به گزارش شفا آنلاین،به نقل از سپید توجه
به این نکته مهم است که شروع اقدامات درمانی نجات‌بخش عموما توسط افراد
غیرپزشک است و با توجه به تنوع درگیری سیستم‌های بیمار، نیاز به آشنایی
کامل و تسلط بر تمامی مشکلاتی است که ممکن است فرد را دچار عارضه کند.
غرق‌شدگی
در سنین مختلف دارای ابعاد ویژه‌ای است، چنانکه در سنین نوجوانی دومین علت
شایع مرگ ناشی از حوادث را پس از تصادف با وسایل نقلیه تشکیل می‌دهد. در
ایالات متحده، سالانه بیش از 500 هزار مورد غرق‌شدگی گزارش می‌شود که بیش
از 1000 مورد مرگ‌ومیر در پی دارد.
با
توجه به آموزش‌های عمومی و همچنین تدابیر پیشگیرانه که در ذیل اشاره خواهد
شد، آمار مرگ‌ومیر در این حوزه درحال کاهش است.
میزان خطر در دوره‌های مختلف سنی
میزان
خطر غرق‌شدگی در سه دوره سنی افزایش می‌یابد: خردسالان کمتر از 5
سال(بیشترین میزان)، سنین 15تا 24 سال، و افراد مسن.
کودکان، در معرض سقوط در استخر شنا یا برکه‌ها هستند. همچنین در سنین
پایین‌تر احتمال غرق‌شدگی حتی در وان حمام نیز وجود دارد. درصورت مواجهه با
چنین شرایطی پزشک می‌بایست به احتمال غرق‌شدگی عمدی (مثلا child abuse) یا
غفلت در نگهداری (neglect) فکر کند.
در سنین نوجوانی، احتمال بروز خشونت یا درگیری یا خودکشی به عنوان عامل
غرق‌شدگی باید بررسی شود.
در افراد مسن احتمال غرق‌شدگی حتی در وان حمام بدلیل مشکلات طبی یا عوارض
ناشی از مصرف داروها (آرام‌بخش‌ها،...) وجود دارد. البته باید به علل
وعواملی نظیر مسمومیت با الکل یا مواد مخدر، دیس‌ریتمی‌های قلبی، تشنج،
سنکوپ و ....نیز توجه داشت.
مصرف اتانول عامل خطرساز مستقیم در 30 تا 50 درصد غرق‌شدگی‌ها است.
در غرق‌شدگی چه اتفاقی می‌افتد؟
پس از غوطه‌وری در آب، آنچه تعیین کننده میزان آسیب نهایی است، درجه آسیب
هیپوکسیک به سیستم عصبی مرکزی است. نکته مهم این است که غوطه‌وری در آب
سرد، بدلیل کاهش دمای فوری، تا حدودی جلوی آسیب بیشتر را به CNS قبل از
بروز آسیب هیپوکسیک می‌گیرد.
اعضای حیاتی بدلیل هیپوکسی در معرض خطر نارسایی عملکردی قرار دارند.
آسپیراسیون مواد غذایی، اجسام خارجی ومواد استفراغی باعث آسیب به ریه و
تغییر در عملکرد تنفسی بیمار می‌شوند. یافتن فردی در نزدیکی محل استخر یا
برکه با علایمی نظیر سرفه، احساس خفگی، استفراغ، سیانوز، تنگی نفس، صداهای
غیرطبیعی ریوی ممکن است ما را به سمت تشخیص رهنمون سازد. از آنجا که حین
غرق‌شدگی مقدار زیادی آب بلعیده می‌شود، ممکن است اتساع شکم ایجاد شود که
با انجام مانور فشار مثبت راه هوایی، امکان آسپیراسیون و بروز سندرم زجر
حاد تنفسی افزایش می‌یابد.
درمعاینه نورولوژیک، ممکن است مصدوم خواب‌آلود یا بیهوش باشد و مردمک‌ها
فیکس و دیلاته شده باشند. آزادشدن مدیاتورهای التهابی و رادیکال‌های آزاد
اکسیژن پس از احیا می‌تواند از طریق آسیب سد خونی ـ مغزی، افزایش فشار داخل
جمجمه‌ای و ادم مغزی سیتوتوکسیک، موجب تشدید ضایعات مغزی شود.
در نیمی از موارد غرق‌شدگی درجاتی از نارسایی کلیه بروز می‌کند.
معمولا اختلالات الکترولیتی موقت هستند ودر صورت بروز آسیب کلیوی یا CNS
ممکن است این اختلالات تداوم یابند.
مقادیر هماتولوژیک بجز در صورت بروز همولیز، معمولا طبیعی هستند. اختلالات
انعقادی ممکن است در اثر هیپوترمی یا بروز DIC اتفاق بیفتد.
مراقبت و درمان
درحوزه پیش‌بیمارستانی چه اقداماتی برای غریق انجام دهیم؟
باید
توجه داشت آنچه باعث بهبود عاقبت غریق می‌شود، برقراری زودهنگام و موثر
تهویه و اکسیژناسیون است.
به
محض خارج ساختن غریق از آب، می‌بایست عملیات احیا آغاز شود. فقط در صورتی
که شواهد به نفع احتمال آسیب ستون فقرات گردنی است، می‌بایست بی‌حرکت سازی
گردن انجام شود ودر همه موارد الزامی نیست.
