مدیریت بیمارستان در زمان بحران

شفا آنلاین:با نزدیک شدن به انتهای دهه دوم قرن 21 به نظر می‌رسد تعداد حوادث طبیعی و غیرطبیعی رو به افزایش است. آنچه در این میان می‌تواند نقش سیستم درمانی را در موارد بحرانی متمایز از قبل کند، توانایی این مراکز در برخورد صحیح ومدیریت علمی است.

به گزارش شفا آنلاین:به نقل از سپید بخش‌های اورژانس بیمارستان‌ها به عنوان خط اول درمان و مواجهه با بروز بحران‌ها محسوب می‌شوند اما در سراسر دنیا و در مراکز درمانی داخل کشور مدیران مرتبط با این حوزه چه میزان با رویکرد استاندارد و علمی مواجهه با بحران آشنایی دارند؟

همانطور که می‌دانیم نحوه رویکرد به بحران‌ها از اولین مراحل تریاژ تا پایانی‌ترین مراحل درمان آسیب‌دیدگان تفاوت‌های عمده‌ای با مدیریت بخش اورژانس در شرایط عادی و روزمره دارد. در چنین شرایط خاصی حتی اولویت‌بندی مصدومین و چگونگی استفاده از منابع انسانی و فیزیکی متفاوت از شرایط عادی است.

یکی از رایج‌ترین اشتباهات، این تفکر است که: بحران در جاهای دیگر اتفاق می‌افتد. اغلب مدیران تشکیلات اورژانس مشغله‌های روزمره‌ای را چون تعداد زیاد مراجعین، کمبود پرسنل، بروز رفتارهای خشونت‌آمیز در اورژانس و تنگناهای اقتصادی، مهم‌ترین مسایل خود می‌انگارند. در سال‌های اخیر میزان بلایای طبیعی واقدامات ساخته دست بشر که منجر به آسیب تعداد عمده‌ای از افراد اجتماع می‌شود افزایش داشته است. مجموع نکات مذکور ما را به این نتیجه می‌رساند که آموزش مدیریت بحران بخصوص در بخش‌های اورژانس و آگاه‌سازی دست‌اندرکاران یکی از مهم‌ترین روش‌های کنترل بحران است.
گاهی اوقات انتظارات در زمینه بحران فراتر از حد انتظار و خارج از واقعیات پذیرفته شده است. این تصور که سرویس اورژانس پیش‌بیمارستانی فرایندهای تریاژ، پایدارسازی و آلودگی‌زدایی را در صحنه انجام داده یا مصدومین حتما توسط سرویس EMS منتقل می‌شوند ممکن است منطبق با واقعیت نباشد.
گاهی این تصور وجود دارد که مصدومین به شکل متوازن بین بیمارستان‌ها توزیع می‌شوند یا این تصور که که مصدومین بدحال‌تر زودتر به بیمارستان می‌رسند. داشتن چنین نظراتی ممکن است در روند برنامه‌ریزی مقابله با بحران مشکل ایجاد کند.
بحران چیست؟
در بین تعاریف مختلف، آنچه مورد قبول اکثر صاحب‌نظران است شامل وضعیتی است که میزان تقاضا برای خدمات درمانی ایمن و به‌موقع، فراتر از توانایی و ظرفیت ارایه خدمات توسط سیستم بهداشتی- درمانی است.
بحران ممکن است توسط حوادث پیش‌بینی نشده مثل حملات تروریستی یا سقوط یک هواپیما یا حوادث قابل پیش‌بینی مثل سیل اتفاق بی‌افتد.
نوع دیگر تقسیم‌بندی بحران شامل بحران‌های داخلی وخارجی است. بحران‌های خارجی در اثر علل خارج سازمانی اتفاق می‌افتند. بحران‌های داخلی ناشی از بروز نقص در ارایه خدمات داخل سیستم (مثل قطع برق یا اختلال سیستم‌های نرم‌افزاری) هستند.
برای رسیدن به نقطه‌ای که بتوان در بحران مدیریت موثر و قابل قبولی داشت، سه فرایند برنامه‌ریزی، اجرا و آزمودن پلان بحران می‌بایست مورد توجه قرار گیرد.
