مدیر عامل بیمه سلامت
اگر انتقال بیمه به وزارت بهداشت بخواهد کارکردهای بیمه را زیر سوال ببرد از نظر بنده کار اشتباهی است اما اگر بتواند کارکردهای بیمه را افزایش دهد و پیوستگی نظام رفاه اجتماعی را برقرار کند اقدام قابل دفاعی است.
شفا انلاین:«تکه
پاره شدن نظام رفاه با انتقال بیمه سلامت به وزارت بهداشت» این جمله را
برای اولین بار علی ربیعی وزیر رفاه مطرح کرد. هر چند که مجلس به انتقال
بیمه سلامت رضایت داد ولی همچنان نظرات مختلف از سوی مسئولان و کارشناسان
درباره نحوه و چگونگی این انتقال مطرح می‌شود. به گزارش شفا آنلاین:به نقل از سپید در این بین محمد جواد کبیر، مدیر عامل سازمان بیمه سلامت ایران نظر دیگری دارد. وی در تشریح بایدها و نبایدهای این انتقال به دیگر مباحث مهم نظام سلامت که باید مورد توجه قرار گیرد نیز پرداخت. این گفت‌وگو را در ادامه می‌خوانید.
چندی پیش وزیررفاه گفته بود که با انتقال بیمه سلامت به وزارت بهداشت نظام رفاه تکه‌پاره می‌شود، شما به عنوان مسئول سازمان بیمه سلامت چه نظری در این خصوص دارید؟
دیدگاه من در این خصوص این است که ما باید تمام بیمه‌ها و کل نظام رفاه اجتماعی را به طور یکپارچه ببینیم.
حال چه در وزارت بهداشت باشد یا رفاه و یا اینکه کاملاً مستقل باشد. در واقع این یکپارچگی باعث خواهد شد که حوزه‌های کارکردی‌مان در بخش‌های مختلف بتواند پیوستگی لازم را داشته باشد. در صورتی که این پیوستگی از هم گسسته شود طبیعتاً ما با چالش‌هایی مواجه می‌شویم. در حال حاضر ما باید حدود و ثغورخود را با شورای عالی بیمه و حوزه سیاستی، مشخص کنیم. اگر بیمه سلامت به وزارت بهداشت انتقال یابد حتماً باید تضمین لازم به عنوان خریدار خدمت در استقلال بیمه سلامت ایجاد شود یعنی بیمه‌ای که مستقل ، کارآمد و اثربخش باشد.
اگر انتقال بیمه به وزارت بهداشت بخواهد کارکردهای بیمه را زیر سوال ببرد از نظر بنده کار اشتباهی است اما اگر بتواند کارکردهای بیمه را افزایش دهد و پیوستگی نظام رفاه اجتماعی را برقرار کند اقدام قابل دفاعی است.
آیا بهتر نبود به جای این اقدام تجمیع بیمه‌ها صورت می‌گرفت؟
طبیعتاً در این قضیه باید این اتفاق بیفتد. منابع موجود در کشور محدود است بنابراین باید از طریق انباشت منابع و ریسک پولینگ (مدیریت خطر) بتوانیم مشکلات را برطرف کنیم.
منظور شما تجمیع منابع است یا تجمیع بیمه‌ها؟
هر دو، هم تجمیع منابع و در مرحله بعد تجمیع بیمه‌ها. ما باید در حوزه تامین‌اجتماعی و بیمه سلامت روابط بین بیمه‌شده، بیمه‌گذار و بیمه‌گر را از نظر پرداخت حق بیمه، سهم بهره‌مندی و برخورداری یکسان کنیم.
نباید اقدامی صورت گیرد که کارگران احساس کنند که حقشان ضایع می‌شود. مجلس باید به سمتی برود که بتوان براساس یک نظام قانون‌گذاری، شرایط برقراری ارتباط، بهره‌مندی، برخورداری و دسترسی یکسان شود در غیر این صورت طبیعتاً با چالش‌هایی روبرو خواهیم شد. ما باید کاری کنیم که زمینه بهره‌مندی و برخورداری ارتقاء یابد یعنی بیمه‌شدگان درمان غیرمستقیم تامین‌اجتماعی و بیمه سلامت باید با هم از یک هماهنگی رابطه بین بیمه شده و بیمه‌گر برخوردار باشند و همچنین با شورای عالی بیمه نیز باید در یک سناریو قرار بگیرند. اینکه یک قسمت را به جای دیگری ببریم و قسمت دیگر را نبریم، طبیعتا چالش‌هایی پیش رویمان خواهد بود که شاید بیشتر از گذشته باشد. ولی در این قضیه باید ببینیم که نظام یکپارچه رفاه اجتماعی در چه صورت می‌تواند دوام داشته باشد و چه کارکردهایی باید داشته باشد؟ از نظر بنده جای یک ادبیات روشن در حوزه رفاه‌اجتماعی خالی است و ما باید این مانیفست را تعریف کنیم که نظام رفاه اجتماعی موفق و کارآمد چه ویژ‌گی‌هایی دارد و بیمه‌ها درآن چگونه باید ایفای نقش کنند و از طرفی وزارت بهداشت نیز به عنوان متولی حوزه سلامت نباید این دغدغه و نگرانی را داشته باشد. ما در این خصوص باید نگرانی و دغدغه وزارت بهداشت را نیز به حداقل برسانیم و ببینیم که ریشه‌های این دغدغه در کجا قرار دارد.
