این روزها بحث تجمیع بیمه‌ها، به داغ‌ترین موضوع نظام سلامت و یکی از اصلی‌ترین دلایل اختلاف در بدنه اجرایی دولت تبدیل شده است.
به گزارش شفا آنلاین،به نقل از سپید همزمان با
اولین روز از آغاز بیست‌ودومین نمایشگاه مطبوعات محمدرضا واعظ مهدوی، معاون
توسعه علمی و فرهنگی سازمان برنامه و بودجه در غرفه روزنامه سپید حاضر شد و
در گفت‌وگوی صمیمانه در این خصوص به بحث و گفت‌وگو پرداخت. وی رئیس انجمن
علمی اقتصاد بهداشت است و معاونت توسعه منابع وزارت بهداشت، مدیرعاملی
سازمان بیمه خدمات درمانی، معاونت توسعه وزارت رفاه و معاونت اجتماعی
سازمان مدیریت و برنامه‌ریزی سابق را هم در کارنامه دارد. این کارشناس ارشد
اقتصاد سلامت و رفاه اجتماعی ضمن اذعان به لزوم تجمیع همه منابع، معتقد
است این کار در شرایط کنونی، نه ممکن است و نه به صلاح.در حال حاضر بحث تجمیع بیمه‌ها به صورت جدی مطرح است؛ مخالفان تجمیع می‌گویند که وزارت بهداشت به دلیل کمبود منابع برای ادامه طرح تحول چشم به منابع بیمه‌ها دوخته است و قصد دارد منابع را صرف طرح تحول سلامت کند. موافقان هم می‌گویند تولیت بدون بودجه معنا ندارد و منابع درمان کارگران هم صرف اموری غیر از درمان شده است. شما به عنوان کارشناس این حوزه کدام نظر را کارشناسانه‌تر می‌دانید؟
اصل تجمیع بیمه‌ها و یکسان بودن سیاست‌های بیمهای در نظامات بیمه‌اجتماعی یک اصل پذیرفته‌شده جهانی است. در دنیای، امروز دیگر بین بیمه‌های پایه رقابت نیست یعنی واحدهای رقابتی که در بازار باعث کاهش قیمت یا بهبود شرایط شوند، وجود ندارد. بیمه‌های پایه اصولا با توزیع ریسک کار خود را پیش می‌برند. در این سیستم قانون اعداد بالا حاکم است یعنی هرچه اعداد بالا و جمعیت بیمه‌شده بیشتر باشد، امکان توزیع ریسک بهتر خواهد بود. برای مثال کودکان، سالمندان و ازکارافتادگان، جزء گروه‌های پرریسک در مباحث بیمهای تلقی می‌شوند.
ریسک این‌دسته از افراد با ریسک افراد دیگر که کم‌ریسک هستند جمع می‌شود و سطح ریسک بیمه‌گر را کاهش می‌دهند. در واقع در توزیع ریسک است که مفهوم عدالت در سلامت محقق می‌شود. به عبارت بهتر براساس نظام و منطق بیمهای ریسک اشخاص پرهزینه با ریسک اشخاصی کم‌هزینه در یک‌جا جمع و سرانه و حق بیمه نیز میان آنها توزیع می‌شود. در این حالت یکی‌شدن بیمه‌ها یا یکسان‌شدن نحوه پرداخت بسیار مهم است. قوانین و مقررات باید یکسان باشد و همه‌کسانی که از بیمه‌های پایه برخوردار می‌شوند باید از خدمات یکسانی بهره‌مند شوند.
تفاوت خدمات و بسته خدمات نباید وجود داشته باشد و این یک اصل پذیرفته‌شده و بدیهی است. اما نکته مهم این است که در هر جامعه‌ای باید اجرای یک تصمیم درست را برحسب اقتضائات جامعه، نظامات اجتماعی، سیاسی و ساختارهای نهادی، قوانین و مقررات و گروه‌های ذی‌نفع آن جامعه برنامه‌ریزی و عملیاتی کرد. به عبارت دیگر برای یک کار درست با اصول و منطق‌های جهانی، نمی‌توان و نباید یک نسخه واحد پیچید. باید توجه داشت که کشور ما شرایط خاصی دارد.
