راهنمای بالینی برخورد با بیمار مبتلا به خشونت صدا

پیرو اعلام نیاز وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و درخواست دانشگاه علوم پزشکی تهران مبنی بر تهیه و تولید راهنماهای بالینی بومی و مبتنی بر شواهد برای پزشک خانواده، مرکز تحقیقات گوش و حلق و بینی، وابسته به دانشگاه علوم پزشکی تهران، اقدام به بومی‌سازی راهنمای بالینی برخورد با بیمار مبتلا به خشونت صدا کرد. برای تهیه این مستند از راهنماهای معتبر بالینی موجود در دنیا استفاده شده است. همچنین تلاش شد تا برای استفاده از نظرات، توصیه‌ها و راهنمایی‌های صاحب‌نظران در جهت بومی‌سازی آن، پیش‌نویس اولیه راهنمای بالینی برخورد با بیمار مبتلا به خشونت صدا در اختیار گروه‌های مختلف ذی‌نفع در سراسر کشور قرار گیرد.
خشونت صدا یک تظاهر شایع در بزرگسالان در کلینیک ENT است. نزدیک به 3/1 درصد از افراد در طول زندگی‌شان دچار اختلالات صدا می‌شوند. خشونت صدا در بزرگسالان با سن 65 سال یا کمتر از آن، شیوع دوره‌ای 9/29 درصد (درصدی از مردم که در برخی از دوره‌های زندگی‌شان مبتلا شده‌اند) و شیوع نقطه‌ای (مقطعی) 6/6 درصد (درصدی از مردم که در زمان خاصی مبتلا شده‌اند) دارد. همچنین مطالعات مقطعی دیگری در زمینه اختلالات صدا شیوع دوره‌ای بالایی را حدود 8/28 درصد در جمعیت عمومی یافته است. زنان بیشتر از مردان در معرض قرار دارند و نسبت زنان به مردان 60 به 40 است. خشونت صدا می‌تواند تمام گروه‌های سنی را درگیر کند. در بین کودکان میزان شیوع از 9/3 درصد تا 4/23 درصد متغیر است و بیشترین گروه سنی درگیر را 8 تا 14 ساله‌ها تشکیل می‌دهند. باقی ماندن مشکلات صدا تا 4 سال یا بیشتر پس از تشخیص در 38 درصد کودکان، مطرح کننده اهمیت مداخلات زودهنگام است. به‌علاوه، میانسالان در ریسک ویژه‌ای با شیوع نقطه‌ای 29 درصد و بروز دوره‌ای 47 درصد قرار دارند. همچنین خشونت صدا در بعضی گروه‌ها مثل معلم‌ها شایع‌تر است(58 درصد).
خشونت صدا، علاوه بر آسیب به سلامت و کیفیت زندگی منجر به ویزیت‌های مکرر مراقبت سلامت و ضرر سالانه فراوان به علت غیبت‌های کاری می‌شود. برای مثال، بیماران با خشونت صدای ناشی از بیماری‌های نورولوژیک (مثل پارکینسون، دیسفونی اسپاسمودیک، لرزش صدا یا فلج تار صوتی) در مقایسه با بیماران قلبی‌احتقانی، نارسایی قلبی، آنژین و بیماران انسدادی مزمن ریه، درجات شدیدی را از کاهش سلامت عمومی ناشی از کیفیت زندگی گزارش کرده‌اند. خشونت صدا همچنین ممکن است کارهای وابسته به صدا را مختل سازد. در جمعیت عمومی 2/7 درصد از اشخاص به علت مشکلات صوتی کارشان را برای یک روز یا بیشتر در سال از دست می‌دهند و این میزان در معلم ها به 20درصد افزایش می‌یابد.
شرایط متعددی می‌توانند باعث خشونت صدا شوند، مثل یک التهاب ساده تا مسائل سیستمیک پیچیده مثل شرایط نوررولوژیک یا سرطانی که حنجره را درگیر کرده است. خشونت صدا اغلب توسط علل خوش‌خیم یا خودمحدود شونده ایجاد می‌شود اما ممکن است تظاهری از یک بیماری جدی یا پیشرونده باشد که به مدیریت و تشخیص فوری نیاز دارد.
