نگاهی به وضعیت اقتصادی نظام سلامت در چند سال اخیر

به گزارش شفا آنلاین،به نقل از سپید  محمدرضا واعظ‌مهدوی با اشاره به این‌که علی‌رغم توجه ویژه برنامه‌های توسعه به بخش سلامت، فاصله زیادی میان هدف‌گذاری‌ها و اقدامات دولت در این حوزه به‌ویژه در سال پایانی دولت دهم مشاهده می‌شود، طراحی و اجرای طرح تحول سلامت را غیرقابل اجتناب عنوان کرده اما انتقاداتی جدی را نیز به روند اجرای طرح، وارد دانسته و نوشته است: «به دلیل عدم مدیریت صحیح منابع، افزایش تعرفه‌ها و کاهش دریافتی نقدی بیمارستان‌ها، روند رو به بهبود شاخص‌ها کند و در برخی موارد متوقف شد.» آن‌چه می‌خوانید، چکیده‌ای از آن مقاله است که با همکاری زینب واعظ‌مهدوی منتشر شده است.

       عمده سال‌های اجرای برنامه‌‌های چهارم و پنجم توسعه مربوط به دولت نهم و دهم بوده است. سیاست رشد و گسترش واردات در دوره اخیر از اهم سیاست‌های دولت بود و وزارت بهداشت هم از این سیاست تبعیت بی‌چون و چرا کرده است. رشد واردات دارو در این دوره، بیش از سه برابر رشد تولید آن بوده است. فروش ریالی داروهای تولیدی 287/11 میلیارد ریال در سال 1386 بوده است و در سال 1389 به 377/20 میلیارد ریال بالغ شده است یعنی 80 درصد افزایش داشته، در حالی‌که فروش داروهای وارداتی از6258 میلیارد ریال در سال 1386 به 434/15 میلیارد ریال در سال 1389 رسیده و 246 درصد افزایش یافته است. مصرف ارزی دارو از 700 میلیارد دلار به 5/2 میلیارد یورو افزایش یافته و میزان ارزبری داروهای وارداتی نیز بیش از 3 برابر شده است. این موارد به خوبی غلبه سیاست‌های واردات دارو بر سیاست تولید داخلی را نشان می‌دهد. غلبه واردات در دوران رونق درآمدهای نفتی و بروز مشکلات در دوران تضییقات درآمدی، تجربه‌ای بوده است که یک‌بار پیش از انقلاب اسلامی و حداقل دوبار پس از آن آزموده شده است اما دولت و وزرای بهداشت از این تجارب پند نگرفته‌اند.

       شاید بتوان بحران دارو و تجهیزات پزشکی را از جمله مهم‌ترین پیامد سیاست‌های شتابزده دولت قبل در بخش سلامت دانست. رشد900 درصدی شرکت‌های واردکننده دارو طی دهه گذشته، پیشی گرفتن بخش واردات بر تولید (فروش 5 شرکت اول تولیدی در سال90 تنها معادل 74 درصد فروش 5 شرکت اول وارداتی بوده است) و مشکلات ارزی و ریالی تحمیل‌شده به شرکت‌های تولیدی در سال‌های مذکور بروز چنین بحرانی را کاملاً قابل پیش‌بینی ساخته بود.

       این شرایط نشان داد سیاست‌گذاری نادرست و عدم توجه دولت به نقش تامین کالای عمومی تا چه میزان بحران‌آفرین است. ضمن آن‌که در دولت پیشین سایر مواد برنامه چهارم و پنجم هم عملا مورد توجه قرار نگرفت. رسیدن سهم پرداخت از جیب مردم به کمتر از 30 درصد در پایان برنامه چهارم از اهداف آن برنامه بود، ولی در نهایت این هدف محقق نشد. بر اساس آمار رسمی در سال 87 حدود 54 درصد از هزینه‌های بهداشتی و درمانی به شکل پرداخت از جیب توسط افراد صورت گرفته و این در حالی است که برخی اخبار غیررسمی این رقم را بالغ بر 60 درصد ارزیابی کرده‌اند.

       علاوه بر این، بروز مشکلات جدی در ساختار ارائه خدمات دانشگاه‌های علوم پزشکی، به دلیل عدم تخصیص مناسب، بی‌انضباطی و کاهش تخصیص بودجه به 60 تا 70 درصد، سبب شد دانشگاه‌ها حتی در پرداخت هزینه آب، برق، گاز و سایر هزینه‌های جاری بیمارستان‌ها مشکل داشته باشند.