درواقع معتقدید که تجمیع بیمه‌ها درست است اما باید با توجه به شرایط نظام سلامت ایران،باید برنامه ویژه‌ای برایش تدوین شود؟
بله، باید سوابق را مطالعه کنیم و از تجارب خود درس بگیریم. سازمان تامین‌اجتماعی از حق بیمه مشارکتی دولت، کارفرمایان و بیمه‌شدگان استفاده می‌کند. بیمه‌شدگان این سازمان سوابقی دارند و در مقطعی بخش درمان از تامین اجتماعی جدا و به وزارت بهداری سابق داده شد. در مقطع دیگری دوباره بخش درمان به تامین اجتماعی ملحق شد. این سازمان درمان مستقیم ارائه می‌دهد و از شبکه بیمارستانی برخوردار است. به یاد داریم که تعدادی از بیمارستان‌های تامین اجتماعی به وزارت بهداشت واگذار شد، در مقطعی نظام آموزش پزشکی ما با نظام بهداشت-درمان ادغام شد و... در هر کدام از این مراحل، تجربیاتی به دست آمده که نباید از آن غفلت کرد. این ادغام‌ها و تفکیک‌ها و انحلال‌ها و انضمام‌ها اقتضائاتی ایجاد می‌کند.
چرا به اهمیت تجارب و سوابق اصرار دارید؟
چون مهم است و باید اتفاقاتی که در هر مرحله رخ داد آنالیز شود تا بتوانیم یک تصمیم درست و قابل اجرا بگیریم. قانون نظام بیمه همگانی در سال ۱۳۷۴ تصویب شد و گروه‌های اجتماعی مرحله‌به‌مرحله به آن الزام اولیه اضافه شدند. برای مثال روستاییان در مرحله اول اضافه شدند که خود این پروسه، چهار پنج مرحله داشت. در سال ۷۶، درمان بستری روستاییان با ۲۵ درصد فرانشیز تعریف شد و آنان به این بیمه ملحق شدند. دو سال بعد، این ۲۵ درصد فرانشیز به ۱۰ درصد کاهش پیدا کرد. در سال ۸۰، بیمه اقشار خویش‌فرما با ۲۵ درصد فرانشیز بستری تعریف شد. در سال ۸۳ فرانشیز اقشار خویش‌فرما در درمان سرپایی در شهرها به ۱۰ درصد کاهش پیدا کرد. اینجا دیگر بحث منابع مطرح نیست، بحث اصلی مراحلی است که طی شده تا قانون بیمه همگانی به رسالت اصلی خود برسد.
در اواخر دولت هشتم تلاش‌هایی برای اجرای پزشک خانواده و عملیاتی شدن سیستم ارجاع صورت گرفت که در دولت نهم هم تا حدودی دنبال شد اما با اجرای هدفمندی یارانه‌ها و در واقع، حذف یارانه حامل‌های سوخت، شرایط تغییر کرد. در سال ۸۹ بیمه بستری شهری متوقف شد و بیمه ایرانیان تاسیس و جایگزین آن شد. یعنی ۸ میلیون نفر که از خدمات بستری برخوردار بودند بیمه‌شان حذف شد و نظام سلامت دو گام به عقب برگشت. در همین سال، بر اثر سیاست‌های اقتصادی دولت وقت، هزینه‌های دارو و درمان افزایش پیدا کرد که سبب افزایش هزینه بیمه‌ها شد. در سال ۹۰ هم شوک ارزی رخ داد که هزینه مواد اولیه دارو و تجهیزات را به شدت بالا برد. این افزایش هزینه خود را به صورت انباشت بدهی در شرکت‌های بیمهای از سال ۹۱ نشان داد.
در شرایطی که در پایان سال 83 پوشش بیمهای در کشور تقریبا کامل شده بود، سیاست‌های اقتصادی و اجتماعی سبب شد گروه‌های زیادی از اقشار کم‌درآمد جامعه از پوشش بیمهای محروم بمانند. درواقع از سال ۸۹ تا ۹۳ عقب‌گرد را در نظام بیمهای و عملیاتی بیمهای داریم. طرح تحول برای جبران این عقب‌گرد طراحی شد اما برای پوشش بیمه‌ها در طرح تحول سلامت بسته‌ای اضافه می‌شود که تعرفه‌ها افزایش پیدا می‌کند. این موضوع هم تغییراتی در وضعیت بدهی بیمه‌ها ایجاد می‌کند. امروز و در پی همه این تغییر و تحولات، حدود 8 هزار میلیارد تومان بدهی در سازمان بیمه سلامت انباشت شده است.