واژه خشونت صدا hoarseness و دیسفونی dysphonia اغلب به جای هم بکار می‌روند. اگرچه خشونت صدا یک علامت تغییر کیفیت صدا است و دیسفونی یک تشخیص است، دیسفونی عموما به عنوان اختلالی در تولید صدا تعریف می‌شود که می‌تواند روابط اجتماعی و حرفه‌ای را مختل کند. خشونت صدا یک کیفیت خشن و نابهنجار در صدا است. خشونت صدا به طور کلی یک کیفیت غیرطبیعی در صداست که تظاهرات آن به صورت‌های زیر می‌تواند باشد: صدای گرفته، صاف کردن مکرر صدا، صدای خشن و گوش‌خراش، لرزنده، ضعیف یا زیر و بمی افزایش یا کاهش یافته صدا. اگرچه خشونت صدا شکایت شایعی در مراجعه کنندگان به پزشک خانواده است، اطلاعات وسیعی از آن در دسترس نیست. خشونت صدا ممکن است علامت اصلی باشد اما در اغلب موارد در همراهی با سرفه، تنگی‌نفس، تب، و مشکلات بلع است. اگرچه این دو واژه هم‌معنی نیستند، در این گایدلاین واژه خشونت صدا (hoarseness) انتخاب شده، چون برای بیماران و پزشکان و سایر افراد غیرمتخصص شناخته شده‌تر است و هدف این بحث هم جنبه‌های دیگر دیسفونی نیست.
درمان‌های طبی، جراحی و رفتاری برای مدیریت خشونت صدا وجود دارد. در بین جمعیت عمومی فقط 9/5 درصد افراد با خشونت صدا به دنبال درمان هستند. به طور مشابه در معلم‌ها فقط 3/14 درصدشان با پزشک یا پاتولوژیست کلام (speech pathologist) مشاوره داشته‌اند و این در حالی است که صدای سالم از ملزومات حرفه‌شان است. در بعضی از شرایط بهبود کاملی از خشونت صدا ممکن است بدست نیاید و مسئولیت پزشک شامل، کم کردن خشونت صدا، بهینه‌سازی درک و توقعات واقع‌بینانه است. نداشتن آگاهی درباره خشونت صدا و علل آن مانعی برای مراقبت‌های مناسب است. در میان میانسالان، اشخاص بطور شایعی خشونت صدا را به افزایش سن‌شان نسبت می‌دهند. چنین گمان‌هایی ممکن است اقدامات درمانی را به تاخیر بی‌اندازد یا مانع مراجعه شود، بنابراین بهبود آموزش در بین تمام کادر سلامت و همچنین مراقبت‌های طبی کافی برای کاهش میزان خشونت صدا لازم به نظر می‌رسد. یک علت برای طلب نکردن درمان برای مشکلات کارکرد صوتی (در فرد خواننده) و در موارد تهدید کننده حیات (که در بیماران با کانسر دیده می‌شود) پوشش ناکافی بیمه است.
هدف این متن بالابردن آگاهی نسبت به خشونت صدا (دیسفونی) توسط همه پزشکان و کمک به تعیین شرایط نیازمند مداخله یا رسیدگی بیشتر است. تشخیص دیسفونی دقیقا بر پایه ویژگی‌های بالینی است و نیاز به آزمون بیشتری ندارد و خشونت صدا یک علامت است که توسط بیمار یا همراه او مطرح شده و توسط پزشک یا هردو تشخیص داده می‌شود. بعضی از بیماران با کوچک‌ترین تغییراتی که مشاهده کنند برای کار ناتوان شده و کاهش قابل ملاحظه‌ای در کیفیت زندگی‌شان رخ می‌دهد. برخی دیگر با بیماری قابل‌ملاحظه مثل بدخیمی هم ممکن است اختلال کمی در کارایی صوتی‌شان ایجاد شود.
آناتومی و کارکرد حنجره
حنجره یک ساختار پیچیده است که در تنفس، عمل بلع و صداسازی نقش مهمی دارد. گستره آن از قاعده زبان تا تراشه است. چارچوب حنجره ازغضروف کریکوئید، تیروئید، آریتنوئید، اپی‌گلوت، کورنیکولیت و کونئی‌فورم تشکیل شده که با لیگامان‌ها و غشاها به هم وصل‌اند و به کمک عضلات داخلی و خارجی حرکت می‌کنند. تارها یا چین‌های صوتی به طور اولیه مسئول تولید صدا هستند. ساختارشان غشایی است و به غضروف آریتنوئید و تیروئید مرتبط‌اند و در وسط حنجره کشیده می‌شوند. عصب‌دهی حنجره توسط عصب سوپریور و ریکارنت لارنژیال است که شاخه‌هایی از عصب واگ هستند. صداها به علت لرزش اپی‌تلیوم تارهای صوتی که ناشی از عبور هوای ریه است، تولید می‌شوند و نوسانات حاصل در فشار هوا امواج صوتی را ایجاد می‌کند. برای تولید صدا باید لبه‌های تارهای صوتی به‌اندازه کافی به هم برسند تا در اثر عبور هوا از حنجره، لرزش ایجاد شود. غضروف آریتنوئید و عضلات مرتبط با آن مسئول حرکت و کشش تارهای صوتی هستند. طنین صدا و رزونانس امواج صوتی با فرم و حرکت لب‌ها، فک، زبان، کام نرم و سایر اجزای سخن گفتن تعیین می‌شود.