       بنابراین به طور خلاصه، شرایطی که بخش بهداشت و درمان در سال 93 در آن قرار داشت از این قرار است: اول، حدوداً 8 میلیون نفر از پوشش بیمه خارج شده بودند و کل هزینه‌های درمان اعم از هزینه‌های بیمارستان و سرپایی بر عهده خودشان بود. دوم، هزینه‌های بیمارستانی به دلیل افزایش قیمت حامل‌های انرژی افزایش پیدا کرده بود. سوم، افزایش بی‌سابقه نرخ ارز تا 3 برابر در شرایطی که همه این هزینه‌ها توسط مردم پرداخت می‌شد.

       شرایط طوری بود که در بیمارستان‌های دولتی که باید پناهی برای مردم باشد، عملاً بین 30 تا 40 درصد هزینه‌ها پرداخت می‌شد. در این شرایط دولت یازدهم با محور قرار دادن سلامت و اولویت این بخش بر سایر بخش‌ها، سعی بر شناسایی مشکلات و مسائل حوزه بهداشت و درمان کرد و دیدگاه رییس‌جمهور مبنی بر توجه ویژه به بخش سلامت به سناریوها و برنامه‌های متعددی منجر شد تا شرایط بهبود یابد. جمع‌بندی این سناریوها برنامه تحول نظام سلامت را شکل داد که در هشت بسته تدوین شد.

طرح تحول سلامت
       اهداف نهایی طرح تحول نظام سلامت عبارتند از: افزایش پاسخ‌گویی نظام سلامت، کاهش پرداخت مستقیم از جیب مردم، کاهش درصد خانوارهایی که به‌خاطر دریافت خدمات سلامت دچار هزینه‌های کمرشکن شده‌اند، بهبود پیامدهای بیماران اورژانسی و افزایش زایمان طبیعی. به‌طور کلی طرح تحول نظام سلامت که شامل 7 دستورالعمل و یک شیوه‌نامه نظارت است، بیشتر بر کاهش میزان پرداختی بیماران بستری در بیمارستان‌های دولتی، افزایش میزان ماندگاری پزشکان در بیمارستان‌های دولتی و مناطق محروم، حمایت از اقشار آسیب‌پذیر جامعه و ارتقای کیفیت ارائه خدمات در بیمارستان‌ها تاکید دارد. هدف اصلی طرح تحول سلامت اصلاح وضعیت نامطلوب موجود بود؛ بر این اساس 550 میلیارد تومان برای بیمه کردن 8 میلیون نفری که از پوشش بیمه خارج شده بودند تخصیص یافت. همچنین پیش‌بینی 3300 میلیارد تومان برای کاهش پرداخت از جیب بیماران اقدام دیگری بود که با هدف بازگرداندن پرداختی از جیب از 37 درصد به 10 درصد انجام شد. مورد بعدی که در اولویت قرار گرفت تخصیص 650 میلیارد تومان برای تعمیر و ترمیم ساختمان‌های مستهلک بیمارستان‌ها و تعمیر تاسیسات بیمارستانی بود.

       اقدام مهم بعدی طرح تحول نظام سلامت مهار دریافت‌های غیرقانونی و اصلاح تعرفه‌ها بود. پرداخت‌های غیررسمی عبارت است از پرداخت‌های نقدی و غیرنقدی توسط یک فرد به ارائه‌کنندگان خدمات سلامت که در صورتحساب بیمار منعکس نیست. این قبیل پرداخت‌ها یک مانع عمده در راه اصلاح سیستم بهداشت و درمان در هر کشور است و شکلی از فساد مالی تلقی شده و اثرات نامطلوب بسیاری بر عملکرد نظام سلامت دارد. بنابراین در اصلاح ساختار، تصمیم به اصلاح تعرفه‌ها گرفته شد و در اینجا باز هم وزارت بهداشت هوشمندی به کار برد و برای نجات خود از فضای سیاسی با جلب مشارکت بزرگ‌ترین تشکل جامعه صنفی پزشکی یعنی سازمان نظام پزشکی، کار نظارت بر اعمال تعرفه‌های قانونی و عدم دریافت مبالغ غیر قانونی توسط پزشکان را به این تشکل صنفی واگذار کرد.

