سامانه تایید خدمات از بسیاری از تخلفات جلوگیری می‌کند

به گزارش شفا آنلاین،به نقل از سپید  برای مثال یک دوره داروی شیمی درمانی 80 میلیون تومانی در نهایت حدود چهار تا هشت میلیون تومان برای بیمار فرانشیز دارد که همین موضوع باعث ایجاد انگیزه در سودجویان می‌شود.این مباحث بخشی از صحبت‌های کیوان تاج‌بخش مدیرکل دفتر امور بیمه‌های تکمیلی، دارو و تجهیزات پزشکی سازمان بیمه سلامت ایران است.

       این روزها کم نیستند افرادی که در عرصه دارو نه به نفع مردم بلکه به نفع خودشان وارد این عرصه شده‌اند و به شکل‌های مختلف از دفترچه‌های بیمه سوء استفاده می‌کنند و با فروش این داروها حتی در خارج از کشور میلیون‌ها تومان به جیب می‌زنند. دکتر تاج‌بخش در خصوص جزئیات این تخلفات و نحوه برخورد و پیشگیری از این اقدامات بیشتر برایمان توضیح می‌دهد که درادامه این گفت‌وگو را می‌خوانید.

مساله سوء‌استفاده از دفترچه‌های بیمه نگرانی‌های بسیاری را ایجاد کرده است به طوری که اخیرا رئیس سازمان غذا و دارو نیز به این موضوع اشاره کرده است. در حال حاضر در کل چه سوء استفاده‌هایی از دفترچه‌های بیمه صورت می‌گیرد؟

       از آنجایی که دفترچه‌های بیمه حکم چک سفید امضاء را دارد، می تواند مورد سوء استفاده‌های مستقیم و غیر مستقیم قرار گیرد. در سوء استفاده‌غیرمستقیم، دارو و خدمات پاراکلینیکی به شکل نادرست تجویز می‌شود.علی رغم اینکه این موارد در ظاهر سوء استفاده نیست ولی تجویزهای بی‌موردی است که باید کنترل شود. مساله مهم‌تر که شما نیز به آن اشاره کردید سوء استفاده مستقیم از دفترچه برای دریافت اقلام دارویی است. در مواردی مشاهده شده است متخلفان، داروهای گران‌قیمتی را دریافت کرده و آن را با لوزام بهداشتی تعویض و یا به بازار قاچاق منتقل کرده‌اند.

گفته می‌شود باندی در زمینه سوء استفاده از دفترچه‌ها وجود دارد.آیا این موضوع صحت دارد؟
       افرادی هستند که از یارانه‌های دارویی که باعث می‌شود هزینه داروی چند میلیونی در حد صد هزار تومان برای بیماران تقلیل پیدا کند، سوءاستفاده می‌کنند و در بازار آزاد به فروش می‌رسانند. به هر حال این موارد وجود دارد ولی نمی‌توان گفت به معنای وجود باند است.

چه داروهایی مورد توجه سودجویان است؟
       معمولا داروهای فوق تخصصی ازجمله داروهای شیمی‌درمانی، داروهای بیماران خاص، هموفیلی وهورمون رشد که هزینه‌های بسیار گران قیمتی دارند. به عنوان مثال داروهای شیمی درمانی برای مصرف یک سال نزدیک به 70 تا 80 میلیون تومان هزینه دارد که با وجود بیمه،پرداخت بیمه شده حدود چند میلیون تومان تقلیل می‌یابد.همچنین بیماری از بیماران متابولیکی داشتیم که ظرف مدت یک سال حدود 1 میلیارد و 100 میلیون تومان دارو را با فرانشیز 7 میلیون تومان دریافت کرده بود.این رقم‌های سنگین را بیمه‌پرداخت می‌کند. این داروها حتی می‌تواند در خارج از کشور با قیمت بسیاری به فروش برسد که سود بسیاری در پی دارد.در هر صورت این موضوع در کشور وجود دارد و نمی‌توان آن را انکار کرد ولی ما با همکاری سازمان غذا و دارو و سایر سازمان‌های بیمه‌گر در حال اقدامات پیشگیرانه هستیم که از اینگونه تخلفات جلوگیری شود.

 با وجود این شرایط چه راهکاری برای عدم سوء استفاده از دفترچه‌ها در نظر گرفته‌اید؟
       قبلا فقط از راهکار نظارت مستقیم برای پیشگیری از این اقدام و بررسی‌هایی بر روی نسخ کاغذی انجام می‌شد. برای اینکه بتوانیم از این اقدام جلوگیری کنیم سامانه تائید خدمات را طراحی‌ کرده‌ایم که فعلا قسمت دارویی آن یعنی سامانه تائید نسخ فعال است. براین اساس نسخ بالای 50 هزار تومان و در مجموع داروهای گران قیمت باید در ابتدا در این سامانه ثبت و پس از آن مورد پردازش و بررسی قرار گیرد. در صورتی که دارو در این سامانه تائید شد، بیمار می‌تواند دارو را دریافت کند.

