تو‌امانی مناسکی بودن وکالایی شدن پزشکی ما، از تشخیص تا درمان

 اما در کنار همراهی پزشکان با بیماری و درد و مقابله با مرگ، پزشکی حرفه‌ای مبهم بود که خود هرلحظه بر ابهام و تقدسش دامن می‌زد و به همین دلیل در مجموعه مشاغل، این حرفه در میان حرفه‌های مقدس قرار داشته است.

       وقتی یک پزشک یا به عبارت قدیمی‌تر در فرهنگ ما یک «طبیب» به معاینه یک بیمار می‌پرداخت تا از بیماری او سر دربیاورد و آن را بشناسد، حرکات‌و‌سکناتش وی را در هاله‌ای از ابهام و درعین‌حال تقدس فرومی‌برد که درک آن برای سایرینی که از پزشکی چیزی نمی‌دانستند، ناممکن بود و به همین دلیل پزشکی به‌طورمعمول مناسکی داشت که اکنون نیز در اشکال سنتی آن مانند مراسم زار و غیره دیده می‌شود.

 مناسکی که فهم آنچه یک درمانگر بومی انجام می‌دهد حتی برای خود بیمار هم ناممکن است چه برسد به اطرافیان و حاضرین وی در مراسم و حاصل این اجراها معمولا احساس سلامتی برای بیمار است. به‌این‌ترتیب بیمار یا اطرافیان وی با این اندیشه که بالاخره شفا یافته و درمان شده محل طبابت یا همان محل اجرای مناسک را ترک می‌کنند.

درک مناسک پزشکی حتی در اشکال ساده معاینه در حال حاضر و در ذیل مجموعه پزشکی مدرن و نه سنتی نیز برای بیماران سخت است. وقتی یک پزشک بر بدن بیمار دست می‌کشد این رفتار کدی است که فرض می‌شود بیماران به رمزگشایی آن توانمند نیستند و معلوم نیست که یک پزشک با انجام حرکاتی مانند لمس کردن، ضربه زدن و غیره به دنبال چه چیزی در بدن بیمار است. این سنت که پای در سنت‌های مناسکی قرن‌ها قبل در فرهنگ‌های باستان دارد، پزشکی را همچنان حرفه‌ای رمزآلود نگه‌داشته و هرچه بیشتر این رشته علمی از یافته‌های علم‌مدرن به‌سوی انباشتگی پیش می‌رود، بازهم راز آلودگی پزشکی برای بیمار یک مسئله لاینحل است. از سوی دیگر علاوه بر معاینه و روش‌های تشخیصی، مسئله دارو و مکانیسم اثر آن نیز برای بیماران در هاله‌ای از ابهام است. به‌طور مثال برای سرماخوردگی به‌عنوان یکی از رایج‌ترین بیماری‌های در حال حاضر که تقریبا هیچ‌کس نمی‌تواند مدعی شود که در طول زندگی‌اش هرگز به آن گرفتار نشده و اما بیمار هرگز نمی‌تواند درک کند داروهایی که برای آن تجویزشده اکنون در بدن وی در چه وضعیتی هستند یا آن‌که بدن را به چه وضعیتی کشانده‌اند؟

       به‌این‌ترتیب درروند تشخیص و معاینه و درمان پزشکی کاملاً ابهام‌آمیز و رازآلود عمل کرده و از این رهگذر به شغلی مناسکی بدل شده تا جایی که در مواردی هم پزشکی سنتی (در مقابل پزشکی مدرن) به حرفه‌ای نزدیک به جادوگری تعریف‌شده است.

تعریف انسان‌شناختی مناسک
        در نگاه انسان شناسانه، مناسک (ritual) آیین‌هایی هستند که معمول با یکسری حرکات و رفتارهایی در پی انتقال معنایی توام می‌شوند برای افراد معمول مجهول هستند. به بیانی دیگر مناسک حامل معنایند و مناسک ضرورتاً و ذاتاً یک پدیده مذهبی نیستند.

تحصیل دانشگاهی یک مناسک است که گاه اندکی محتوا و دلالت مذهبی دارد و گاه ندارد. گاهی این نظر را مطرح می‌کنیم که برخی افراد به شیوه‌ای مناسکی (ritualistically) دست‌هایشان را می‌شویند یا در سایر کارهای روزمره و عرفی درگیر می‌شوند. همان‌گونه که آنتونی والاس شرح داده «اگرچه مناسک یک پدیده مبنایی و اولیه در مذهب است، فرآیند مناسک فی‌نفسه نیازی به اعتقادات ماوراء طبیعی ندارد.»