       فاز دوم طرح تحول سلامت مربوط به پدیده حاشیه نشینی است. شرایط نامناسب اقتصادی، سبب تجمع اشخاص در قطب‌های جمعیتی و شهرهای بزرگ به امید دستیابی به زندگی بهتر می‌شود. مشکلات آموزشی، آسیب‌های اجتماعی و مشکلات بهداشتی در این مناطق فراوان است. بر این اساس دولت تامین خدمات بهداشتی و درمانی و بسته‌های سلامتی برای یک جمعیت 10 تا 12 میلیون نفری حاشیه شهرها را در دستور کار قرار داد. استقرار پزشک خانواده در حاشیه شهرها، قدم مهمی بود که دولت برای بهبود شرایط حاشیه‌نشین‌ها برداشت. به این ترتیب دولت یازدهم با اولویت دادن به بخش سلامت، تحت پوشش طرح تحول سلامت به‌خصوص در مراحل آغازین اجرای طرح توانست شاخص‌های مربوط به این بخش را اندکی بهبود بخشد.

       نمودار شماره یک روند تغییرات پرداخت از جیب در سال‌های 87 تا 94 را نشان می‌دهد. افزایش سهم یارانه دولت که در بالای ستون سال‌های 93 و 94 مشخص شده است نشان از سیاست‌گذاری هدفمند و موفق دولت برای کاهش سهم پرداختی مردم از هزینه های سلامت دارد.

چالش‌های طرح تحول
       گرچه اجرای طرح تحول سلامت با تاثیر روی برخی شاخص‌های درمان حوزه سلامت مثل پرداخت از جیب برای هزینه های سلامتی توانست زمینه رضایتمندی مردم از دولت یازدهم را فراهم کند ولی تداوم اجرای این طرح با چالش هایی روبه‌روست که بی توجهی به آن می‌تواند روند موفق اجرای اصلاحات نظام سلامت را متوقف کند. مساله‌ای که می‌توان از خلال روند میزان رضایت مردم از عملکرد وزارت بهداشت کمابیش به آن پی برد.

       بر اساس یک نظرسنجی که توسط خبرگزاری جمهوری اسلامی در پنج مرحله انجام شده است درصد انتخاب وزارتخانه‌های فعال از سوی پاسخ‌گویان مشخص شده که این میزان برای وزارت بهداشت به قرار مشروح در جدول است.

       همان‌طور که ارقام جدول نشان می‌دهد میزان رضایت مردم از عملکرد وزارت بهداشت و درمان تا پاییز 93 یعنی چند ماه پس از آغاز به کار طرح تحول سلامت افزایشی چشمگیر داشته و پس از آن روندی نزولی را طی کرده است که می‌توان این نکته را تاییدی بر کاهش یا در برخی زمینه‌ها، توقف رشد رو به بهبود شاخص‌های سلامتی و در نتیجه مشکلات و موانع در اجرای طرح تحول سلامت دانست.

       برخی از این چالش‌ها ساختاری بوده و در ذات تهیه و تدوین طرح تحول سلامت قرار دارد از جمله بی‌توجهی به مساله بهداشت و پیشگیری. اگرچه نظام سلامت ما در بخش بهداشت و پیشگیری دارای تجربه‌ها و پیشینه ارزشمندی است تا جایی که می‌توان ایران را بین کشورهای منطقه از این لحاظ نمونه دانست، ولی مشکلاتی مانند محدودیت منابع انسانی کارآمد و با تجربه (که با کنارگذاشتن نیروهای متخصص ایجاد شده است) سبب شده بی‌توجهی به بخش بهداشت در تدوین طرح تحول سلامت به عنوان چالشی مهم قلمداد شود. در واقع، شرایط بحرانی کشور پرداختن به امر درمان را اجتناب‌ناپذیر می‌کرد اما استمرار آن قابل قبول نیست و امروز اولویت‌دادن به خدمات بهداشتی ضرورت دارد. شناسایی عوامل مستعد‌کننده بیماری‌ها و ارتقاء دانش مردم در این زمینه و نیز استفاده از تجربیات و مهارت نیروها و افرادی که در بخش پیشگیری چند دهه فعالیت داشته و به بهانه‌های مختلف کنار گذاشته شده اند، کمک بزرگی به بهبود وضعیت نظام سلامت می‌کند.