علل خشونت صدا
علل خشونت صدا شامل تغییرات پاتولوژیک التهابی، اختلالات نوروماسکولار، شرایط عصبی و روانی و بیماری‌های سیستمیک و نهایتا نئوپلاسم است. شایع‌ترین و مهم‌ترین علل آن در جدول شماره یک ذکر شده‌اند.
التهاب و عفونت
لارنژیت حاد یک علت شایع و خودمحدود شونده است که به طور خاص با خشونت صدا تظاهر می‌یابد. شایع‌ترین علل لارنژیت حاد یک دوره کوتاه استفاده مکرر از حنجره یا عفونت دستگاه تنفسی فوقانی است. علل کمتر شایع آن عبارتند از عفونت قارچی و باکتریایی. در بسیاری از بیماران التهابی و عفونی به جز لارنژیت حاد، خشونت صدا فقط یکی از چندین علامت بیماری را تشکیل می‌دهد. در آلرژی‌های راه‌های هوایی فوقانی که اغلب حنجره را درگیر می‌کنند خشونت صدا در همراهی با ترشحات بینی و سینوس است. لارنژیت اغلب با رفلاکس لارنگوفارنژیال مرتبط است. با وجود این،کرایتریای تشخیصی و مدیریت طبی اختصاصی آن هنوز بحث‌برانگیز است.
لارنژیت مزمن که اغلب با ضایعات متنوعی در تارهای صوتی همراهی دارد به طور نادری برگشت‌ناپذیر است.سیگار کشیدن و استفاده بیش از حد از تارهای صوتی به صورت مزمن، شایع‌ترین علت لارنژیت مزمن است. سایر محرک‌ها مثل رفلاکس لارنگوفارنژیال، آلرژی و کورتیکواستروئیدهای استنشاقی (مخصوصا فلوتیکازون) نیز می‌توانند مسبب لارنژیت مزمن باشند.
نوروماسکولار و اعصاب و روان
فلج تارهای صوتی می‌تواند یکطرفه یا دوطرفه باشد. تعداد زیادی از فلج‌های یکطرفه به علت آسیب‌های عصب ریکارنت لارنژیال است که طی جراحی‌های تیروئید، گردن، قلب و قفسه سینه یا در درگیری‌های مدیاستن و سرطان‌های قسمت‌های فوقانی ریه بوجود آمده است. شایع‌ترین علت فلج دو طرفه تارهای صوتی، جراحی‌های دوطرفه تیروئید است.
همچنین طی ترومای مستقیم به حنجره (مثل انتوباسیون) ممکن است فلج تارهای صوتی اتفاق بیفتد. دیستونی ناشی از کشش عضله (muscle tensio- dystonia) به دنبال فشار حنجره‌ای یا خارج حنجره‌ای بیش از حد ایجاد می‌شود و علل این فشار فاکتورهای متعددی مثل کنترل تنفسی ضعیف، دریچه حنجره‌ای سفت، رفلاکس لارنگوفارنژیال و استرس است. اختلال تکلم ناشی از اسپاسم (دیسفونی اسپاسمودیک) که اغلب به عنوان دیستونی حنجره‌ای شناخته می‌شود، یک اختلال عصبی عضلانی با علت ناشناخته است که سبب کشش کنترل نشده روی عضلات حنجره‌ای شده و اسپاسم موضعی حنجره‌ای ایجاد می‌کند.
اختلالات صدا با منشاء اعصاب و روان به طور کلی یک واکنش به استرس یا سایر اختلالات روانی مثل تمارض هستند. در آفونی تبدیلی conversio- aphonia بطور مشخص نجوا کردن یا پچ‌پچ کردن باقی مانده و سالم است اما صدای صحبت کردن ازبین رفته که این حالت اغلب به دنبال یک حمله عصبی است. خشونت صدا می‌تواند تظاهری از بیماری‌های عصبی دژنراتیو متعددی باشد، مثل پارکینسون، میاستنی گراویس و اسکلروز متعدد MS باشد اما خیلی نادر است که خشونت صدا تنها تظاهر این بیماری‌ها باشد.