سپید: بسیاری از کارشناسانی که مخالف انتقال بیمه سلامت به وزارت بهداشت هستند بر این باورند که خریدار و فروشنده خدمت نباید یکی باشد، و از طرفی وزارت بهداشت ممکن است اقداماتی به نفع خود و جامعه پزشکی انجام دهد. شما چه نظری در این زمینه دارید؟
طبیعتاً بخشی از ادله وزارت بهداشت این است که می‌گوید اینگونه می‌تواند کنترل هزینه بیشتری داشته باشد ولی همه این موارد مستلزم این است که ما مدل و سازوکار اجرایی داشته باشیم. شاید اگر ما در طرح تحول سلامت یک مدل و چارچوب علمی تعریف می‌کردیم شرایط‌مان بهتر از امروز بود و اگر براساس راه‌های طی شده اصلاحات فرآیند را به مرور انجام می‌دادیم شاید وضعیت‌مان بهتر از حال بود. ما باید بپذیریم که تولید ناخالص ملی و سرانه پایین است و در نتیجه قدرت خریدمان محدود است؛ بنابراین باید بین منابع و مصارف تناسبی برقرار باشد. اینکه تنها فکر کنیم دولت باید به ما منابع اختصاص دهد چنین چیزی امکان پذیر نیست.
با دستور رئیس جمهور و دولت قرار شد 8 هزار میلیارد تومان بابت پرداخت بدهی به مراکز درمانی تخصیص یابد که تاکنون 4 هزار میلیارد تومان آن محقق شده و هزار میلیارد تومان دیگر نیز در حال تخصیص است. اینکه تا پایان سال بتوانیم 3 هزار میلیارد تومان دیگر نیز دریافت کنیم خود به تنهایی حائز اهمیت است ولی ما تلاش داریم نقطه امید، تلاش و همکاری‌مان را از موسسات طرف قرارداد نگیریم. ما به موسسات طرف قرارداد متعهد هستیم و باید منابع لازم را تامین و مطالبات مراکز درمانی را پرداخت کنیم.
سپید: به نظر شما چه موضوعی را باید در اولویت قرار دهیم تا در سال آینده با چنین مشکلاتی روبرو نشویم؟
ما در سال 96 چه در وزارت بهداشت باشیم یا وزارت رفاه باید کنترل هزینه را به عنوان مهمترین استراتژی در دستور کار قرار دهیم. باید وزارت بهداشت و یا وزارت رفاه قبول کنند که با این روند تامین منابع امکان‌پذیر نیست. ما باید معماری نظام ارائه خدمتمان را به سمت تعمیم پزشک خانواده به شهرهای زیر
100 هزار نفر ببریم تا از این طریق میزان تقاضا و گیت ورودی مردم به خدمات تخصصی و فوق تخصصی کنترل شود. از طرفی در حال حاضر وزارت بهداشت 200 راهنمای بالینی را تهیه کرده است که باید سازوکار اجرایی آن فراهم شود. پیشنهاد بنده این است که وزارت بهداشت، وزارت رفاه به همراه بیمه‌ها، نظام پزشکی و انجمن‌های علمی هر چه زودتر این سازوکارها را مشخص کنند تا در قالب یک فرآیند اجرایی این موضوع را عملیاتی کنیم. تمام اقدامات عملیاتی نیز باید قبل از سال جدید انجام شود چرا که اگر به سال آینده موکول شود اقدامات اجرایی بسیار سخت خواهد شد. ما باید نظام تعرفه گذاری سال آینده را در گرو پیاده سازی راهنماهای بالینی تعریف شده بگذاریم در غیر این صورت کارمان با مشکل مواجه می‌شود. ما باید ابزار رفتارسازی در نظام تعرفه و ارائه خدمت را از طریق نظام پرداخت و قیمت‌گذاری ایجاد کنیم. این موضوع یک اصل غیرقابل تغییری بین حوزه‌های سیاستی، تصمیم گیری و راهبردی است که همه باید به آن احترام بگذاریم.