       از دیگر چالش‌هایی که در ذات تدوین برنامه به چشم می‌خورد، می‌توان به حاشیه رفتن وظایف حاکمیتی اشاره کرد. ماموریت اصلی وزارت بهداشت، ایجاد بستر برای تامین سلامت کلیه افراد کشور است که این مهم، از طریق سیاست‌گذاری، تنظیم مقررات، نظارت و ارزیابی عملکرد بخش‌های مختلف امکان‌پذیر است اما عملاً مشاهده می‌شود که وزارت بهداشت، خود به بزرگ‌ترین ارائه‌کننده خدمات درمانی تبدیل شده که این امر انجام موثر وظایف حاکمیتی را با مشکل مواجه می‌کند و این موضوع، در اجرای طرح تحول نیز آشکار است. به عبارت دیگر وزارت بهداشت، مسئول نظارت و ارزیابی طرحی است که خود تامین مالی و اجرای آن را بر عهده دارد.

       همچنین در روند اجرای برنامه برخی تصمیمات و اقدامات شتاب‌زده، بی‌برنامگی‌ها و عدم انتخاب صحیح اولویت‌ها سبب بروز مشکلاتی شد که موفقیت طرح اصلاح نظام سلامت را با چالش‌هایی مواجه ساخته است. از جمله بی‌برنامگی و آشفتگی در پرداخت‌ها به‌طوری که پرداختی بیمه‌های سلامت از صورتحساب‌های درمانی در بیمارستان‌ها از 67 درصد در ابتدای طرح به 81 درصد در سال 94 افزایش پیدا کرده است و اعتبارات مصرف شده طرح تحول سلامت از حدود 28 درصد برآورد اولیه تنها 10 تا 11 درصد بوده است به عبارت دیگر 17 درصد صورتحساب بودجه و اعتبارات، به بخش بهداشت و درمان پرداخت شده و این در حالی است که هزینه‌ها در بیمه‌ها صرف شده است. این موضوع باعث پیدایش کسری پیش‌بینی‌نشده‌ای در بیمه‌ها شده که متعاقب آن پرداخت صورتحساب بیمارستان‌ها و پزشکان را با تاخیر چند ماهه‌ای مواجه ساخته است. تاخیر سازمان‌های بیمه و محدودیت اعتبارات آنها، همچنین عدم انتقال اعتبارات مربوط به طرح تحول نظام سلامت به سازمان‌های بیمه‌ای باعث پیدایش بحران در این سازمان‌ها و تاخیر پرداخت صورتحساب‌ها شده است و علاوه بر این نارضایتی در کادر خدمات درمانی پزشکان و پرستاران و نیز تاخیر در پرداخت هزینه های دارو و تجهیزات پزشکی شرکت‌های مربوطه را در پی داشته است.

       از دیگر چالش‌هایی که در خلال اجرای طرح به نظر آمد مراجعه بخش قابل توجهی از بیماران به مراکز درمانی دولتی بود که سبب وارد آمدن فشار مضاعف روی کادر درمانی بخصوص پرستاران شده و علاوه بر کاهش کارایی نیروها امکان ارائه خدمات بستری برای نیازمندان را با محدودیت مواجه می‌کند. با توجه به اینکه در دستورالعمل طرح تحول سلامت، تمرکز کاملاً روی بخش دولتی است لازم است مسئولان بخش سلامت در مراحل بعدی اجرای طرح تحول به بخش خصوصی نیز نیم‌نگاهی داشته باشند.

       مشکل دیگری که اجرای برنامه با آن روبه‌رو شد فقدان راهنماهای بالینی است. در حالی که از ابتدا تصمیم بر این بود که تزریق اعتبارات همراه با تنظیم و ابلاغ این راهنماها باشد تا میزان مصرف دارویی بیماران را تنظیم کرده و شرایط را به نحوی کنترل کنند که تجهیزات و داروهای غیرضروری استفاده نشود، متاسفانه این اقدام صورت نگرفت. بنابراین هزینه‌ها بر خلاف برآوردهای قبلی به‌دلیل همگانی‌شدن درمان‌های گران غیرضروری، پوشش بیمه رایگان گسترده آحاد مردم (فقیر و غنی)، افزایش مصرف دارو و تجهیزات گران‌قیمت ناشی از فقدان راهنماهای بالینی و... باعث ورشکستگی بیمه‌ها و نگرانی از ادامه روند کنونی اجرای طرح تحول سلامت شد.