ویکتور ترنرمعتقد است «رفتار رسمی تجویزشده برای موقعیت‌های مختلف و... حاوی ارجاع به اعتقاد به موجودات یا قدرت‌های معنوی و اسرارآمیز. نماد، کوچک‌ترین واحد مناسک است» استنلی تامبیاه نیز«مناسک را یک سیستم برساخته فرهنگی از ارتباطات نمادین می‌داند.» مناسک شامل توالی منظم و الگومند از واژه‌ها و کنش‌هاست که اغلب از طریق چندین رسانه بیان می‌شود (رسانه‌هایی) که محتوا و سازماندهی آن‌ها به واسطه درجات مختلفی از رسمیت (قراردادی بودن)، کلیشه‌ای بودن (تصلب)، تراکم (امتزاج) و حشو و اطناب (تکرار) مشخص‌شده است. اگر بررسی تعاریف مناسک را در انسان‌شناسی ادامه دهیم معمول به این سه عنصر مشترک می‌رسیم: کاترینا بل که اخیراً در باب خلاصه و تحلیلی از نظریات مناسک کتابی تالیف کرده، بر این نظر است که این نظریات تمایل به این دارند که «رسمیت، ثبات و تکرار» را به‌عنوان جنبه‌های مرکزی این مفهوم بیان کنند. با وصف این می‌توانیم پزشکی را در زمره مناسک قرار دهیم. زیرا آنچه از منظر یک بیمار در سیستم پزشکی اتفاق می‌افتد نوعی تکرار، رسمیت و ثبات در برساخته‌ای فرهنگی است که بیمار را با خود درگیر می‌کند و ممکن است در بسیاری موارد معنای حضور در این مناسک برای وی مبهم باشد. برای تشریح بیشتر مناسکی بودن پزشکی در حال حاضر، روند متداول طی شونده توسط بیماران را در وضعیت عمومی نظام سلامت کشور توصیف می‌کنیم:

مناسکی بودن روند تشخیص تا درمان در پزشکی
       به نظر می‌رسد، این تجربه که نوعی بیماری به‌طور ناگهانی در فردی احساس می‌شود که باید برای درمان آن به پزشک مراجعه کند، امروزه به امری رایج در میان ایرانیان بدل شده است. به‌این‌ترتیب یافتن یک پزشک ذی‌صلاح با تخصص مرتبط در میان فارغ‌التحصیلان این رشته در کشور ما خود یکی از مهم‌ترین گام‌های درمان است. از سوی دیگر یافتن پزشک صاحب‌تجربه و دانش اگرچه مهم‌ترین گام است، اما خود آغاز فرایند مناسکی شدن در درمان بیماری است. در این میان معمولا منشی‌های پزشکان به دادن وقت‌های ویزیت طولانی‌مدت اقدام می‌کنند به‌طوری دیدن یک متخصص برای یک بیماری معمولی به‌طور میانگین از چند روز تا چند ماه طول می‌کشد.

       پس از فرارسیدن زمان ویزیت، به طور معمولا بیمار باید چندساعتی را در سالن انتظار مطب پزشک بگذراند تا بتواند پس از عبور از این سالن به دیدار پزشک نائل شود. این مناسک که باعث می‌شود شخص پزشک غیرقابل‌دسترس و درعین‌حال اعمال و رفتارش غیرقابل درک شوند، مجموع فرایندهایی هستند که به رمزآلود بودن پزشکی در حال حاضر کمک می‌کنند.

       این دسته پزشکان در گام اول معاینه معمولا بیمار را با طیف وسیع و درعین‌حال گران‌قیمت روش‌های تشخیصی مواجه می‌کنند: از آزمایش‌های تشخیص طبی و پاتولوژی تا روش‌های دیجیتالی مانند سی‌تی‌اسکن و MRI که با گسترش تکنولوژی، دائم بر مدل و قدرت دستگاه‌ها اضافه می‌شود.

