دانستنی های مهم درباره حق بیمه

از نظر شما حق بيمه‌ها چقدر بايد افزايش يابد و نرخ واقعي آن چقدر است؟ آيا حق بيمه‎اي که وجود دارد واقعي است؟

در خصوص سوالي که شما مطرح کرديد دو بحث مطرح مي‌شود. در بحث دريافت حق بيمه مشارکت افراد براي پرداخت هزينه‌هاي درمان مطرح مي‌شود که در اين قسمت بحث عدالت در مشارکت مدنظر است.

عدالت با توجه به تعريفي که وجود دارد اين است که همه نسبت يکساني از درآمدشان را براي بهره‌مندي از پوشش بيمه درماني به عنوان حق بيمه درمان اختصاص دهند. اين بخش از نگاه مردم است، مشارکت مي‌تواند به صورت فزاينده، ثابت ويا کاهنده باشد. متداول‌ترين شيوه مشارکت در پرداخت حق بيمه اين است که همه درصد يکساني از درآمد را براي حق بيمه پرداخت کنند.

اما، چنانچه اين مشارکت باعث تحميل بار مالي غير قابل تحملي بر افراد شود، دولت متناسب با توان مالي فرد، در پرداخت بخشي از حق بيمه مشارکت کند.

طرف ديگر بحث مربوط به اين است که حق بيمه‌ها وارد صندوق بيمه‌گر مي‌شود که قرار است خريد خدمات انجام دهد. حال سوالي که مطرح مي‌شود اين است که حجم اين مبالغ بايد چقدر باشد که بتواند کفايت پرداخت هزينه‌هاي ارائه خدمات بيمه درماني را کند؟ بايد توجه داشت که بيمه‌گر بايد آنقدر منابع داشته باشد که بتواند توان هزينه‌هاي خريد خدمت را براي بيمه‌شدگان داشته باشد.

حال مشکلي که ممکن است پيش آيد اين است که سطح درآمد بيمه‌شدگان به اندازه‌اي نباشد که پرداخت اين مشارکت حق بيمه، بتواند جبران هزينه‌هاي درمان را انجام دهد.

پس با توجه به اين توضيحات حق بيمه‌ها از نظر شما چگونه بايد تعريف شود؟

حق بيمه‌ها بايد بر اساس محاسبات بيمه‌اي به‌گونه‌اي تعريف شود که بتواند هزينه‌هاي ارائه بسته پايه خدمات درماني مورد تعهد بيمه‌ها را تامين کند و مشارکت و سهم افراد در پرداخت اين حق بيمه‌ها بايد متناسب با توان و ظرفيت درآمدي آن‌ها تعريف شود.

به اين ترتيب، مشارکت دولت در پرداخت بخشي از اين حق بيمه امري اجتناب‌ناپذير و حتي حياتي است. عدم تعيين درست حق بيمه‌ها مي‌تواند پايداري مالي بيمه‌ها را با خطر جدي مواجه کند که اين باعث تضعيف عمق پوشش بيمه‌اي يا به عبارت ديگر، کاهش سهم بيمه‌ها از پرداخت هزينه‌ها و در نتيجه افزايش پرداخت مستقيم از جيب بيماران مي‌شود. به اين ترتيب، پاسخ به اين سوال که آيا حق بيمه‌هاي موجود واقعي است يا خير، منوط به اين است که ميزان بهره وري و عملکرد نظام سلامت و حدود بسته خدمات مورد تعهد بيمه‌ها شفاف و معين شود.

در شرايطي که رشد هزينه‌هاي درمان از رشد درآمد بيمه‌ها بيشتر است چه مشکلاتي به وجود خواهد آمد؟

البته اين موضوع يک امر طبيعي در نظام سلامت محسوب مي‌شود. در کشور ما نيز طبيعتا اين موضوع اتفاق افتاده است، يعني رشد درآمد‌ها، متاثر از رشد ناشي از مخاطرات سلامتي، از رشد هزينه‌ها کمتر است.

به دليل افزايش سن مردم، معرفي روش‌هاي جديد درمان و تغيير مخاطرات سلامتي به سمت بيماري‌هاي پرهزينه از جمله سرطان‌ها و بيماري‌هاي قلبي، رشد هزينه‌هاي درماني رشد انفجار گونه‌اي دارد. اين شرايط نه تنها در ايران بلکه در کل جهان اتفاق افتاده است

. پس چنانچه مردم درصد ثابتي از درآمد را پرداخت کنند، نرخ رشد ورودي صندوق‌ها‌‌ همان نرخ رشد درآمد‌ها خواهد بود. وقتي خروجي صندوق‌ها و يا هزينه به تبعيت از رشد مخاطرات سلامتي و هزينه‌هاي تکنولوژيک افزايش بيشتري داشته باشد، اين شرايط ناپايداري در تامين مالي را به دنبال خواهد داشت.

کاهش نقش بيمه‌ها در مديريت منابع، افزايش مخاطرات مالي تحميل شده بر بيماران همچون درصد افراد در معرض هزينه‌هاي کمرشکن درماني و افرادي که به دليل هزينه‌هاي درماني به ورطه فقر مي‌افتند از تبعات و مشکلات ناشي از اين موضوع خواهد بود.

