"طرح تحول سلامت زنده است"رئیس دولت تدبیر و امید این را گفته و در عین حال از متخصصین سلامت مدد طلبیده است تا راهی بیابند که برکات طرح تحول با هزینه‌های کمتر تداوم یابد.
اما به نظر می‌رسد در تعارض منابع محدود و مصارف نامحدود، ماه عسل این طرح که چتر سلامت را برای بسیاری از در حاشیه ماندگان جامعه گشوده و بسیار هموطنانمان را از درماندگی درمان رهایی داده ،روبه افول است. در این نوشتار تلاش می‌شود با نگاهی تاریخی به تحولات نظام سلامت در سال‌های اخیر، از الزامات زنده ماندن طرح بگوییم.
1) نظام سلامت ایران سه چهره خوب، بد و زشت دارد. چهره خوب کاهش مرگ و میر هاست. چهره بد، افزایش بیماری‌های قلبی و تصادفات و. . و زشت افزایش بی عدالتی. این نقل قولی است از یک کارشناس نظام سلامت ایران. در برنامه چهارم و سپس پنجم توسعه، برای بهبود وضعیت عدالت در سلامت، هدف‌گذاری‌های روشنی از قبیل کاهش سهم پرداخت از جیب مردم به سطح سی درصد صورت گرفت. اما با همه این تاکیدات، این چالش اساسی نظام سلامت همچنان برجای خود باقی بود به نحوی که سرانجام به محور بحث و حتی انتقاد از سیستم جاری بدل شد. این در حالی بود که از سال آغازین اجرای برنامه چهارم توسعه (سال 1384)، دولتی با گفتمان عدالت محوری بر دستگاه اجرایی کشور حاکم بوده و در برنامه پنجم توسعه نیز بر این شاخص‌ها تاکید مجدد شد. در دور دوم دولت هم از "پزشک خانواده" به عنوان دوای درد سخن‌ها گفت تا جایی که وزیر وقت بهداشت خود را وزیر پزشک خانواده خواند و خواستار تخصیص سهم سلامت از منابع هدفمندی یارانه‌ها شد. همه چیز به منابع گره خورد و البته منابع نیامد. وقتی در اواخر دولت دهم و در کوران تورم و تحریم، سهم ارزی واردات دارو به زین اسب تخصیص یافت، وزیر هم نماند و رفت، هرچند بی عدالتی و سهم روزافزون مردم از هزینه‌های سلامت برجای خود ماند و آرام آرام به یک مسئله اجتماعی و تا حدودی سیاسی بدل شد.
2) سال 92 نقطه عطفی در تاریخ نظام سلامت ایران است. آنجا که برای نخستین بار همنشینی سیاست با سلامت نه در پشت پرده و در نمایش عزل‌ها و نصب‌ها، که پیش چشم ملت و در مناظره زنده انتخابات ریاست جمهوری خود را نشان داد. البته این همه ماجرا نبود و در اولین گام‌های دولت جدید، وزیر تازه نفس بهداشت با ارائه سند طرح تحول، موفق شد در کنار سیاست خارجی و مهار تورم، سلامت را هم به سبد اولویت‌های دولت یازدهم اضافه کند. حالا نسیم کاهش هزینه‌ها مشام بیماران و بوی پول، نفس خسته بیمارستان‌ها را تازه‌تر می‌کرد. در این گیرو دار سیاست پوشش همگانی بیمه هم کلید خورد و در مدت کوتاهی بیش از ده میلیون نفر از جمعیت عمدتاً حاشیه نشین و فقیر،رایگان به زیر چتر بیمه‌ای سازمان بیمه سلامت ایران آمدند. رونمایی از کتاب ارزش نسبی خدمات و افزایش تعرفه‌ها نیز کام ارائه دهندگان خدمات در بخش‌های دولتی و خصوصی درمان را شیرین کرد. در قالب هفت برنامه طرح تحول، علی الظاهر همه دردهای کهنه و مزمن نظام سلامت یکجا هدف قرار گرفتند و همه از جمله رجال سیاسی و مذهبی کشور از جام سلامت ملت سرمست شدند. بازی برد-برد پوپولیسم در روزگار تدبیر و امید.