       به‌این‌ترتیب بیمار مثلا با مراجعه به آزمایشگاه خون، بخشی از بدنش را برای کاری می‌دهد که نمی‌داند چیست و چه فرایندی بر آن مترتب می‌شود و در نهایت خون وی چه می‌شود؟ یا بیماری که مدت‌زمان مثلا نیم ساعت در کانال دستگاه MRI گرفتار می‌شود، بی آن‌که بداند این دستگاه در حال چه کاری است و قرار است از بدن او چه تصویر یا معنایی را برای پزشکش ارائه کند، خود اشکالی از مناسکی شدن هستند که کشف معنای آن برای افراد معمولی ناممکن است.

       پس از این مرحله بیمار با نتایج حاصل از این روش‌های تشخیصی بازهم باید در مطب پزشکش حاضر شود. وی دور دیگری از مناسک تشرف را برای دیدن پزشک اجرا می‌کند تا موفق به دیدار پزشک شود. در این بین با دیدن نتایج این روش‌های تشخیصی، معمولا پزشک بی آن‌که توضیح زیاد یا حداقل قانع‌کننده‌ای از وضعیت بیمار به وی دهد، انواع داروها را برای وی تجویز می‌کند. بیماری که در اینجا بتواند از روند تشخیص تا درمان را به همین شکل طی کند، معمولا خوش‌شانسی زیادی دارد. زیرا اغلب تشخیص‌ها در این مرحله پایان نمی‌پذیرند و دور بعدی و بعدی تشخیص‌ها با اتکا به روش‌های دیگر شروع می‌شود و حتی گاهی تشخیص نهایی منوط به اثر مصرف همه داروهایی می‌شود که پزشک پس از رویت نتایج اولیه تجویز کرده است. این روند می‌تواند از چند روز تا چند ماه و حتی سال به طول بیانجامد.

       مرحله بعدی مسئله درمان است که بنا بر نظر پزشک از تجویز یک سری داروها شروع می‌شود و تا روش‌های دیگری بنا به نوع بیماری از فیزیوتراپی تا سایر روش‌های درمانی استفاده می‌شود. البته در این میان شنیدن این عبارت از سوی پزشک که مشکل خاصی نیست، از اعصاب است، جمله بسیار آشنایی است که بارها و بارها افراد مختلف آن را شنیده‌اند.

       کالایی شدن پزشکی در ایران همسو با سایر تحولات تاریخی این رشته در سال‌های اخیر اتخاذ سیاست‌های اقتصاد آزاد به‌ویژه اقتصاد نو لیبرالی توانسته است در همه ابعاد زندگی ما تاثیرگذار باشد و یکی از این ابعاد پزشکی است که فرایند تشخیص تا درمان و حتی جراحی نیز از اثرات منفی و مخرب آن در امان نمانده است. برای نمونه می‌توان به این موارد اشاره کرد: افزایش هزینه‌های درمان و دارو، افزایش روزافزون جراحی‌های بدون نیاز واقعی و بدون توجه به عواقب منفی آن، سلسله مراتبی شدن تخصص در پزشکی از جراحی مغز و قلب و غیره ارجاعات چندباره یک بیمار به متخصصان مختلف و صرف هزینه‌های هنگفت برای معاینه، هماهنگی پزشکان با داروخانه‌ها، کلینیک‌ها، آزمایشگاه‌های خاصی جهت ارجاع بیماران به آن و عدم پذیرش نتایج آزمایش از سایر جاها، حمایت ناقص بیمه‌های درمانی از بیماری‌های سخت و صعب‌العلاج، گسترش بیمارستان‌های خصوصی گران‌قیمت و هتل بیمارستان باهدف ایجاد رابطه سلسله مراتبی با انواع دیگر بیمارستان‌ها و جذب بیماران ثروتمند و ... که اگر بخواهیم این لیست را ادامه دهیم باید به موارد زیادی اشاره‌کنیم.

       از سوی دیگر در سال‌های پس از انقلاب و تحت تاثیر جنگ، پزشکی ایران به‌ویژه جراحی در اشکال مختلف پیشرفت شایان توجهی کرده است. پزشکان بسیاری در اتاق‌های عمل صحرایی با امکانات محدود و شرایط جنگی و بسیار دشوار، به مداوا و جراحی مجروحین 8 سال جنگ تحمیلی همت گماشته و بسیاری از آنان نیز جان خود را فدا کردند. به همین دلیل تجربه حاصل از جنگ پزشکی ایران را با افزایش درجه اعتبار و پذیرش اجتماعی مواجه کرد.