از سوی دیگر، برای بیمه نیروهای مسلح مسیری طولانی طی شده و از طریق طرح‌های مختلف، بسته‌هایی اضافه‌شده است. بسته بیمه پایه و بیمه تکمیلی در بیمه درمانی نیروهای مسلح، عملا با هم ادغام‌شده‌اند و هزینه درمان نیروهای مسلح از سرانه هزینه درمان تامین اجتماعی بسیار متفاوت و بیشتر شده است.
بیمه کمیته امداد حضرت امام را هم داریم که اقشار فقیر و خانواده تحت پوشش را به عنوان جمعیت هدف خود انتخاب کرده است. همه این سازمان‌هایی که برشمردم، شرایط خاص خود را دارند. یعنی تنوع حق بیمه‌ها، تنوع خدمات را در پی داشته و هر خدمتی هم انتظاراتی را ایجاد می‌کند که به راحتی قابل حذف نیست. بالاخره الان افراد تحت پوشش نیروهای مسلح انتظاراتی دارند که با انتظارات بیمه کارکنان دولت یا تامین اجتماعی متفاوت است. جامعه کارگری شرایطی برای خود قائل است که کارکنان دولت یا روستاییان فاقد آن هستند. بنابراین حرکت به سمت فاندپولینگ در چنین شرایطی نیاز به طراحی یک بسته اجرایی متناسب با مقتضیات و شرایط این بیمه‌ها دارد.
شما به پیچیدگی‌های فنی اشاره کردید اما با توجه به نکته‌ای که گفتید، یعنی شرایط نهادی، به نظر می‌رسد شرایط سیاسی و اجتماعی هم در تاثیر‌گذاری سیاست‌ها موثر باشد. از این منظر تجمیع بیمه‌ها را چگونه ارزیابی می‌کنید؟
شرایط سیاسی کشور دارای وضعیت و چالش‌های خاصی است. ما به انتخابات ریاست جمهوری نزدیک می‌شویم، برجام بعد از مدت زیادی تحریم به نتیجه رسید و شرایط تحریم برداشته شد اما هنوز سیستم بانکی ما نتوانسته است ارتباطات کامل را برقرار کند و عده‌ای تصور می‌کنند که اهداف برجام به‌طور کامل عملی نشده است. فضای اقتصادی کشور مناسب نیست و بهره‌های بانکی بسیار بر تولیدکنندگان فشار می‌آورند. تولید و اشتغال تحت فشار قرار دارد و... مقام معظم رهبری در ابتدای امسال فرمودند که 60 درصد تولید کشور متوقف شده و این به این معنی است که بسیاری از ظرفیت‌های موجود تولیدی دچار اختلال و مشکل است. بخش کار و کارگری نیز با چالش‌ها و تنش‌هایی مواجه است. قیمت نفت کاهش یافته و دست دولت برای هزینه‌کرد مانند سابق باز نیست و... بنابراین فضای سیاسی و اجتماعی ما هم شرایط خاصی دارد. همه این مسائل این نکته را دیکته می‌کند که باید تصمیماتمان را با ظرافت‌های خاصی اتخاذ کنیم. مثل راه رفتن یک انسان با پای‌برهنه در سرزمین پرخار، باید همه جوانب را بسنجیم. نمی‌توانیم بگوییم که باید فقط به جلو حرکت کنیم، باید مراقب باشیم تا در این راه آسیب نبینیم.
در این شرایط تجمیع بیمه‌ها نیاز به انسجام ملی دارد و باید هماهنگی کامل بین همه دستگاه‌های دخیل از جمله وزارت بهداشت، وزارت رفاه، وزارت دفاع و سایر دستگاه‌های مربوطه وجود داشته باشد تا یک پروسه سخت را با تفاهم و توافق کامل عملیاتی کنند.
برای اینکه تجمیع بیمه‌ها درست انجام شود، لازم است مجموعه‌ای از کارشناسان بر حوزه بیمه‌های اجتماعی متمرکز شوند و بتوانند برای این موضوع برنامه‌ریزی کنند. ما در حال حاضر شاهدیم که دو وزارتخانه با هم ادغام شده و وزارت کار و رفاه و تعاون را تشکیل داده‌اند. بخش رفاه اجتماعی عملا بخش بسیار فرعی و کوچکی از این وزارتخانه است. معنای این حرف این است که درون وزارت رفاه سیستمی که بتواند برای تجمیع درست و مناسب صندوق‌های بیمهای برنامه‌ریزی کند و محاسبات و عملیات این اقدامات را به عهده بگیرد، وجود ندارد.