اجرای پلان مقابله با بحران فقط در صورتی موثر است که تیم مسوول توانایی انجام کار گروهی را داشته و خود را برای یک کار تیمی قوی آماده کرده باشند.
هرچند در مدیریت بحران ممکن است اجزا و عناصر سیستم در مواردی هم‌پوشانی و حتی هم‌راستایی داشته باشند، باید طوری برنامه‌ریزی شود که کل سیستم بیمارستان به‌طور یکپارچه به مقابله با بحران برخیزد.
نکته حایز اهمیت دیگر این است که پاسخ‌دهی به تعداد زیاد مراجعین ناشی از بحران موجب اختلال در روند پذیرش و رسیدگی به سایر بیماران بدحال نشود، هرچند تمرکز اصلی سیستم باید بر مدیریت وضعیت بحرانی حاد قرار گیرد.
آنچه به عنوان پایه برنامه‌ریزی در هر بحرانی است، کسب اطلاعات صحیح و به موقع از واقعیت پیش‌آمده است. اطلاعات مورد نیاز عمدتا از مسولین خارج از بیمارستان وستادهای بحران وهمچنین از سیستم پیش‌بیمارستانی اخذ می‌شود. برای داشتن ارتباط مطمئن و مداوم اغلب نیاز به استفاده از سیستم رادیویی بی‌سیم هست.
چند سوال اساسی در مواجهه با بحران
برای داشتن رویکرد مناسب به وضعیت بحرانی پیش‌آمده بهتر است پاسخ سوالات زیر بطور شفاف مشخص شود:
چند مصدوم و با چه نوع مصدومیتی در حال انتقال هستند؟
آیا بحران ایجاد شده می‌تواند برای بخش اورژانس، بیماران بستری یا پرسنل خطرساز باشد؟
آیا سایر بیمارستان‌های منطقه نیز درگیر پوشش مصدومان هستند؟
آیا مصدومین توسط EMS در حال انتقال هستند؟
آیا حادثه ایجاد شده منجر به مواجهه با مواد شیمیایی یا سایر آلاینده‌ها می‌شود؟
اولین گروه مصدومین در چه فاصله زمانی به اورژانس خواهند رسید؟
طراحی پلان بحران
پس از اطلاع یافتن از جزییات حادثه و فراخوانی تیم بحران، قدم بعد آماده‌سازی بخش‌های مختلف جهت بستری مصدومین است.
نکته مهم بعدی این است که افراد کلیدی دارای نقش فعال در مدیریت بحران و نقاطی که قبلا در بیمارستان جهت پوشش بحران در نظر گرفته شده‌اند مورد توجه جدی قرار گیرند.
یکی از موارد مهم، تعیین محل تریاژ در بیمارستان است. محل فیزیکی تریاژ باید نزدیکترین نقطه به بخش اورژانس و البته در خارج از محدوده آن (مثلا سالن انتظار اوژانس) باشد تا انتقال مصدومین جهت پایدارسازی در اسرع وقت و با سرعت هرچه تمام‌تر انجام شود.
در خصوص تیم تریاژ بهتر است زبده‌ترین پزشکان و پرستاران در ترکیب تیم قرار گیرند و قطعا کار هماهنگ پزشکان و پرستاران منجر به بروز نتایج بهتری خواهد شد.
برای مصدومینی که به تریاژ منتقل می‌شوند، لازم است برچسب سطح تریاژ به مچ دست یا پا بسته شود تا براساس سطح تریاژ میزان نیاز آنان به خدمات درمانی تعیین شود.
جهت جمع‌آوری اطلاعات شناسایی مصدومین و تعداد آنان، می‌توان در محل ورودی تریاژ دوربین دیجیتال نصب و تصاویر آنان را ثبت کرد. از این تصاویر می‌توان جهت شناسایی مصدومین توسط افراد خانواده ایشان نیز استفاده کرد.
