بدخيمـي‌هاي دستگـاه ادراري

وي از درد عمومي بدن، در روزهاي پيش از بروز اين وضعيت شکايت داشت، اما تب، ديزوري، افزايش تعدد نفرات يا نياز فردي در ادرار کردن را ذکر نمي‌کرد. بيمار در طول 2 سال گذشته، به‌طور غيرارادي، حدود 5 کيلوگرم وزن کم کرده بود.

در سابقه پزشکي بيمار، هيپوتيروئيدي ديده مي‌شد که با داروي تيروکسين درمان شده بود. دو بار سابقه جراحي، يکي D&C رحم و ديگري نونسيلکتومي جلب توجه مي‌کرد. بيمار به غذا يا داروي خاصي آلرژي نداشته، سيگار يا مواد مخدر يا الکل مصرف نمي‌کرد. سابقه‌اي را هم از سنگ‌هاي کليوي يا عفونت ادراري عودکننده ذکر نمي‌کرد.

در معاينه باليني، بيمار خوب به نظر مي‌رسيد. دماي بدن وي، 9/36 درجه سانتي‌گراد، تعداد ضربان قلب 71 ضربه در دقيقه، فشار خون: هم150 روي 86 ميلي‌متر جيوه.

يافته‌هاي معاينه سر و گردن طبيعي بودند. سمع ريه، نکته خاصي نداشت. صداي قلب بيمار منظم بود، با يک مرمر سيستوليک 6/2، که حداکثر بالاي فضاي بين دنده‌اي دوم شنيده مي‌شد. شکم بيمار، متورم و دردناک نبود. هيچ‌گونه توده‌اي لمس نمي‌شد. علامتي از التهاب و تحريک پريتونئال به دست نيامد. ادم ديده نشد. معاينه نورولوژيک نيز طبيعي بود. معاينه گاينوکولوژيکي بيمار با کمک اسپکولوم و سونوگرافي ترانس‌واژينال نيز نکته خاصي را نشان نداد. آزمايش‌هاي خوني بيمار همگي طبيعي گزارش شدند. در تست dipstick ادراري علامتي از هماچوري، ديده نشد و کشت ادرار منفي بود.

سيتولوژي ادراري از نظر سلول‌هاي بدخيم مثبت گزارش شد. سيستوسکوپي انجام شد که نتايج آن، حاکي از وجود اورتراي طبيعي و پوشيده شده با موکوس طبيعي، بدون ضايعات اگزوفيتيک و خونريزي فعال، بود. تصاوير سي‌تي اسکن با تزريق داخل وريدي ماده حاجب از بيمار گرفته شد.

بحث و بررسي

تصاوير محوري سي‌تي اوروگراف، همچنين اصلاح تصاوير ساژيتال مرتبط، نقص پرشدگي بزرگي را در لگن کليوي سمت راست نشان داد. اين نقص پرشدگي گسترش يافته و جايگزين قسمت اعظم لگن کليوي راست شده بود. اين تصاوير، در نتيجه اثر توده ايجاد شده و باعث تاخير نسبي در وضوح کليه در فاز نفروگرافيک شده بود. ترکيب تصاوير راديوگرافيک و سابقه هماچوري بدون درد بيمار و سيتولوژي مثبت ادراري، همگي نشان از وجود upper-tract urothelial carcinoma داشت.

کارسينوماي اوروتليال راه فوقاني، به تغييرات بدخيم در سلول‌هاي اوروتليال بازمي‌گردد که تمام راه ادراري را، از کاليس‌هاي ادراري تا يورترال اوريفيس، مي‌‌پوشاند. اين نوع کارسينوم‌ها نسبتا ناشايع بوده و حدود 5 تا 7 درصد همه تومورهاي کليوي و حدود 5 درصد همه تومورهاي اوروتليال را تشکيل مي‌دهند.

با توجه به پير شدن جمعيت عمومي، ميزان بروز حقيقي تومورهاي راه فوقاني ادراري رو به افزايش است. سرطان راه فوقاني دستگاه ادراري به‌طور معمول در سنين بالاتر از آنچه سرطان مثانه ديده مي‌شود، يافت مي‌شوند. در موارد نادري قبل از سن 40 سالگي بروز کرده و متوسط سن بيماران 65 سال است. بيشترين ميزان بروز اين نوع سرطان‌ها در کشورهاي بالکان رخ مي‌دهد، به‌طوريکه سرطان‌هاي اوروتليال 40 درصد تمامي سرطان‌هاي کليه را تشکيل مي‌دهند.