 اما سال‌های پس از جنگ به دلیل وضعیت اقتصادی بازار آزاد، جامعه از یک‌سو با هجوم امکانات پزشکی در شکل ابزار و وسایل مختلف مواجه شد که از خارج از کشور وارد و عمدتا وسایلی مانند ابزار لیزردرمانی بود که به‌طور قابل‌توجهی در اشکال عمل‌های زیبایی استفاده می‌شود و مشتریان زیادی را توانست به خود جلب کند. از سوی دیگر کمبود پزشک به خاطر شرایط 8 سال جنگ، سیستم آموزشی را وادار کرد که به جذب بیش‌ازحد پزشک در دانشگاه‌ها اقدام کند که حاصل آن تاسیس روزافزون دانشکده‌های پزشکی در نظام آموزش دولتی و آزاد بود که از این رهگذر پزشکان زیادی به جامعه وارد شدند. وضعیتی که دانشجویان پزشکی با انجام شیفت‌های طولانی کاری در بیمارستان‌ها و تعادل کمتر زندگی فردی و تحصیلی به آموزش این رشته مشغول شدند.

اما در این میان هر چه بر تعداد پزشکان جوان افزوده می‌شد، از اعتبار بیمارستان‌های آموزشی کاسته می‌شد و چنین عبارت‌هایی معروف بود که اگر به فلان بیمارستان دولتی مراجعه کنی، زیردست دانشجویان عمرت را باید تمام کنی.

       اما در سال‌های متاخرتر، وضعیت پزشکی به‌گونه‌ای پیش رفت که عده‌ای قلیل از پزشکان با ورود به عرصه سلسله مراتبی تخصص توانستند به ثروت‌های زیادی دست پیدا کنند و در مقابلشان پزشکانی قرار گرفتند که باوجود سختی‌های رشته پزشکی هنگام دانشجویی و نیز انجام طرح‌های پزشکی در مناطق محروم و دورافتاده همچنان به اخلاق پزشکی پایبند مانده‌اند و اکنون اعتبار باقیمانده پزشکی وام‌دار آنان است.

 در این میان بیمار در طی‌کردن مسیر تشخیص تا درمان وقتی گرفتار مناسکی بودن پزشکی می‌شود، از یک‌سو نسبت به اتفاقاتی که برای او می‌افتد ابهام دارد و از سوی دیگر باید هزینه‌های این فرایند را به‌گونه‌ای متقبل شود که خود هم دقیقا نمی‌داند در انتها قرار است چه نتیجه‌ای عاید او شود. اما نکته مهم اینجاست که به دلیل فرسایشی بودن این مسیر، اعتماد کافی و لازم به پزشکان هم در حال کاهش است.

و در انتها ...
       حاصل تاریخی کنش‌های مناسکی پزشکی از یک‌سو و کالایی شدن آن در کشور ما، ایجاد معضلات بسیاری است که تقریب همه اقشار جامعه با آن آشنا هستند. در هم تنیدگی سنتی مناسکی بودن پزشکی با وضعیت امروزی آن یعنی اقتصاد کالایی و پولی شدنش، بستری برای نابرابری‌های اجتماعی و درنوردیدن مرزهای اخلاقی شده است. آغاز یک بیماری به معنای خرج هزینه‌های زیاد (به نسبت نوع بیماری) در مقابل تشخیص در مدت‌زمان نسبی بلندی است که فشار آن هر چه بیشتر بر طبقات پایین‌تر جامعه می‌آید.

 تاسف بیشتر بر آن است که به ظاهر راه‌حل بسیار سطحی و البته درآمدزا برای چنین وضعیت بغرنجی که در سال‌های اخیر رواج زیادی یافته، جذب طبقات ثروتمند به‌سوی مطب‌ها و بیمارستان‌های گران‌قیمتی است که به بهانه رسیدگی بهتر و کامل‌تر هزینه‌های زیادی را به گردن این طبقه می‌گذارند و از سوی دیگر طبقات کم‌درآمدتر باید در میانه راه تشخیص و درمان سرگردان و آواره از جایی به‌جای دیگر کوچ کنند.

عضو شورای مرکزی انجمن انسان‌شناسی و فرهنگ
کارشناس ارشد انسان شناسی دانشگاه تهران