3) از دیر باز یکی از چالش‌های اساسی در بخش سلامت ایران، عدم اجرای مناسب سیاستها و برنامه‌های اجرایی تدوین شده بود که در نهایت به شکل عدم تحقق اهداف پیش‌بینی شده خودنمایی می‌کرد. این سنت اما در مقدم طرح تحول نظام سلامت شکست. به عقیده کینگ‌دان برای آنکه یک سیاست به عمل تبدیل شود در کنار جریان مشکل و جریان سیاست (به عنوان راه‌حل مشکل)، جریان سومی نیز مورد نیاز است و آن جریان خواست سیاسی است. آنچه که مسلم است این‌که در دوره‌های قبل، علیرغم شدت یافتن جریان مشکلات از جمله بالارفتن مداوم سهم مردم از هزینه‌ها و همچنین تدوین و تصویب راه‌حل‌های متعدد (در قالب برنامه‌های چهارم و پنجم توسعه) فشار سیاسی لازم برای کاربست سیاستها به وجود نیامده بود. ناگفته پیداست همداستانی سیاسیون با سلامتی‌ها در دوره جدید و عملگرایی در قالب تزریق بی حرف و حدیث پول به بخش سلامت ، توضیح دهنده دستاوردهای اخیر و البته ناکامی‌های گذشته است.
4) شاید یکی از دلایل عدم تعهد سیاسی دولت‌های قبل برای اولویت بخشی به سلامت، نبود خواست و مطالبه‌گری جامعه در این زمینه بود. پس از تدوین و تصویب برنامه‌های مختلف برای اصلاح نظام سلامت، نه نهاد حاکمیتی خاصی پیگیر مطالبات برنامه بوده و نه مردم که مخاطبین اصلی این سیاستها بودند مطالبه خاصی را بیان مردند که البته دلیل آن را می‌توان در تحلیل رفتن سازمان‌های مردم نهاد و عدم توجه رسانه‌های عمومی از جمله صدا و سیما و مطبوعات آن سال‌ها به این معضل اجتماعی جستجو کرد. وات و همکاران گزارش داده‌اند که برای اجرای سیاست، وجود هدف سیاسی کافی نیست و باید محیط سازمانی، حرفه‌ای و اجتماعی آن نیز آماده باشد. اتفاقی که در دولت جدید و با اجرای طرح تحول نظام سلامت تا حدود زیادی ایجاد شد . بررسی‌ها نشان داده است کشوری مانند کاستاریکا به این دلیل به پوشش همگانی سلامت دست یافته است که مقامات ارشد سیاسی– علیرغم تغییرات دولت - همواره از آن حمایت کرده و محیط سیاسی و اقتصادی اجتماعی آن نیز مطلوب بوده است. پوشش همگانی امروزه برای مردم این کشور تبدیل به یک حق مسلم شده و از حمایت اجتماعی بالایی برخوردار است.
5) اراسموس و گیلسون چیدمان قدرت را قلب فرایند سیاستگذاری سلامت می‌دانند .بنابر یافته‌های برخی مطالعات، در نظام سلامت ایران دو عامل عمده تضاد منافع و چیدمان قدرت ، رفتار بازیگران این بخش را تبیین می‌کند. نگاهی به ترکیب کانون‌های سیاستگذار در بخش سلامت ایران، نشان می‌دهد که ارایه‌کنندگان، حضور قاطعی در این کانون‌ها دارند. تداخل منافع صنفی و تعارض نقش سیاستگذاری که همزمان ارائه‌دهنده نیز هست می‌تواند یکی از عوامل اساسی انحراف از سیاست‌های اصلی و عدم اجرای مناسب سازوکارهای مطالعه شده باشد. البته این شرایط مختص نظام سلامت ایران نیست. گفتمان قدرت در کشورهای توسعه یافته به صورت لابی‌های ساختاریافته از بیرون سیستم، و در سایرین عمدتاً در قالب تضاد منافع سیاستگذار در درون سیستم بر روند اجرای برنامه‌های مختلف تاثیر می‌گذارد.
6) "وقتی از سلامت حرف می‌زنیم درباره چیزی فراتر از سیاست، در مورد شخصیت یک کشور حرف می‌زنیم. " این دیدگاه باراک اوباما ،رئیس جمهور سابق و دموکرات ایالات متحده و مبدع طرح اوباماکر است. طرح درمانی که همانند طرح تحول سلامت ایران، گامی در جهت مسئولیت پذیرتر کردن دولت در قبال سلامت مردم بوده است. در مقابل این دیدگاه، ترامپ- رئیس جمهور جدید و البته جمهوری خواه ایستاده است که می‌گوید قصد دارد آمریکا را از مصیبت اوباماکر نجات دهد. او و یارانش در کارزار انتخاباتی وعده پاره کردن این طرح را در کنار برجام داده بودند اما این طرح علیرغم بارمالی سنگین آن برای دولت، تا آنجا حمایت اجتماعی یافته است که لشگر ترامپ و اکثریت هم حزبی‌هایش در سنا تا کنون قادر به لغو آن نشده‌اند آن هم به این دلیل که سناتور کهنه کار جمهوری خواه، به لغو طرح رئیس جمهور سابق دموکرات، رای نمی‌دهد و این یعنی سلامت چیزی فراتر از سیاست شده است.