در حال حاضر یک اختلاف‌نظر و اختلاف دیدگاه جدی بین وزارت رفاه و وزارت بهداشت در این رابطه وجود دارد. وزارت بهداشت به دلیل سوءاثری که تغییر تعرفه‌ها در هزینه‌های بهداشت و درمان گذاشت، در معرض انتقادهای زیادی قرارگرفته است. تغییر تعرفه بیمه‌ها را با بدهی سنگینی مواجه کرده و از آن‌طرف نیز، همان‌طور که گفتم دولت با کمبودهای اعتباری، مالی و عدم تحقق درآمدهایش مواجه است. برای عبور از بحران و برای پوشش هزینه بیمه‌ها، اوراق خزانه در نظر گرفته شد و قرار است به وسیله قرض گرفتن از آینده، هزینه بیمه‌ها امروز پرداخت شود. تاکید می‌کنم که در این شرایط باید برای تجمیع بیمه‌ها یک برنامه مشخص با زمان‌بندی مشخص تدوین شود. به عبارت دیگر در شرایط فعلی کشور و با شیوه‌ای که مد نظر قرار گرفته، تجمیع یک‌شبه بیمه‌ها ممکن نیست.
آیا در کشور تجربه‌ای وجود دارد که بتواند برای امروز راه‌گشا باشد؟
زمانی که در سازمان بیمه خدمات درمانی حضور داشتم و دکتر ستاری‌فر هم مدیرعامل سازمان تامین‌اجتماعی بودند، تفاهمی در خصوص بیمه‌ها صورت دادیم تا بدون اینکه هویت سازمان‌های مختلف مخدوش شود، بسته خدمت واحدی تعریف شود و این بسته خدمت واحد توسط دو سازمان ارائه شود. قرار بود تمام اقدامات دو سازمان بر آن بسته متمرکز شود و مازاد آن از محل افزایش قیمت خدمات خریداری شود. این اقدام تقریبا گام عملی برای حرکت به‌سوی صندوق بیمه واحد بود. البته در این زمینه اقداماتی انجام شد ولی متاسفانه به دلیل تغییرات ایجاد شده در نظام اجرایی کشور متوقف شد و عملا پیشرفتی نداشت. در آن زمان کاملا بین عملیات بیمه خدمات درمانی که در وزارت بهداشت قرار داشت و سازمان تامین‌اجتماعی هماهنگی وجود داشت و اقدامات و فعالیت‌ها در حال حرکت به سمت بسته واحد خدمات پیش می‌رفت.
ما با دو سوال مواجهیم؛ چه اقدامی انجام دهیم و چگونه آن اقدام را انجام دهیم. بحث امروز ما این نیست که منابع بیمه‌ها یکسان شود یا نه، چون این یک اصل پذیرفته شده است. همه بحث ما بر سر چگونگی انجام این اقدام است. کار بزرگی مانند تجمیع بیمه‌ها با این تنوع در خدمات و بسته‌ها و بیمه‌شدگان نیاز به هماهنگی، همدلی، شرایط باثبات سیاسی، اقتصادی و اجتماعی دارد که به نظر می‌رسد امروز ما چندان از این شرایط برخوردار نیستیم. بنابراین در حال حاضر حرکت کردن به سوی تجمیع بیمه‌ها با توجه به مجموعه ظرفیت‌ها و توانمندی‌هایی که در بخش‌های مختلف اجرایی کشور شاهد آن هستیم عملی به نظر نمی‌رسد. به عنوان ناظری که از بیرون به این موضوع نگاه می‌کند، به نظر نمی‌رسد که ظرفیت‌های اجرایی لازم برای عملیاتی کردن این موضوع در ساختارهای موجود و تصمیم‌گیری‌ها اعم از دولت، مجلس و سایر قسمت‌ها به طور کامل وجود داشته باشد.
برای رفع این اختلافات چه پیشنهادی دارید؟
برای رفع اختلافاتی که در این زمینه وجود دارد اگر زمانی عزم کشوربه سمت چنین اقدامی باشد راه‌حل‌هایی وجود دارد. البته این راه‌حل‌ها باید به صورت تدریجی و بدون تغییرات شدید تشکیلاتی و ساختاری انجام شود به نحوی که ضمن تعریف بسته خدمت پایه هماهنگ برای بیمه‌ها، حرکت آن به سمت حفظ هویت مستقل آنها بوده و بسته یکسان با سرانه یکسان خریداری شود. به عنوان مثال سازمان تامین‌اجتماعی بسته را با سرانه یکسان خریداری کند و مبالغ مازاد برای تامین خدمات تکمیلی و اضافه طراحی شود تا یک نظام‌دهی مجدد به سیستم بیمه و بسته خدمات بیمهای صورت بگیرد که لازمه آن نگاه و طراحی کلان در نظام بیمه، رفاه اجتماعی و بهداشت و درمان است.