مردان، 2 برابر بيشتر احتمال دارد که به تومورهاي راه فوقاني ادراري مبتلا شوند، اما زنان به احتمال بيشتري در اثر اين تومورها جان مي‌بازند.

عوامل ايجاد کننده کارسينوماي اوروتليال راه فوقاتي مشابه مواردي است که در سرطان مثانه ديده شده و شامل عوامل محيطي (مصرف سيگار)، مواجه شغلي (رنگ‌هاي آلانين)، درمان با ضدالتهاب‌ها (فناستين) يا عوامل کموتراپي (سيکلوفسفاميد، ايفوسفاميد) مي‌شود. ارتباط فاميلي در بيماران مبتلا به نفروپاتي بالکان ديده شده، هرچند يک محرک محيطي ناشناخته مي‌تواند اتيولوژي زمينه‌اي را در اين بيماران شعله‌ور کند.

شايع‌ترين علامت يا يافته‌اي که راه را به سوي تشخيص اين نوع تومورها باز مي‌کند، هماچوري است که در 56 تا 98 درصد بيماران ديده مي‌شود. دومين علامت شايع، درد پهلو است که در 30 درصد بيماران يافته مي‌شود. اين درد طيف گسترده‌اي دارد، از احساس مبهم که نتيجه انسداد تدريجي سيستم جمع کننده ادراري است تا درد حاد که مشابه درد رنال کوليک است. اين درد حاد مي‌تواند نتيجه انسداد حاد در اثر ترومبوز باشد. در حدود 15 درصد بيماران هنگام مراجعه بدون علامت هستند و بيماري به‌طور تصادفي و با کمک تصويربرداري که به دليل ديگري انجام مي‌شود، مشخص مي‌شود.

بيماراني که کارسينوماي پيشرفته اوروتليال دارند، ممکن است دچار کاهش اشتها، کاهش وزن، توده در پهلو يا شکم، و دردهاي استخواني باشند. به‌طور معمول، از پيلوگرافي داخل وريدي براي تشخيص تومورهاي راه فوقاني ادراري استفاده مي‌شود، اما سي‌تي اوروگرافي، نيز به يک روش تشخيصي اوليه تبديل شده است. با اين روش تشخيصي، حساسيت تشخيص بيماري بدخيم راه فوقاني نزديک به 100 درصد خواهد بود. اختصاصيت آن نيز حدود 60 درصد است. سي‌تي اوروگرافي، بيمار را در معرض دوزهاي بالاي اشعه قرار داده و نياز به تزريق داخل وريدي مواد حاجب هم دارد.

مهم‌ترين عواملي که پيش‌آگهي بيمار را تعيين مي‌کنند، مرحله و درجه تومور است. ارتباط هيستولوژيک بين بيوپسي اوليه و نمونه نهايي پاتولوژي در 90 درصد موارد ديده مي‌شود. اما به دليل سايز کوچک نمونه بيوپسي و عمق نمونه بافت، پيامدهايي که با مرحله تومور ديده مي‌شود، ارتباط قوي نداشته‌اند. به بيان ديگر، بيوپسي اورتروسکوپيک نمي‌تواند به‌طور قابل اعتمادي مرحله تومور را پيش‌بيني کند، بنابراين ترکيبي از درجه تومور، ظاهر تومور در اندوسکوپي انجام شده و ظاهر راديوگرافيک آن، بهترين عواملي هستند که مرحله تومور را پيش‌بيني مي‌کنند.

از آنجا که سيتولوژي ادرار غيراختصاصي است، کاربرد آن محدود است. در بهترين حالت هم دقت آن به 60 درصد مي‌رسد.

رويکرد درماني

درمان استاندارد کارسينوماي اوروتليال راه فوقاني، نفرويورترکتومي nephroureterectomy همراه با خارج کرده کاف مثانه است. پيشرفت‌هايي که در روش‌هاي پرکوتانئوس و اندوسکوپيک ديده مي‌شود، اجازه مي‌دهند روش‌هايي به کار گرفته شوند که با احتياط بيشتري، نفرون بيشتري حفظ شود، خصوصا در بيماراني که کليه تکي داشته يا بيماراني که به دلايل ديگري کانديداي ايده‌آل براي جراحي تهاجمي‌تر نيستند. با در نظر گرفتن معيار استاندارد، راديکال نفرويورترکتومي با درآوردن کاف مثانه، درمان انتخابي در کليه لگني يا تومورهاي اورتر پروگزيمالي هستند که بزرگ، با درجه بالا، تکي يا مولتي‌فوکال، غيرتهاجمي يا تهاجمي هستند.