بیماری‌های سیستمیک مرتبط
خشونت صدا ممکن است به دنبال چندین اختلال غدد درون‌ریز رخ دهد. بطور قابل ملاحظه‌ای، هیپوتیروئیدی و آکرومگالی و آرتریت‌های التهابی مثل روماتیسم ممکن است حنجره را تحت تاثیر قرار داده و خشونت صدا ایجاد کند. سارکوئیدوز و آمیلوئیدوز از علل کمتر شایع خشونت صدا هستند. آمیلوئیدوز حنجره‌ای ممکن است تظاهری از بیماری سیستمیک باشد.
نئوپلاستیک
پاپیلوماتوز حنجره‌ای در بزرگسالان هم مثل نوزادان و کودکان به دنبال عفونت با HPV (ویروس پاپیلومای انسانی) اتفاق می‌افتد. لکوپلاکی حنجره‌ای ممکن است یک ضایعه خوش‌خیم پیش‌سرطانی باشد یا صراحتا بدخیمی را مطرح کند. دیسپلازی با لکوپلاکی مرتبط است و SCC رابطه بسیار نزدیکی با مصرف سیگار و الکل و رفلاکس لارنگوفارنژیال دارد. خشونت صدا اغلب اولین تظاهر SCC حنجره است اما سرفه، هموپتزی و درد حنجره یا دیسفاژی نیز اغلب وجود دارد.
لارنگوسکوپی
• هر بیمار مبتلا به خشونت صدای بیش از دو هفته بدون علت خوش‌خیم واضح باید تحت لارنگوسکوپی قرار گیرد لارنگوسکوپی غیرمستقیم) (Grade D)
• هر بیمار مبتلا به خشونت صدا بدون احتمال علل نگران کننده که پس از سه ماه بهبود نیابد، باید تحت لارنگوسکوپی قرار گیرد.(Grade C)
لارنگوسکوپی زمانی اندیکاسیون می‌یابد که علائم بعد از 3 ماه بهتر نشده باشند یا در هر زمانی که پزشک به بیماری زمینه‌ای جدی شک داشته باشد. منظور از عامل جدی شرایطی است که می‌تواند کیفیت زندگی بیمار را پایین آورده یا طول عمر را کم کند. در این شرایط بهترین اقدام دیدن تارهای صوتی با کمک لارنگوسکوپی است. دریک مطالعه کوهورت تاخیر بیشتر از 3 ماه منجر به بقا ضعیف‌تری شد. زمان انجام لارنگوسکوپی تحت تاثیر شرایط بیماران نیز قرار دارد. برای مثال افرادی که شغل‌شان و امرار معاش آنها با صدایشان ارتباط دارد، مثل خوانندگی، بازیگری و ... نمی‌توانند چند هفته منتظر بهبود خشونت صدایشان بمانند و ممکن است در این فاصله نتوانند کار کنند. در واقع تعدادی از شاغلین با نیازهای صوتی از لارنگوسکوپی زودهنگام بهره می‌برند. حتی در غیاب زمینه جدی یا الزامات شغلی خشونت صدای پایدار نیز برای جلوگیری از پاتولوژی‌های قابل ملاحظه مثل سرطان یا فلج تارهای صوتی باید با لارنگوسکوپی زودهنگام ارزیابی شود.
گروه کاری گایدلاین ریسک تاخیر تشخیص را در برابر استفاده بیش از حد امکانات، سنگین دانسته و یک بازه زمانی طولانی منصفانه را که حدود 3 ماه است، قبل از دستور لارنگوسکوپی انتخاب کرده‌اند. این رویکرد ویژه و مطمئن بر پایه نظارت با تجربه‌ای طراحی شده تا به گروه‌های مرتبط که به طور رایجی مراجعین با خشونت صدا پایدار دارند و تاخیر را در تشخیص تجربه کرده یا کلا لارنگوسکوپی نشده‌اند، ارائه داده شود.
روش‌های متعددی برای لارنگوسکوپی موجود بوده و انتخاب روش بستگی به نظر پزشک معالج دارد. لارنگوسکوپی ممکن است از راه دهان با آینه و اندوسکوپ سفت (rigid) انجام شود یا از راه بینی با لارنگوسکوپ انعطاف‌پذیر (flexible) انجام شود یا با نور هالوژن یا استروبوسکوپ کارکنند.
لارنگوسکوپی مستقیم تحت بیهوشی عمومی (با یا بدون میکروسکوپ) برای بررسی یافته‌های فیبرواپتیک انعطاف‌پذیر و مدیریت پاپیلومای حنجره یا سایر ضایعات حنجره و تعیین پاتولوژی‌های دیگر مثل آنومالی‌های مادرزادی حنجره استفاده می‌شود.سپید

مرکز تحقیقات گوش و حلق و بینی دانشگاه علوم پزشکی تهران
دبیرخانه تحقیق و توسعه سیاست‌های دانشگاه علوم پزشکی تهران