بنده معتقدم که تجیمع بیمه‌ها اقدام درستی است که قانون نیز برای آن وجود دارد ولی در وضعیت فعلی شرایط اجرایی برای آن فراهم نیست. در واقع باید گفت این اقدام به سادگی قابل انجام نیست و به مراحل، تدابیر، برنامه و زمان‌بندی نیاز دارد تا به صورت تدریجی به نقطه مطلوب دست یابیم.
ولی مسئولان تامین‌اجتماعی همچنان از مخالفان سرسخت تجمیع بیمه‌ها هستند.
مسئولان تامین اجتماعی نیز ضرورت تجمیع و یافته‌های جهانی در خصوص این موضوع را قبول دارند ولی با این حال نگرانی‌هایی در این خصوص دارند. نگرانی آنها در این است که در پی تجمیع خدماتشان کاهش یابد و کمبودهای مالی بخش بهداشت و درمان به سیستم تامین‌اجتماعی تحمیل شود. سیستم تامین‌اجتماعی تقریبا سیستمی است که به کنترل و نظارت‌ها تا حدودی عمل کرده و سیستم کارشناسی آن از سایر ساختارهای بیمهای قوی‌تر است و به همین دلیل بهتر می‌تواند مسائل را تحلیل کند. در واقع آنها نگران هستند که تجمیع تبدیل به باتلاقی شود که بخش درمان تامین‌اجتماعی نیز در آن باتلاق فرو رود. در نتیجه این سازمان با شرایط فعلی و به صورت ناگهانی این موضوع را قبول ندارد. بهتر است برای برون رفت از این مشکل بسته خدمات پایه تعریف شود و برای آن سرانه‌ای تعلق گیرد که همه براساس آن بسته خدمات را خریداری کرده و به آن عمل کنند.
برای اقدامی که به آن اشاره کردید در ابتدا باید چه نکاتی را مورد توجه قرار داد؟
لازم است دفترچه واحدی توسط یکی از سازمان‌ها صادر شود به نحوی که شکل دفترچه، قراردادها، خدمات و پرداخت‌ها یکی شود. هر دفترچه‌ای بنا بر سازمان مربوطه خود می‌تواند دارای رنگ و علامت خاصی باشد تا صورتحساب آن در سیستم و نرم افزاری جداگانه بررسی شود و در نهایت آن صورتحساب از محل اعتباری که توسط صندوق تامین‌اجتماعی تامین می‌شود پرداخت شود. در این شرایط همه به شکل یکسان خدمات را خریداری کرده و بیمه پایه بدون مختل شدن استقلال مالی بیمه‌ها تجمیع می‌شود به نحوی که قرارداد پزشکان نیز براساس این بسته یکسان انجام خواهد شد در نتیجه سیاست‌گذاری‌های بسته یکسان شده و تجمیع بیمه‌ها انجام می‌شود. لازمه این موضوع مدیریت مقتدری است که بتواند بر این بسته سیاستگذاری و اقدامات را در این مجموعه طراحی کند.
راهکار ساده دیگری که در این زمینه وجود دارد این است که خدمات دفترچه بیمه سلامت، تامین اجتماعی، نیروهای مسلح و... یکسان شود. یعنی بدون اینکه بسته دیگری طراحی شود خدمات بیمه‌ها، قرادادها، نحوه پرداخت و پوششان یکسان شود. این موضوع اقدام ساده‌ای است که در وزارت رفاه قابل انجام است ولی متاسفانه تاکنون محقق نشده است. در واقع کارهای ساده انجام نمی‌شود و بعد می‌گوییم که همه بیمه‌ها باید با هم ادغام شود. لازم است که به صورت تدریجی و طی برنامه زمان‌بندی 10 ساله به یکی شدن صندوق‌ها دست یابیم. به نحوی که در سال اول دفترچه بیمه‌های فعلی یکی شود ، سال دوم تا سوم بسته خدمات پایه تعریف شود و سال چهارم به بعد گام‌های دیگری از جمله راهنماهای بالینی و سیستم‌های کنترلی اعمال شود. در این صورت است که می‌توانیم به هدفمان دست یابیم و تامین‌اجتماعی نیز با آن مخالفتی نخواهد کرد.
مطالب مرتبط
نظرشما
آخرین اخبار