       مساله بعد نگاه شدیداً تبعیض‌آمیز در تعرفه‌گذاری برای گروه‌های مختلف ارائه‌کننده خدمات درمانی بود. افزایش تعرفه‌ها در کنار افزایش مزایای فعالیت پزشکی همانند دو برابر شدن دریافتی برای پزشکان تمام‌وقت، منجر به ایجاد شکاف درآمدی بسیار زیاد در بین رشته‌های مختلف پزشکی، پرستاری و پیراپزشکی شد. اقدامات جبرانی و ثانویه وزارت بهداشت نیز چندان موثر نبود. اختلاف شدید دریافتی‌ها بین پزشکان و سایر کادر درمانی موجب احساس تبعیض شده و شاکله معنوی کار گروهی درمانی را مورد تهدید قرار داده است. اقدامات جبرانی وزارت بهداشت با افزایش مزایای سایر اعضای تیم درمان هم منجر به افزایش بار مالی طرح شد.

       اصلاح تعرفه‌ها یکی از اقدامات مناسب در طرح تحول بود اما همراه نمودن اصلاح مبلغ تعرفه‌ها با تغییرات اساسی در کتاب تعرفه‌ها و تعیین ضرایب جدید باعث بروز اختلافاتی در بین گروه‌های مختلف پزشکی شد و بخشی از محاسن افزایش تعرفه‌ها تحت‌الشعاع تغییر کتاب تعرفه‌ها قرار گرفت. به نظر می‌رسد بازنگری کتاب، همراه و همزمان با اصلاح تعرفه‌ها موجب پیچیده‌شدن موضوع و به‌هم‌ریختن تعادل بین رشته‌های مختلف تخصصی پزشکی شده و شاید اعلام تعرفه‌های جدید و اصلاح کتاب تعرفه‌ها بعد از یک فاصله و فرجه زمانی معقول، مناسب‌تر می‌نمود.

نتیجه گیری
       طرح تحول سلامت ابزاری گریز ناپذیر برای اطلاح وضعیت آشفته و ناهنجار بخش بهداشت و درمان در سال‌های آغازین دهه 1390 است و اگر چه در ابتدا با سیاست‌گذاری صحیح و هوشمندی‌های صورت گرفته توانسته شاخص‌های سلامت را تحت تاثیر قرار داده و نمره مثبتی در عملکرد دولت تدبیر و امید باقی بگذارد ولی با گذشت زمان به دلیل عدم مدیریت صحیح منابع، افزایش تعرفه‌ها و کاهش دریافتی نقدی بیمارستان‌ها روند رو به بهبود شاخص‌ها کند و در برخی موارد متوقف شد.

       فرایند واقعی «تحول در نظام سلامت» اگر قرارست بطور کامل و صحیح اجرائی شود، مستلزم تجمیع منابع موجود، تخصیص منابع مکفی و پایدار، اصلاح مکانیزم‌های پرداخت، ارتقاء کیفیت خدمات، برقراری سیستم و تعالی حاکمیت بالینی، برنامه‌ریزی برای پیشگیری از بیماری‌های واگیردار و غیرواگیردار و مهم‌تر از همه همکاری و اعتماد سازمان‌های موثر با یکدیگر است.

       شکی نیست که با مد نظر قرار دادن سیاست‌های کلی سلامت، اولویت دادن پیشگیری بر درمان، سیستم سطح‌بندی خدمات و نظام ارجاع، تجمیع خدمات سازمان‌های بیمه‌ای و خرید راهبردی خدمات، ارتقاء کیفیت و کمیت خدمات برای اقشار آسیب پذیر و دهک‌های پایین درآمدی جامعه، روستائیان و جمعیت حاشیه‌شهرها، اصلاح روندهای پرداختی بی‌ضابطه به دست‌اندرکاران نظام سلامت، استقرار راهنماهای بالینی و سطح‌بندی خدمات و نظام ارجاع و پزشک خانواده و... می‌توان هم شاهد ارتقاء شاخص‌های سلامت بود و هم رضایت در جامعه و بین سازمان‌های مسئول سلامت را فراهم آورد.