7)فراتر از سیاست شدن سلامت در ایران مستلزم دو اتفاق است. تغییر در چیدمان قدرت و مردمی شدن سلامت . در ایران بر سر اصول و مبانی نظام درمانی کشمکش چندانی میان جناح‌های سیاسی، شبیه آنچه در ایالات متحده می‌گذرد نیست و نمای خدمات سلامت در ایران بیشتر تابع رقابت‌های درون بخشی، تسلط نسبی ارائه دهنده ، انفعال نسبی مصرف کننده و خریدار و البته نا مشخص بودن نقش تولیت در تنظیم این روابط است. تضاد منافع ابتدا میان سازمان‌های درون بخش و سپس میان گروه‌های فعال در هر سازمان، هم ریشه بسیاری از سیاستگذاری هاست و هم بسیاری از سیاستها را در اجرا دچار انحراف می‌کند. تغییر در گفتمان قدرت در بخش سلامت با دورتر کردن ذی نفعان مستقیم یک تصمیم از کانون آن تصمیم گیری که در بهترین وضعیت شائبه سیاسی بودن تصمیمات را به دنبال دارد و مهم‌تر از آن تفکیک نقش متولی از ارائه دهنده، یک اقدام اساسی در این زمینه است که نیازمند مداخله عالمانه و مستقیم دولت به عنوان مرکز قدرت سیاسی است. راهبرد دوم تغییر تمرکز سیاستگذاری از سمت عرضه به سمت تقاضا با درگیر کردن بیش از پیش مردم در فرایندهای مختلف است. مردم به عنوان بزرگترین و مهم‌ترین مخاطبان نظام سلامت، نه نقشی در تصمیم سازی‌ها و تصمیم گیری‌ها دارند، نه توان مطالبه گری در مواجهه با شرایط کمرشکن و حتی کیفیت نامطلوب خدمات را دارند و شاید به همین دلیل در قبال موضوعات مرتبط با سلامت فردی و اجتماعی از جمله مصرف خودسرانه و بی رویه دارو و خدمات نیز مسئولیت پذیری چندانی نشان نمی‌دهند. و این همه به این دلیل ساده است که تولیت نظام سلامت بیش از آنکه بر مبنای نیازها و توانمندی‌های این نهاد، نظام درمانی خود را طراحی و اجرا کند به گفتمان درون بخشی،ترجیحات و یا حتی رانت‌های گروه‌های فشار درون بخش توجه داشته و به جای آگاهی بخشی به جامعه، به تکرار شعارهای اخلاقی و در کنار آن یک سری آموزش‌های دستوری بسنده کرده است.
بر اساس موارد پیش گفت به نظر می‌رسد برای اصلاح نظام سلامت ایران ، بیش از آنکه به راهکارهای کارشناسی نیاز داشته باشیم به باز‌آفرینی سیاسی بخش سلامت بر پایه مفاهمه میان گروه‌های مختلف و دستیابی به یک نقطه تعادل جدید در تقابل میان گروه‌ها و سازمان‌های قدرتمند، نیازمندیم. برای رسیدن به این نقطه تعادل، باید به یک برنامه جامع اقدامات مشترک که هم تعهدات تازه‌ای را برای همه نقش‌آفرینان این بخش طراحی کند و هم سهم منصفانه‌ای از کیک قدرت را به همه بخش‌ها ازجمله در حاشیه ماندگان و مردم برساند، بیندیشیم. آن‌گونه که پیش‌ازاین رئیس‌جمهور محترم نیز گفته بود برای برون‌رفت از وضعیت کنونی، ناگزیر از روی آوردن به گفتگو و دستیابی به برجام سلامت هستیم و این نوشتار شاید نخستین گام در این مسیر طولانی باشد.سپید
مسلم شریفی،
کارشناس مدیریت سلامت
مطالب مرتبط
نظرشما
آخرین اخبار