لحظه های طلایی بـرای نجـات مغـز

به گزارش شفا آنلاین،دستورالعمل‌های اخیر انجمن قلب آمریکا/انجمن سکته مغزی آمریکا، برای مدیریت به موقع بیماران دچار سکته مغزی حاد ایسکمیک و بازنگری برگه اطلاعات دارویی اکتیواز، به گسترده شدن دامنه درمان با فعال‌کننده پلاسمینوژن بافتی انجامید و ممنوعیت‌های مربوط به این دارو حذف شد.

 این تغییرات با افزایش مصرف فعال‌کننده‌های پلاسمینوژن بافتی در درمان سکته مغزی حاد ایسکمیک، باعث برقراری به موقع جریان خون و کاهش سکل‌های عصبی خواهد شد.

       سکته مغزی در آمریکا سالانه بیش از 795هزار نفر را گرفتار می‌کند و پنجمین علت مرگ در این کشور است. سکته مغزی، علت اصلی ناتوانی محسوب شده و باعث تحمیل 33/6 بیلیون دلار هزینه بر سیستم سلامت آمریکا و از دست رفتن بازده کاری است. مرگ و میر ناشی از سکته مغزی می‌تواند با درمان سریع دارویی کاهش داده شود که متعاقب آن آسیب مغزی به حداقل رسیده و ناتوانی و مرگ کم می‌شود. دو نوع سکته مغزی مطرح است: ایسکمیک و هموراژیک.

لزوم بازگشت سریع پرفیوژن بافتی
       طی سکته مغزی حاد ایسکمیک، بافت مغزی دچار کمبود اکسیژن می‌شود. 2 منطقه دچار ایسکمی عبارتند از: ناحیه کانونی و ناحیه پنومیرا. ایجاد لخته در منطقه کانونی مغز ، که 10 تا 25درصد از جریان طبیعی خون مغز را به خود اختصاص می‌دهد، باعث انفارکتوس و نکروز بافتی خواهد شد. پنومبرا که بافت ایسکمیک احاطه‌کننده کانون است، می‌تواند خون را از جریان کولترال دریافت کند؛ درنتیجه وقوع کامل انفارکت را به تاخیر می‌اندازد. این نورون‌ها در صورت بازگشت به موقع خونرسانی، نجات می‌یابند. آلتپلاز(یک فعال‌کننده نوترکیب پلاسمینوژن بافتی)، داروی ترومبولیتیک و تنها گزینه دارویی مورد تایید FDA برای درمان سکته مغزی حاد ایسکمیک است که می‌تواند لخته خونی را لیز کرده و جریان خون را مجددا برقرار کند.

 در نتیجه، از آسیب‌های عصبی بیشتر ممانعت کرده و احتمالا اگر به موقع شروع شود، حتی به طور کامل کمبود خونرسانی را جبران می‌کند. به همین دلیل، زمان در سکته مغزی حاد ایسکمیک، طلایی است. نزدیک به 2 میلیون نورون طی هر دقیقه پس از وقوع حمله مغزی درمان نشده، از بین می‌روند و گذشت هر ساعت پس از آن، تخریبی معادل3/6 سال افزایش عمر طبیعی ایجاد می‌کند.

 بنابراین، تجویز هر چه سریع‌تر tPAوریدی، سلول‌های مغزی بیشتری را نجات داده و عملکردهای بیشتری را برای فرد حفظ می‌کند. مطالعات بالینی نشان داده‌اند که درمان با tPA وریدی طی 5/1 ساعت اولیه شروع علائم، ادامه آن طی 5/1 تا 3 ساعت و سپس درمان طی 3 تا 4/5 ساعت، بهترین اثربخشی را دارد.

بر همین اساس، کمیته مشترک متشکل از اعضای انجمن قلب آمریکا/ انجمن سکته مغزی آمریکا، زمان طلایی 60 دقیقه را برای شروع tPA وریدی از زمان رسیدن بیمار به بیمارستان درنظر گرفته‌اند. متاسفانه، در شرایطی که یافته‌های علمی به نفع این تجویز به موقع است، هنوز هم از tPA وریدی به میزان کافی استفاده نمی‌شود.

