‌گفتند چون وارد فارماکوپه نشده، اجازه نمی‌دهیم دارو وارد کشور شود. من این سیستم را عادلانه نمی‌دانم. یک نظام سوسیالیستی ممکن است این را قبول کند که فقر را توزیع کند اما اگر من به هر دلیلی می‌خواهم فرش زیر پایم را بفروشیم و دارویی که در کشور نیست برای درمان بچه‌ام به داخل کشور بیاورم، نباید منع شوم.
با پول خودتان و بدون منابع عمومی؟
بله. آنها موافقت نمی‌کردند. می‌گفتند چون وارد فارماکوپه نشده، اجازه ورودش را نمی‌دهیم. وارد فارماکوپه هم نمی‌کنیم چون بعدش فشار می‌آورند که باید بیمه کنیم. این سیکل معیوب است. تصمیمىگیری برای اینکه چه دارویی وارد فارماکوپه شود یا نه، یک مبنای علمی و نیازسنجی در داخل کشور ندارد. می‌گویند توان دولت همین است، پس جلویش را می‌بندیم.
صحبت‌های جدی برای خصوصی‌سازی بخش‌های دیالیز مطرح است. نظر شما راجع به این قضیه چیست؟
از آنجایی که من موافق خصوصی‌سازی هستم، اصل طرح را بد نمی‌دانم اما معتقدم اگر الان این طرح اجرا شود، فاجعه رخ می‌دهد. چرا که هدف از خصوصی‌سازی بخش دیالیز، خلاص‌شدن دولت از شر دیالیز است نه افزایش کارآمدی و کیفیت دیالیز. ما خصوصی‌سازی نمی‌کنیم تا کیفیت کار را بالا ببریم، می‌خواهیم خودمان را راحت کنیم. در مورد اصل درمان در کشور ما با این تعرفه‌هایی که وجود دارد، دیالیز خیلی سودآور نیست. من در جریانم که در جاهایی که خصوصی‌سازی شده، کیفیت خدمات به شدت پایین آمده است. آزمایش‌ها را می‌زنند یا برگه‌های بیمه را چندتا چندتا می‌کنند و به آزمایشگاه می‌دهند. بعد آزمایشگاه، آزمایش‌های مریض‌هایش را مجانی انجام می‌دهد که هزینه بخش دیالیز پایین بیاید و بتواند پول پرستار و مواد مصرفی‌ا‌ش را بدهد.
نکته دوم این است که از دانشگاه‌ها دارند شروع می‌کنند. بخش دیالیز دانشگاه یک مرکز آموزشی و پژوهشی است. وقتی شما این را به بخش خصوصی دادید یعنی آموزش و پژوهش دیالیز تعطیل. آنها می‌خواهند پزشک مخصوص خود را با قراردادی خاص بیاورند، پرستار مخصوص خودشان را بیاورند و با مریض معامله خاص داشته باشد. اینکه مریض در طرح تحقیقات شرکت کند و چند نفر بالای سرش آموزش ببینند، با سیاست‌های بخش خصوصی سازگار نیست.
در زمینه واردات چطور؟ بحث‌هایی درباره واردات لوازم مربوط به دیالیز مطرح است، در حالی‌که نمونه‌های آنها داخل کشور تولید میشود و کیفیتشان هم قابل رقابت است.
من معتقدم باید رقابت وجود داشته باشد. در بحث خودرو هم همین اعتقاد را دارم. اگر واقعا کالایی با کیفیت داریم، نباید از واردات جنس خارجی بترسیم. همیشه به خصوص در امر درمان و دارو، زمانی فساد ایجاد شده که قسمتی از این واردات به نحوی با مسئولی ارتباط پیدا کرده؛ این مهمی است وگرنه برای من به عنوان یک مصرف‌کننده اگر واقعا یک صافی با صافی خارجی یکسان است و احتمالا قیمت پایین‌تری هم دارد، حتما تولید داخلی را مصرف می‌کنم. خود ما درباره داروهای پیوند، طرحی تحقیاتی گذاشتیم و ارزیابی کردیم و متوجه شدیم کیفیت دارو، مشابه نمونه خارجی آن است و الان همان داروی داخلی را استفاده می‌کنیم. دولت باید با سیاست‌های اقتصادی از صنعت داخلی حمایت کند، نه با منع واردات.
