غربالگری هدفمند رتینوپاتی در دیابت نوع 1

به گزارش شفا آنلاین:این یافته‌ها، که برگرفته از 30 سال داده‌های فوتوگرافی فوندوس در 1375 شرکت کننده در کارآزمایی Diabetes Contro- and Complications Tria- یا DCCT و پیگیری طولانی‌مدت آن تحت عنوان مطالعه Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications یا EDIC است، به تازگی بوسیله گروه تحقیقاتی DCCT/EDIC در نشریه معتبر New England Journa- of Medicine منتشر شده است. با هدف نگهداشت احتمال پیشرفت رتینوپاتی دیابتیک پرولیفراتیو یا PDR یا ادم بالینی قابل توجه ماکولا (CSME) در کمتر از 5 درصد موارد، محققان مرکز دیابت در بیمارستان عمومی ماساچوست، یک برنامه غربالگری را توصیه کرده‌اند که در آن فاصله‌های زمانی معاینه‌های چشمی از 4 سال تا 3 ماه، بسته به وضعیت کنونی رتینوپاتی و HbA1c بیمار، متغیر است. نویسنده ارشد این مطالعه می‌گوید، «ما در این برنامه به شما خواهیم گفت خطر پیشرفت بیماری‌تان چقدر است.» یافته‌های به دست آمده تناقضی را نسبت به توصیه‌های انجمن دیابت آمریکا نشان می‌دهد، زیرا در گایدلاین این انجمن که در ابتدای سال 2017 منتشر شد، توصیه شده بود فاصله‌های زمانی میان دو معاینه چشمی برای بیماران مبتلا به دیابت نوع 1 و 2 که در معاینه اولیه رتینوپاتی ندارند، حداقل 2 سال و برای افرادی که مبتلا به هر درجه‌ای از رتینوپاتی هستند، سالانه باشد. اما توصیه‌نامه جدید نشان داده که واقعا می‌توان تواتر معاینات چشمی را به‌طور ایمنی تغییر دهیم. در سرمقاله‌ای که در همین رابطه منتشر شده، دو نفر از صاحبنظران معتقدند فاصله‌های غربالگری هدفمند می‌تواند یک قدم به جلو در تشخیص رتینوپاتی دیابتیک باشد. اما در عین حال، هشدار می‌دهند که پیگیری برنامه شخصی‌سازی شده غربالگری کنونی ممکن است برای بیماران و پزشکانشان گیج‌کننده باشد، بنابراین میزان غربالگری را کاهش خواهد داد.
یافته‌های مفید، اما ناکافی برای تغییر گایدلاین‌ها؟
در پاسخ به سوالی در مورد اهمیت این یافته‌ها، نویسنده ارشد انجمن دیابت آمریکا می‌گوید، یافته‌های جدید مفید هستند، اما ممکن است برای تغییر توصیه‌های کنونی کافی نباشند. این دستورات ممکن است برای بعضی از بیماران مفید باشد، ولی آیا واقعا می‌توان برای همه بیماران استفاده کرد؟ به نظر نمی‌رسد در حال حاضر این مساله قابل دسترس باشد. باید داده‌های معتبر بیشتری در این زمینه جمع‌آوری شوند تا بتوان نظر قطعی را داد. اشکالی که به این کوهورت وارد است، آن که گروه مطالعه شده، بیماران بسیار باانگیزه بوده‌اند که از نزدیک پایش شده‌اند. اما بیماران در دنیای واقعی با این چنین سیستم حمایت کننده‌ای مواجه نیستند. اگر بیماران نتوانند خدمات مورد نیاز خود را دریافت کنند، سیستم مذکور از هم می‌پاشد. نکته دیگر آنکه، نتایج به دست آمده بستگی به تصاویر فوتوگرافیک دارد که لزوما همیشه در کار بالین به آنها نیازی نیست. در اغلب موارد، بیماران چند عکس می‌گیرند، اما غالبا در حد یک معاینه چشم است. حتی با وجود متخصصین باتجربه رتین و معاینه‌های دقیق، باز هم بعضی موارد از دست می‌روند. رویکرد فوتوگرافیک واضحا ارجح است. در این مطالعه، محققان توضیح می‌دهند که در طول DCCT، عکس‌های فوندوس هفت میدانی استاندارد سازی شده استرئوسکوپیک، هر 6 ماه گرفته شده و در طول دوره پیگیری نیز هر 4 سال یکبار تکرار شد. وضعیت رتینوپاتی به صورت زیر طبقه‌بندی شد: وضعیت 1 (بدون رتینوپاتی)، وضعیت 2 (رتینوپانی دیابتیک غیرپرولیفراتیو خفیف، از جمله فقط میکروآنوریسم)، وضعیت 3 (رتینوپانی دیابتیک غیرپرولیفراتیو متوسط)، وضعیت 4 (رتینوپانی دیابتیک غیرپرولیفراتیو شدید) و وضعیت 5 (PDR ،CSME یا گزارش خود فرد از درمان قبلی با فوتوکوآگولاسیون panretina- یا فوکال، تزریق گلوکوکورتیکوئیدهای داخل چشمی، یا تزریق داخل ویتره VEGF). هدف از این مطالعه، مشخص کردن برنامه غربالگری رتینوپاتی است که خطر پیشرفت را از وضعیت 1 به 4 یا 5، در طول فاصله زمانی تا معاینه بعدی چشم، یعنی زمانی که بتوان پیشرفت بیماری را شناسایی و درمان لازم را ارایه داد، به کمتر از 5 درصد برساند. در یک سطح بالینی، محققان این مطالعه مشخص کردند که نتایج به دست آمده پیشنهاد می‌کنند، برای آغاز وضعیت رتینوپاتی ا الی 4، به ترتیب از فواصل زمانی 4 سال، 3 سال، 6 ماه و 3 ماه استفاده شود. از سوی دیگر، میزان بالاتر میانگین سطح HbA1c، با افزایش قابل توجه خطر بدتر شدن رتینوپاتی همراه است.

ه‌طور مثال، خطر پیشرفت از وضعیت بدون رتینوپاتی به وضعیت 5، در طول 5 سال میان بیماران با HbA1c 6 درصد، یک درصد بود، در مقایسه با 3/4 درصد در طول 3 سال میان افرادی با HbA1c 10 درصد. بنابراین، محققان نتیجه‌گیری کردند که برای بیماران با HbA1c 6 درصد، این برنامه باید بدین صورت اجرا شود: معاینه پس از 5 سال برای افرادی با وضعیت 1 و 2 رتینوپاتی، پس از 6 ماه برای افراد با وضعیت 3، و پس از 3 ماه برای افرادی با وضعیت 4 رتینوپاتی. همچنین برای افرادی با میانگین HbA1c 10 درصد، غربالگری برنامه‌ریزی شده باید برای وضعیت‌های 1 تا 4، به ترتیب 3 سال، 2 سال، 3 ماه و 1 ماه خواهد بود. این پژوهشگران، اپلیکیشن مبتنی بر وب را هم طراحی کرده‌اند که کار با آن راحت بوده و می‌تواند فاصله زمانی لازم را تا معاینه بعدی رتینال، براساس دو فاکتور وضعیت رتینوپاتی کنونی و میانگین سطح HbA1c، محاسبه و تعیین کند. سپید
Medscape