در
صورتی که بیمار تنفس خودبه‌خود دارد، اکسیژن با استفاده از ماسک صورت
تجویز شود، و در صورت فقدان تنفس با استفاده از آمبوبگ وماسک، ونتیلاسیون
بیمار برقرار شود. درصورتی که تنفس بیمار برقرار نشد، اینتوباسیون
اندوتراکیال مدنظر قرار گیرد.
کدام مصدوم را به بیمارستان منتقل کنیم؟
فراموشی در خصوص حادثه
کاهش سطح هوشیاری
بروز دوره‌ای از آپنه
افرادی که نیازمند تهویه کمکی شده‌اند (حتی به صورت مقطعی)
در
موارد مذکور، حتی اگر در حین رسیدن نیروهای امدادی مصدوم فاقد علامت باشد،
باید به بیمارستان منتقل شود.
ملاحظات
حین انتقال شامل گرم کردن، مونیتورینگ قلبی، تعبیه راه وریدی و کنترل مکرر
شرایط عمومی مصدوم است.
درمان غریق در بیمارستان چگونه است؟
به
محض رسیدن مصدوم به بیمارستان، می‌بایست از کفایت راه هوایی اطمینان حاصل
کرد، اکسیژن تجویز کرد، دمای مرکزی را کنترل، و درصورت لزوم از تهویه کمکی
بهره گرفت.
در
صورت وجود هیپوترمی، می‌بایست سالین ایزوتونیک گرم تجویز و با استفاده از
وسایل گرم کننده مصدوم را گرم کرد.
می‌بایست به آسیب‌های احتمالی همراه نیز توجه کرد. در صورتیکه مشکوک به تروما هستیم (غرق‌شدگی پس از شیرجه، تصادف همراه با غرق‌شدگی، رویت آثار تروما روی بدن) رویکرد همانند بیماران ترومایی است ومصدوم باید با حفظ امتداد ستون فقرات لاگ رول شده و بررسی‌های مقتضی صورت گیرد.
معاینات کامل با توجه ویژه به وضعیت ریه ومعاینات نورولوژیک، می‌بایست انجام و با جزییات کامل در پرونده مصدوم ثبت شوند.
درصورت نیاز به تحت‌نظرگیری بیمار، انجام گرافی قفسه سینه کمک کننده است.
هرچند
در فرایند غرق‌شدگی احتمال بالای آسپیراسیون وجود دارد، تجویز آنتی‌بیوتیک
پروفیلاکتیک توصیه نمی‌شود، چرا که ممکن است منجر به افزایش مقاومت
میکروبی شود.
مواردی از جمله ریتم قلبی، اشباع اکسیژن و حرارت بدن باید مکررا سنجش شوند.
در مواردی که شک به مسمومیت همزمان با مواد مخدر وجود دارد، می‌توان نالوکسان تجویز کرد.
اگر
مصدوم دچار استفراغ شده، می‌بایست به پهلو خوابانده شده وتخلیه مواد
استفراغی با استفاده از وسایل در دسترس وترجیحا ساکشن انجام شود.
باید توجه داشت عمده اقدامات درمانی در این موارد حمایتی است. تمام مصدومینی که نیاز به احیا پیدا کرده‌اند، می‌بایست در بخش مراقبت‌های ویژه بستری شده وتحت مونیتورینگ قلبی و ارزیابی مکرر نورولوژیک قرار گیرند.
اگر اشباع اکسیژن علیرغم تجویز اکسیژن تکمیلی با PaO2 = 60 mmHg کمتر از 90 درصد باشد، باید بیمار تحت اینتوباسیون اندوتراکیال قرار گیرد. ( در بیماران هوشیار می‌توان با استفاده از CPAP به این هدف رسید، هرچند خطر اتساع معده وآسپیراسیون افزایش می‌یابد.)
درصورت ونتیلاسون مکانیکی، تنظیم فشار انتهای بازدمی مثبت (PEEP) کمی بیشتر از حد نرمال، به خروج آب از آلوئول‌ها کمک کرده و باعث بهبود وضعیت اکسیژناسیون می‌شود. البته باید توجه کرد بیمار دچار افزایش فشار داخل ریه و باروترومای ناشی از ونتیلاتور نشود. در این موارد انتظار می‌رود وضعیت بیمار ظرف مدت 24 ساعت بهبود قابل‌توجه پیدا کند.
مصدومینی که دچار آسپیراسیون شدید یا کلاپس قلبی عروقی می‌شوند، در معرض خطر بالایی جهت ابتلا به سندرم زجر حاد تنفسی (ARDS) قرار دارند.
سایر
اقدامات حمایتی از جمله تجویز انفوزیون وازوپرسورها وهمچنین پایش وضعیت
قلبی عروقی از جمله انجام اکوکاردیوگرافی نیز باید در نظر گرفته شود.
در
افرادی که بعد از احیا و گذشت زمان 48 ساعت دچار بهبود وضعیت همودینامیک
نمی‌شوند، احتمال آسیب جدی نورولوژیک وجود دارد.
استفاده
از روش‌های درمانی رایج برای کنترل ادم مغز(مانند تجویز مانیتول و سالین
هیپرتونیک) بخصوص در موارد غرق‌شدگی در آب گرم، ناامید کننده بوده است.
متخصص طب اورژانس
عضو هیات علمی دانشگاه علوم پزشکی تهران