طبق آخرین آمارها، فقط 7درصد از تمام بیمارانی که سکته مغزی را تجربه کرده‌اند در زمان مناسب برای تجویز tPA وریدی به بیمارستان می‌رسند و فقط 77درصد از بیماران واجد شرایط دریافت tPA، طی 2 ساعت اول شروع علائم، درمان با این دارو برایشان انجام می‌شود.

تحول آلتپلاز
       آلتپلاز، در سال 1997 میلادی با نام تجاری آکتیواز مورد تایید سازمان غذا و داروی آمریکا قرار گرفت. معرفی این دارو به عرصه پزشکی در واقع تحولی در درمان سکته مغزی حاد ایسکمیک بود و سکته مغزی به یکی از معدود اورژانس‌های نورولوژی تبدیل شد که درمان به موقع آن می‌تواند نتایج درمانی را تغییر دهد. تایید این دارو به میزان زیادی نتیجه مطالعه انستیتو ملی اختلالات نورولوژیک و سکته مغزی آمریکا بود. این مطالعه نشان داد که پس از گذشت 3 ماه از سکته مغزی در صورتی که درمان با tPA وریدی ظرف 3 ساعت اولیه شروع علائم انجام شده باشد، نتایج درمانی بسیار متفاوتی خواهد داشت.

بهترین اثربخشی در بیمارانی دیده می‌شود که دارو طی 90 دقیقه اول شروع علائم برای آنها تجویز شود. در شرایطی که برگه اطلاعات دارویی مورد تایید سازمان غذا و داروی آمریکا، تجویز tPA وریدی برای بیماران را طی 3 ساعت اولیه شروع علائم توصیه کرده، دستورالعمل‌های سال 2013 انجمن قلب آمریکا/ انجمن سکته مغزی آمریکا برای درمان سکته مغزی حاد ایسکمیک، توصیه کرده که tPA وریدی را می‌توان برای بیماران مناسب تا 3 تا 4 ساعت پس از وقوع سکته مغزی شروع کرد. این دستورالعمل براساس نتایج مطالعه ECASS III بود که بر طبق آن تجویز tPA طی این دوره زمانی، هنوز هم به میزان قابل توجهی باعث بهبود وضعیت بیماران می‌شود.


کاربرد اخیر tPA در درمان سکته مغزی
       آنچه مسلم است، شروع درمان داخل وریدی با tPA باید برای تمام مبتلایان به سکته مغزی حاد ایسکمیک که از شروع علائم بالینی آنها کمتر از 5/4 گذشته، الزامی است. البته همانطور که اشاره شد، تمام تلاش‌ها باید برای رسیدن به زمان زیر 60 دقیقه انجام شود. باید توجه داشت که با وجود به روزرسانی تایید شده از سوی FDA برای موارد درمان با tPA، هنوز تغییری در دستورالعمل‌های مرتبط اعمال نشده است.

 ارزیابی بیماری‌های داخل جمجمه‌ای که می‌توانند باعث افزایش خطر خونریزی شوند، اندازه، موقعیت و خونریزی، ارزیابی شدت فشارخون بالای کنترل نشده، بررسی خطر خونریزی داخل جمجمه‌ای ناشی از فشار بالا و ارزیابی خطر خونریزی حاد ناشی از ناهنجاری‌های پلاکتی، aPTT طولانی شده، INR بالا یا احتمال مصرف مهارکننده‌های فاکتور Xa طی 24 ساعت قبلی، باید توسط پزشک مجرب در زمینه سکته مغزی درنظر گرفته شوند. بر همین اساس، محاسبه نسبت فایده به ضرر برای تجویز tPA در هر بیمار اندازه‌گیری شود. قندخون کمتر از 50 میلی‌گرم بر دسی‌لیتر و مشاهده ضایعات انفارکشن مولتی لوبار در بیش از یک سوم نیمکره مغزی، به‌عنوان کانتراندیکاسیون‌های تجویز tPA درنظر گرفته می‌شوند.سپید

US.Pharmacist,20 Jan2016