راهنماهای بالینی چه تاثیری در نحوه ارائه خدمات دارد؟
در صورتی که راهنماهای بالینی به درستی اجرا شود، به طور حتم در نظام سلامت تاثیر خواهد داشت و اگربگوییم هیچ اثری ندارد حرف غیرعلمی است. راهنمای بالینی ابزاری برای ارتقاء کیفیت خدمات، منطقی ساختن کمیت خدمت، کاهش خطای پزشکی و صیانت از استانداردها است. در صورتی که اگر این اتفاق بیفتد کنترل هزینه نیز رخ می‌دهد. اگر چنانچه کیفیت خدمت افزایش و کمیت خدمت منطقی‌تر شد و مداخلات براساس ضوابط استانداردها صورت گرفت، مطمئناً کنترل هزینه صورت می‌گیرد.
ذات راهنماهای بالینی این است که ما از استانداردهای تعریف شده دفاع کنیم اگر این اتفاق بیفتد کنترل هزینه صورت می‌گیرد ولی این عزم باید در صاحبان فرآیند در سطح استان از جمله رئیس دانشگاه، معاون درمان، بیمه سلامت، تامین‌اجتماعی، سازمان نظام پزشکی استان و گروه‌هایی تخصصی باشد. معاون آموزشی وزارت بهداشت باید امتیاز قابل توجهی در رتبه‌بندی آموزشی دانشگاه‌ها در بحث پیاده‌سازی راهنماهای بالینی تعریف کند تا نظام پرداخت در دانشگاه‌هایی که براساس راهنماهای بالینی عمل کره‌اند سریع‌تر انجام شود. همچنین نظام اطلاعات بین دانشگاه با بیمه باید با هم هماهنگی بیشتری داشته باشد و اطلاعات به درستی تبادل شود تا بدانیم که چه خدمتی با چه تنوع و فراوانی ارائه شده است.
راهنماهای‌بالینی به نوعی برای ما گروه‌های هدف را در کمیت و کیفیت بخشیدن خدمات بسیار شفاف می‌کند که بدانیم به چه گروهی براساس چه مشکلی و چه خدمتی را براساس چه استانداردی ارائه کرده‌ایم.همچنین می‌توان انتظار داشت که وضعیت پرداخت‌ها و منابع از مدیریت علمی‌تر و قابل قبول‌تری برخوردار باشد. ما در بیمه سلامت به شدت از پیاده‌سازی راهنماهای بالینی استقبال می‌کنیم و آن را به عنوان مهمترین استراتژی در صیانت از حقوق بیمه شده و منابع موجود قلمداد می‌کنیم و اعتقادمان بر این است که باید از راهنماهای بالینی به عنوان یک فرصت استفاده کنیم و منتظر هستیم تا وزارت بهداشت سازوکار اجرایی را مشخص کند و ما نیز این آمادگی را داریم که به عنوان عضوی در کارگروه‌ها حضور داشته باشیم و ایفای نقش کنیم.
معمولاً در اجرای برنامه‌ها نظارت از موضوعاتی است که کمتر به آن توجه می‌شود. چه تضمینی وجود دارد که با اجرای این راهنماهای بالینی نظارت صحیحی بر اجرای آن صورت گیرد؟
اگر چنانچه ما سازوکار اجرایی درستی اتخاذ کنیم نظارت نیز خود به خود انجام خواهد شد. اگر مدل اجرایی را خوب طراحی نکنیم قطع به یقین نظارت نمی‌تواند موثر واقع شود. علت اینکه در حال حاضر این مساله دغدغه بنده بوده این است که ما باید قبل از سال 96 تمام این اقدامات را به عنوان چارچوب و عملیات اجرایی در نظر بگیریم در غیر این صورت هزینه‌ها بار اضافی بر دوش سازمانهای بیمه خواهد داشت.
برای سال 96 پیشنهادم این است که تعرفه را برای خدماتی افزایش دهند که صرفاً راهنمای بالینی آن پیاده شده باشد و خدماتی که راهنمای بالینی آن پیاده نشده باشد به هیچ عنوان نباید افزایش تعرفه برای آن در نظر گرفت. این مسائل از جمله نکاتی است که باید ابزارهای تشویقی را برای آن پیش بینی کنیم. همچنین کتاب ارزش نسبی را برای خدماتی ادامه دهیم که راهنمای بالینی آن وجود دارد و خدماتی که راهنمای بالینی در آن پیاده نشده است حداقل 30 درصد کاهش یابد. ما باید ابزارهای ضمانت اجرای این اقدام را تقویت کنیم و وزارت بهداشت، وزارت رفاه و سازمانهای بیمه‌گر به عنوان صیانت از منابع ملی کشور این موضوع را مورد توجه قرار دهند. باید توجه داشت که این منابع مربوط به حوزه حکمرانی دولت است که به حوزه سلامت اختصاص داده شده است و همه ما موظف هستیم که بتوانیم از آن دفاع کنیم.
مطالب مرتبط
نظرشما
آخرین اخبار