دو اشتباه رایج در تریاژ و بخصوص در زمان بروز حوادث شامل over / under triage است. در Over triage مصدومینی که وخامت حال کمتری دارند در سطح بالاتری طبقه‌بندی می‌شوند وامکانات بیشتری به آنان تخصیص می‌یابد که الزاما مورد نیاز نیست. این اشتباه منجر به محرومیت مصدومین واقعی از امکانات مورد نیاز می‌شود.
در under triage سطح واقعی وخامت حال مصدوم مورد غفلت قرار می‌گیرد وخدمات درمانی مناسب دریافت نمی‌کند. نتیجه این اشتباه، از دست رفتن حیات این دسته از مصدومین است.
یکی از عوامل مخدوش کننده ارایه خدمات درمانی، حضور افراد عمدتا غیرحرفه‌ای در محیط درمانی است که اغلب ناشی از کنجکاوی و همچنین در بسیاری از موارد تمایل به کمک به حادثه‌دیدگان است. کنترل و ساماندهی داوطلبان جهت کمک به فرایند درمان از وظایف مسوول تیم بحران با همکاری نیروهای امنیتی است.
جهت درمان مصدومین، معمولا تیمی از متخصصین مختلف براساس نیاز، دعوت به همکاری می‌شوند که شامل متخصصین اورژانس، بیهوشی، جراح، ارتوپد و. . . . و پرستاران آموزش‌دیده هستندکه تا زمان انتقال مصدوم به اتاق عمل یا بخش، بستری مسوولیت درمان و پایدارسازی وی را به عهده دارند.
یک اصل مهم در خصوص مدیریت جریان ورودی مصدومین به اورژانس پذیرش اصل یک طرفه بودن
(unidirectiona- patienflow) است.
در این راستا مصدومین در حد نیاز تحت بررسی‌های تصویربرداری و آزمایشگاهی قرار می‌گیرند تا در وقت ومنابع موجود صرفه‌جویی شود. استفاده زیاد وغیرضروری از منابع می‌تواند سبب محرومیت سایر مصدومان ازخدمات ضروری شود. در این حالت پس از انجام مطالعات ضروری و پایدارسازی مصدوم مستقیما به بخش بستری منتقل شده ونمی‌بایست از بخش رادیولوژی مجددا به اورژانس برگردانده شود.
با کمبود منابع در مواقع بحران چگونه برخورد کنیم؟
طبیعتا در موارد بروز بحران نیاز به تجهیزات و داروها وسایر امکانات بیشتر از حالت معمول و موجودی بیمارستان‌هاست. از این‌رو تغییر سیاست استفاده از ملزومات طبق گایدلاین‌های موجود امری ضروری است.
روش‌های متفاوتی برای توزیع متناسب و موثر امکانات وجود دارد. در ذیل به چند نمونه از این موارد اشاره می‌کنیم:
Conservation: به معنی کاهش استفاده از وسیله یا کاهش دوز تجویزی است. مثلا می‌توان برای استفاده ازتعداد اندک دستگاه‌های نبولایزر گروه مشخصی از بیماران را واجد شرایط استفاده اعلام کرد.
Substitution: می‌توان جایگزین مناسبی برای نوع خاصی از دارو یا وسیله درمانی یا حتی پرسنل مورد نیاز پیشنهاد کرد. مثلا می‌توان از مورفین به جای فنتانیل استفاده کرد.
Adaptation: جایگزینی دارو، تجهیزات یا پرسنل، البته نه معادل، ولی تا حدی که جهت رفع نیازهای ضروری کافی باشد. به عنوان نمونه، می‌توان در مواقع کمبود دستگاه ونتیلاتور با استفاده از بگ- ماسک بیمار را ونتیله کرد.
Reuse: در صورت امکان، با ‌کارگیری تجهیزات یا مواد استریل کننده، می‌توان از وسایلی که در حالت عادی به عنوان تجهیزات یک بار مصرف استفاده می‌شود (لوله تراشه، . . .) چند بار استفاده کرد.
حجت شیخ‌مطهر واحدی
متخصص طب اورژانس، عضو هیات علمی و رییس بخش اورژانس بیمارستان دکتر شریعتی