درمان‌هاي هدفمند براي بيماري‌هاي صعب‌العلاج

درمان‌هاي هدفمند جديد چگونگي رويکرد باليني را به بيماران مبتلا به بيماري‌هاي درماتولوژيک و درمان آنها دچار تغييرات عظيمي کرده است. تکنيک‌هاي بيولوژي ملکولار نوآورانه که از دهه 1970 معرفي شده‌اند، بينش فوق‌العاده‌اي را به سوي پاتوژنز سلولي و ملکولي بيماري‌هاي متعددي به وجود آورده است. داروهاي جديدي که بر اين اساس ابداع شده‌اند، ميوه‌ اين درمان‌هاي بيولوژيک مستقيم هستند که انقلابي در کار بالين ايجاد کرده و به طور و روزافزوني نيز در دسترس قرار مي‌گيرند.

درمان‌هاي هدفمند براي پسوريازيس وولگاريس

معرفي مورد: بيمار، خانم 28 ساله‌اي است که مبتلا به پسوريازيس بدترشونده است. در حدود 35 درصد از سطح بدن وي، شامل کف دست و پا، درگير بوده، به طوريکه در انجام فعاليت‌هاي روزانه خود با مشکلات متعددي روبرو شده است. به نظر شما، گزينه‌هاي درماني اين بيمار کدامند؟

پسوريازيس، يک بيماري مزمن با واسطه ايمني است که 3 درصد افراد را در کل دنيا تحت تاثير قرار مي‌دهد. در فرم‌هاي متوسط تا شديد اين بيماري، پسوريازيس يک بيماري التهابي سيستميک در نظر گرفته مي‌شود که ممکن است ارگان‌هاي بدن را متفاوت از پوست درگير کند.

بيماري‌هاي کوموربيد مرتبط با آن که شايع هستند، عبارتند از آرتريت پسورياتيک التهابي، بيماري قلبي‌عروقي، بدخيمي‌ها (مانند لنفوم)، و بيماري التهابي روده. علاوه براين، کيفيت زندگي بيماران نيز به‌طور قابل توجهي مختل مي‌شود، زيرا اعتماد به نفس آنها دچار اختلال شده، انگي به آنها زده مي‌شود که ارتباط‌هاي اجتماعي و کاري آنها را متاثر مي‌‌کند، و تا 60 درصد موارد، بيماران دچار افسردگي باليني مي‌شوند. حمله آرتريت پسورياتيک، خصوصا نوع تخريبي آن، نقطه عطف تصميم‌گيري درماني براي شروع درمان‌هاي تهاجمي است، زيرا تخريب مفصل قابل بازگشت نيست.

درمان هدفمند زودهنگام با کمک مهارکننده‌هاي TNF alpha، اينترلوکين 12 و 23

سازمان غذا و داروي آمريکا، نخستين داروهاي موثر و هدفمندي را که در درمان پسوريازيس مورد تائيد قرار داد، مهارکننده‌هاي TNF alpha و مهارکننده‌هاي اينترلوکين 12 و 23، با نام ustekinumab بودند.

Etanercept، نـخسـتين مهارکـنـنده‌ TNF alpha بود که در دسترس قرار گرفت و در سال 2004 براي درمان پسوريازيس متوسط تا شديد تائيد شد. در سال 2008، ustekinumab براي همان انديکاسيون تائيديه خود را از FDA دريافت کرد. اين داروها موثر و عموما ايمن هستند و انقلابي را در درمان پسوريازيس و آرتريت پسورياتيک ايجاد کرده‌اند و اکنون به صورت روزانه تجويز مي‌شوند. نکته مثبت ديگر اين داروها، افزايش قابل توجه کيفيت زندگي بيماران، حداقل در 75 درصد موارد است.

در اوايل دهه 2000، زماني که سلول‌هاي Th-17 کشف شدند، اصل و نسب جديدي از سلول‌هاي T متمايز از سلول‌هاي Th1 و Th2 کشف شدند. Th-17، با توليد IL-17 کار خود را انجام مي‌دهند. IL-17، يک سيتوکين پيش التهابي است با 6 عضو خانواده (IL-17A تا IL-17F). در طول ساليان اخير، تحقيقات نشان داده که سلول‌هاي Th-17 و IL-17A نقش مهمي در اختلال در نظم ايمونولوژيک پسوريازيس بازي مي‌کنند. بنابراين اين ايده مطرح است که جايگزيني سلول‌هاي Th-17 و IL-17A با سلول‌هاي Th-1 و سيتوکاين‌هاي مرتبط به عنوان مدياتورهاي اصلي در صدمه بافتي، پاتوژنز اصلي پسوريازيس را تشکيل مي‌دهند. اين ايده، يافته‌هاي جديدي را براي درمان اين بيماري نيز نشان داده است. 3 نوع آنتي‌بادي مونوکلونال که مهار IL-17 را هدف قرار مي‌دهند، در حال حاضر تحت بررسي هستند. Secukinumab و ixekizumab به IL-17A متصل شده و آن را از سيگنال‌دهي منع مي‌کند. در حالي که، brodalumab به گيرنده IL-17A باند شده و تمامي 6 عضو خانواده IL-17 را مهار مي‌کند.

کارآزمايي‌هاي باليني که تاکنون در زمينه مهارکننده‌هاي IL-17 انجام شده‌اند، همگي حاکي از بهبود قابل توجه ضايعات پوستي در بيماران مبتلا به پسوريازيس بوده است.

عوارض جانبي: در اغلب موارد، مهارکننده‌هاي IL-17 عوارض جانبي مختصري داشته و مشابه مواردي بوده که با درمان‌هاي بيولوژيک در دسترس، براي درمان پسوريازيس رخ مي‌دهند. شايع‌ترين عوارض جانبي که گزارش شده، عبارتند از نازوفارنژيت، عفونت دستگاه تنفسي فوقاني، آرترالژي، و واکنش‌هاي خفيف در محل تزريق. در آينده، بايد به ميزان بروز عفونت‌هاي شناخته شده مرتبط با IL-17، خصوصا عفونت‌هاي موضعي با استاف اورئوس و گونه‌هاي کانديدا، بيشتر توجه کرد. بعضي بيماران، مبتلا به ازوفاژيت کانديدايي مبتلا مي‌شوند که با قطع دارو بهبود مي‌يابند. نوتروپني نيز رخ مي‌دهد، اما تعداد بسيار اندکي از بيماران به درجه 3 (500 تا 1000 سلول در هر ميلي‌متر مکعب) يا وضعيت بدتر مي‌رسند. تمامي عوارض جانبي با قطع درمان قابل بازگشت هستند.

تائيد secukinumab: در 21 ژانويه 2015، سازمان غذا و داروي آمريکا secukinumab را براي درمان پسوريازيس وولگاريس متوسط تا شديد در بيماران بزرگسال تائيد کرده و اين دارو هم‌اکنون با تجويز پزشک در دسترس قرار مي‌گيرد. البته مطالعات بيشتري نيز در زمينه بررسي مهارکننده‌هاي IL-17 براي درمان پسوريازيس و آرتريت پسورياتيک در دست انجام است و تا زمان نگارش اين مقاله، فازهاي مختلف آنها به سرانجام رسيده‌اند.
درشماره آينده درمورد درمان‌هاي هدفمند در درمان ملانوماي پيشرفته صحبت خواهد شد.