 البته سیستم پردازش و بررسی این سامانه دوره مشخصی دارد. بدین معنی که بیمار قبل از پایان دوره مصرف دارو، نمی‌تواند مجددا آن دارو را دریافت کند. همچنین استحقاق بیمار برای دریافت دارو و اعتبار دفترچه از دیگر مواردی است که در سامانه بررسی می‌شود.از طرفی در این سامانه، دارو از لحاظ قیمت و تعداد، براساس کد ملی بیمار و شماره نظام پزشکی ثبت می‌شود. به همین علت می‌توان رهگیری کرد که دارو برای چه شخصی، توسط چه پزشکی تجویز و در کدام داروخانه ارائه شده است و قابلیت گزارش‌گیری‌های مدیریتی و نظارتی هوشمندی دارد.

       همچنین حدود یک سال است که بحث کد اصالت دارو برروی برخی از اقلام دارویی درج شده است که در حال حاضر برای حدود 17 قلم داروعملیاتی شده است. در صورت تجویز این داروها حتما باید شماره اصالت در سیستم ثبت شود.

این سیستم، دارو را از سازمان غذا و دارو استعلام کرده و در صورت اعتبار، دارو به بیمار ارائه می‌شود. برهمین اساس مشخص است که دارو با شماره اصالتی که داشته به کدام بیمار ارائه شده است.در صورتی که در تهیه و تجویز دارو تخلفی صورت گیرد و خارج از سیکل تجویز و مصرف بیمار خرید و فروش شود برخورد قانونی صورت می‌گیرد.

 این سامانه تا چه اندازه می‌تواند از تخلفات جلوگیری کند؟
       تقریبا حدود 65 تا 70 درصد حجم ریالی داروها در این سامانه ثبت می‌شود که به صورت آنلاین است و می‌تواند از بسیاری از موارد تخلف و استفاده نابه‌جا دارو جلوگیری کند. البته این سامانه احتیاج دارد که موارد دیگری از جمله راهنماها نیز به آن اضافه شود.

در صورتی که راهنماهای بالینی داشته باشیم می‌توان آن را به سامانه منتقل کرد همچنین اگر سیاستگذاری بالینی برای دارو خاص وجود داشته باشد، می‌توان در این سامانه آن را لحاظ کرد.

 در صورت تحقق این موضوع مشخص می‌شود که بیمار در چه مرحله‌ای از بیماری چه دارویی را باید مصرف کند. در هر صورت این اقدام با همکاری وزارت بهداشت وحوزه‌های دانشگاهی در حال پیگیری است.

 نسخه الکترونیک تا چه اندازه می‌تواند در کاهش این تخلفات تاثیرگذار باشد؟
       نسخه الکترونیک یکی از راه‌حل‌هایی است که منجر به کاهش تخلفات می‌شود. نوشتن نسخه کاغذی بسیار ساده است و به راحتی می‌توان مواردی را به آن اضافه کرد و قابل ردیابی هم نیست. سالیانه در سازمان بیمه سلامت نزدیک به حدود 100 میلیون نسخه کاغذی جهت تجویز دارو نگاشته می شود و بررسی این نسخ کاغذی کار ساده‌ای نیست.

اگر این تجویزها به صورت الکترونیکی تجویز شود می‌تواند در این زمینه موثر باشد. در حال حاضر ما سامانه تائید خدمت را از داروخانه‌ها آغاز کرده‌ایم که در کنترل هزینه‌ها می‌تواند به ما کمک کند.

 آیا این سامانه در قسمت‌های دیگر نیز راه‌اندازی خواهد شد؟
       برنامه بعدی ما این است که درتایید نسخ پاراکلینیک این سامانه را راه اندازی کنیم که آزمایشگاه و پرتو پزشکی در مراحل بعدی هستند که ظرف چند ماه آینده انجام خواهد شد.

به طور کلی چه زمانی نسخه الکترونیک در کل کشور اجرا می‌شود؟
       نسخه الکترونیک مراحل متعددی دارد که در مرحله نخست باید به زیرساخت‌ها پرداخته شود. این طرح در برخی از استان‌ها پایلوت است و سازمان‌های بیمه‌گر و وزارت بهداشت اقداماتی را در جهت ایجاد هماهنگی و یکپارچه سازی انجام می‌دهند.

 وجود زیرساخت‌ها اهمیت بسزایی دارد. از طرفی دیگر، دسترسی به شبکه اینترنت واینکه همه پزشکان به سخت افزارها و نرم‌افزارهای مربوطه مجهز شوند موضوع دیگری است که بسیار حائز اهمیت است. مراحل اول بیشتر جنبه فرهنگ‌سازی، پایلوت و رفع مشکلات سیستم است. البته تمام این موارد در بخش سرپایی است و بخش بستری مراحل خاص خود را دارد.

       در کل نمی‌توان زمان مشخصی را تعیین کرد. اجرای کامل نسخه الکترونیک ممکن است 2 تا 3 سال برای اینکه به شکل عملی در کل کشور اجرایی شود زمان‌بر باشد. ولی مهم این است که نتیجه در مراحل ابتدایی و پایلوت مشخص ‌شود و برآن اساس می‌توان در خصوص شرایط اجرا در سراسر کشور اظهارنظر کرد.