شما به اقتصاد آزاد در حوزه درمان اعتقاد دارید؟
بله اما با تعرفه، مالیات و امکانات دیگری که وجود دارد. عرصه رقابت در حقیقت. مریض داریم که بین داروی داخلی و داروی خارجی‌ای که بیمه نیست، مصرف داروی خارجی را انتخاب می‌کند. نمی‌توان منعش کرد. کیفیت خیلی مهم است. سیاست‌های ترجیحی هم خیلی مهم است. برای جنسی که از خارج می‌آید، عوارض و مالیات بگذارید. البته معقول، نه طوری که هیچ‌کس نخرد. رقابت باید باشد. اگر انحصار باشد، همان شرکت داخلی، روز به‌روز کیفیت را کم کرده و قیمت را زیاد می‌کند و ما را دچار مشکل می‌کند.
چند سال است عضو هیئت علمی هستید؟
۲۶ سال.
با این تجربه کاری، به نظرتان اینکه آموزش پزشکی در بخش درمان ادغام شد، موفق بوده یا نه؟
از نظر کمی ما دیگر پزشک از خارج نمی‌آوریم اما از نظر کیفی ضرر کرده‌ایم.
اگر الان بخواهید تصمیم بگیرید، می‌گویید آموزش پزشکی را جدا کنیم یا نه؟
حتما بایدآموزش پزشکی را از بهداشت ودرمان جدا کنیم. برای اینکه متاسفانه پزشکانی که ما تربیت می‌کنیم به خاطر گرفتاری‌هایی که داریم، از نظر کیفی، کارایی لازم را برای ارائه خدمات به مردم ندارند.
به نظر شما وزارت بهداشت واقعا نمی‌تواند یک‌سری از وظایف مانند بهداشت محیط را به شهرداری‌ها منتقل کند؟
سیاست‌های کلان ما این اجازه را نمی‌دهد. من شخصا معتقدم درمان، آموزش، پرورش و ورزش همه وظایف شوراهای شهر و شهرداری‌هاست. استراتژی و سیاست‌گذاری را وزارت بهداشت باید انجام دهد اما کار را باید آنها انجام دهند.
الان دو وزارتخانه بهداشت و رفاه نمی‌توانند با هم کنار بیایند. یکی می‌گوید تو پول من را نمی‌دهی، او می‌گوید پولم را نگرفته‌ام. حاضر نشد‌ه‌اند با هم کنار بیایند. چطور ممکن است شورای شهر با 31 نفر عضو با وزارت بهداشت کنار بیاید؟
اینکه می‌توانند یا نه، بحث دیگری است. ما افق و دورنما را می‌بینیم. البته درمورد آموزش و بهداشت دولت حتما باید هزینه‌هایش را بپردازد، وظیفه‌اش است اما در اجرا اگر دولت بخواهد همه این‌ها را اداره کند، هیچ‌جای دنیا چنین نیست و موفق هم نبوده‌است.
با واگذاری این وظایف مثل بهداشت محیط به شهرداری‌ها موافق هستید؟
بله، حتما.
اگر بخواهید به وزیر بهداشت توصیه‌ای کنید، می‌گویید در این ۷-۸ ماه باقیمانده از دولت چه کند و چه نکند؟
فکر می‌کنم یکی از اولویت‌ها در وزارت بهداشت و کل دولت از دریچه نظام سلامت، مسئله بیمه‌هاست. باید همه همت کنند، مسئله بیمه‌ها را به سر و سامانی برسانند. دومین مسئله هم برنامهریزی کاملی برای آموزش پزشکی است. آموزش پزشکی الان کیفیت بسیار نازل و پایینی دارد.
مطالب مرتبط
نظرشما
آخرین اخبار