در کشور ما بيمه‌ها با دريافت حق بيمه‌ها سرمايه‌گذاري مي‌کنند، پس ساختار مصرفي حق بيمه‌ها کجاست؟

مفهوم بيمه‌هاي اجتماعي درماني از بيمه‌هاي اجتماعي بازنشستگي متفاوت است. در بيمه‌هاي اجتماعي حق بيمه براي روزي که فرد بازنشسته شده جمع‌آوري مي‌شود. ممکن است در اين فاصله گروه کمي از کار افتاده شده و از دور خارج شوند که مخاطراتشان خيلي محدود است، ولي در بحث درمان اينگونه نيست. درمان نيازهاي آني افراد است.

بيشتر نگاهي که به بحث مديريت منابع درماني است، پرداخت يارانه متقاطع است. در يارانه متقاطع در واقع افرادي که سالم هستند پرداخت مي‌کنند و بيماران استفاده مي‌کنند. يعني فردي که درآمد بالايي دارد، درصد يکساني با فردي که درآمد کمتري دارد پرداخت مي‌کند.

همه اين منابع در يک صندوق جمع‌آوري شده و هر کسي متناسب با نيازش دريافت مي‌کند که به اين اقدام انباشت مخاطرات و انباشت منابع مالي گفته مي‌شود. بنابراين در بحث درمان بحث سرمايه گذاري به آن مفهومي که در بازنشستگي داريم، مطرح نيست. شايد ذخيره احتياطي در اين خصوص بيشتر از سرمايه‌گذاري مطرح باشد.

در مقابل درصدهايي که مردم پرداخت مي‌کنند دولت براي پوشش خدمات بيمه پايه چه نقشي را ايفا مي‌کند؟

براساس ماده ? قانون خدمات درماني که در سال ?? مصوب شد، تامين اجتماعي مطابق قانون خود، بايد ? درصد حقوق و دستمزد افراد را به عنوان حق بيمه دريافت کند که بيمه شده ? درصد، کارفرما ? درصد و دولت يک درصد آن را مي‌پردازد. البته، چنانچه اين ميزان از حق بيمه سرانه مصوب کمتر شود، دولت مابه التفاوت آن را تامين مي‌کند.

ولي بعد از آن در قانون‌گذاري‌ها و در ماده ??برنامه پنجم توسعه اشاره‌اي به اين موضوع نشده که اگر سرانه درمان افراد از منابع حق بيمه‌اي که بيمه‌گر دريافت کرده بيشتر شد، دولت چه سهمي را بايد از اين ميزان پرداخت کند، يعني محل جبران آن مشخص نشده است.

در واقع بايد گفت، دولت در تامين مالي صندوق‌ها مشارکت داشت ولي اين ميزان مشارکت با قوانين مختلفي که در سال‌هاي گذشته تصويب شده براي صندوق‌هاي مختلف متفاوت بوده است. البته در ماده ? قانون ساختار نظام جامع رفاه و تامين اجتماعي تصريح شده است که ميزان بهره‌مندي آحاد جامعه کشور از منابع عمومي يکسان باشد.

حرف پاياني شما در خصوص حق بيمه‌ها چيست؟

در واقع بايد حق بيمه عادلانه شود که اين اقدام در سطوح سياستگذاري شروع و عملياتي شده است. ما از برنامه پنجم توسعه شاهد اصلاح حق بيمه و حرکت از حق بيمه سرانه به درصدي از حقوق و دستمزد بوديم. محدوديتي که در بحث بيمه سلامت وجود دارد اين است که براي آن تا دو برابر حداقل دستمزد سقف تعيين کرده‌اند. در تامين اجتماعي اين سقف تا ? برابر حداقل دستمزد است. در واقع يک فرد تحت پوشش تامين اجتماعي در مقايسه با‌‌ همان فرد و با‌‌ همان سطح درآمد تحت پوشش بيمه سلامت، هزينه بيشتري پرداخت مي‌کند.

از طرفي منابعي که براي بيمه شدن گروه‌هايي از افراد که سال گذشته به صورت رايگان بيمه شدند، از محل ماليات‌هايي است که از ساير افراد جامعه دريافت مي‌شود و يا هدفمندي يارانه‌اي که سهم ساير افراد جامعه است. بالطبع اين موضوع بايد بازبيني شود که اگر اين افراد توان پرداخت حق بيمه دارند، همانند بقيه افراد جامعه درصدي از درآمد را به عنوان حق بيمه پرداخت کنند.
البته همانگونه که قبلا اشاره کردم، کنترل رشد حق بيمه‌ها و حفظ پايداري صندوق‌هاي بيمه‌اي ارتباط مستقيمي به مديريت مصارف، اصلاح سازوکارهاي تدارک خدمات، اصلاح نظام پرداخت به ارائه دهندگان خدمات دارد. مواردي همچون اعمال راهنماهاي باليني، تعريف حدود تعهدات بيمه پايه، استقرار سامانه‌هاي ثبت و مديريت الکترونيک اطلاعات از زيرساخت‌هاي تحقق اين شرايط است.