رويکردهاي زيادي ممکن است استفاده شوند، مانند جراحي باز، لاپاروسکوپيک يا ترکيبي از هر دو (مانند نفرويورترکتومي لاپاروسکوپيک همراه با رزکسيون باز يورترال اينترامورال ديستال). نفرويورترکتومي با کمک روبات نيز ايمن و قابل انجام است که حداقل تهاجم را برجاي مي‌گذارد.

مديريت ديستال اورتر از راه اندوسکوپيک، در مقايسه با جراحي باز اورتر، عود موضعي بيشتري دارد. بيماران با يک کليه، بيماري دوطرفه، نارسايي کليه، يا همراه با بيماري‌هاي ناتوان کننده مشخص که اجازه انجام جراحي بزرگ شکمي را ندارند، کانديد رزکسيون آندوسکوپيک هستند. ديگر بيماراني که از اين رويکرد کم‌تهاجمي بهره مي‌برند، عبارتند از بيماراني که ضايعات کوچک و با درجه پائين داشته و هر دو کليه آنها هم وضعيت طبيعي داشته باشد. تومورهايي که در ديستال اورتر جاي مي‌گيرند، ممکن است با اورتروسکوپ غيرقابل انعطاف درمان شوند، اما تومورهايي که در راه ادراري فوقاني تشکيل مي‌شوند، با اورتروسکوپ قابل انعطاف يا با رويکرد پرکوتانئوس رتروگريد قابل دسترس مي‌شوند.

الگوي عود بيماري پس از درمان کارسينوماي اوروتليال راه فوقاني ادراري مي‌تواند به دو گروه عود وزيکال و اکستراوزيکال تقسيم شوند. اگر کارسينوماي اوروتليال راه فوقاني ادراري درجه و مرحله بالاتري داشته باشد، خطر عود اکستراوزيکال هم بالاتر خواهد بود. توصيه به پيگيري در بيماران درمان شده، بايد براساس سابقه پريوديک و معاينه باليني، سيتولوژي ادراري و سيستوسکوپي نظارتي بوده و هر 3 ماه در 2 سال اول پس از درمان، هر 6 ماه براي 2 سال بعدي و سپس، سالانه، اگر بيمار دچار عود نشده باشد، انجام شود.

در مواردي که کارسينوماي اوروتليال با درجه بالا باشد، بايد مطالعات راديوگرافيک، از جمله راديوگرافي قفسه سينه و سي‌تي شکمي، هر 6 ماه در 2 سال اول پس از درمان و سپس، سالانه انجام شود. آندوسکوپي همان طرف براي بيماراني که درمان حفظ ارگان را دريافت مي‌کنند، بايد هر 6 ماه براي 2-3 سال اول پس از درمان انجام شده و پس از آن، سالانه، تا، ثابت شود بيمار دچار عود نشده است. اسکن استخوان، فقط در بيماراني انجام شود که دردهاي استخواني داشته يا سطح آلکالن فسفاتاز آنها بالا است.

در اين بيمار، سيستوسکوپي در زمان پذيرش انجام شد که نشان داد مثانه بيمار طبيعي بوده و هيچ تومور اگزوفيتيک وجود نداشت. ترکيب يک نقص پرشدگي بزرگ در کليه لگني راست که در سي‌تي اوروگرافي ديده شد و سيتولوژي مثبت ادراري، تشخيص کارسينوماي اوروتليال راه فوقاني را قطعي کرد.

براي بيمار نفرواورترکتومي، با ترکيبي از روش‌هاي جراحي باز و لاپاروسکوپيک انجام شد. کليه راست و اورتر، شامل کاف مثانه که اطراف اورتر راست ديستال را گرفته بود، کاملا بيرون آورده شد. مراحل پس از عمل جراحي بدون مشکل سپري و بيمار 7 روز پس از جراحي از بيمارستان مرخص شد. وي در حال حاضر شواهدي از عود بيماري را نشان نمي‌دهد.Medscape Case Challenges