اين روزها موضوع صرفه‌جويي در منابع، بيش از هر زمان ديگري از سوي مسئولان مطرح مي‌شود. موضوعي که اگر به آن توجه نشود ممکن است طرح تحول سلامت و عملکرد بيمه‌ها را با مشکل جدي روبرو کند. آغاز طرح تحول سلامت، بيمه شدن 10 ميليون نفر در کشور و اجراي کتاب ارزش‌هاي نسبي از جمله موضوعاتي است که بر افزايش هزينه‌ها نقش بسزايي داشته است و همين موضوع باعث شده که مسئولان اين بار از صرفه‌جويي در منابع صحبت کنند.
تقاضاهاي القايي در
بيمارستان‌ها و مراکز درماني يکي از متهمان اصلي اتلاف منابع در نظام سلامت
شناخته شده است. هر بار که بيماري به مرکز درماني مراجعه مي‌کند با موج
عظيمي از آزمايش‌ها و ديگر خدمات مواجه مي‌شود که در بيشتر مواقع، لزومي به
انجام اين اقدامات نيست.
اين موضوع علاوه بر بيماران، بيمه‌ها را نيز که
در حال حاضر بدهي بسياري به مراکز درماني دارند را با مشکل روبرو مي‌کند.
بسياري از کارشناسان سلامت معتقدند که اگر نظارت صحيحي بر جلوگيري از اين
اقدامات چه از سوي وزارت بهداشت و بيمه‌ها صورت گيرد، مي‌توان بسياري از
مشکلات پيش رو نظام سلامت را کاهش داد.
نمي‌توان ادعا کرد که همه تخلفات قابل کنترل است
محمد
باقر هوشنگي، نايب رئيس هيئت مديره سازمان بيمه سلامت ايران در خصوص علت
افزايش خدمات القايي در بيمارستان‌ها توضيح داد: «اين مشکلات وجود دارد و
طي بررسي‌هايي که انجام شده، ما نيز به اين نتيجه رسيده‌ايم.
مسلما رفع اين مشکل نياز به زيرساختهايي دارد. راهنماهاي باليني از جمله اين ضروريات است که بايد هر چه زودتر تعيين شود تا پزشک بداند که براساس چه دستوراالعملي بايد ويزيت را انجام دهد، ولي متاسفانه اين اقدام هنوزدر کشور ما صورت نگرفته است و به همين دليل است که بيمه‌ها کمتر مي‌توانند در اين خصوص نظارت صحيحي داشته باشند، چرا که بخشي از نظارت‌ها به اين موضوع بستگي دارد.»
هوشنگي با تاکيد بر اينکه نظارت‌ها در اين سازمان به صورت مستقيم و غير مستقيم انجام مي‌شود، مي‌گويد: « به طور متوسط در سازمان بيمه سلامت در ماه دو بار بازديد در خصوص نحوه ارائه خدمت و بررسي امکانات مراکز درماني روستايي، صورت مي‌گيرد که اين اقدام با همکاري وزارت بهداشت و شبکه‌هاي بهداشتي و درماني در روستاها انجام مي‌شود. دورافتاده‌ترين شبکه‌هاي بهداشتي تحت نظارت بيمه قرار دارد.
براساس دستورالعملي که وجود دارد بخشي از موسسات پزشکي اعم از مطب و آزمايشگاه، هر ماهه مورد بازديد و بازرسي قرار مي‌گيرند.همچنين در بيمارستان‌هاي دولتي نماينده مقيم حضور دارد که جهت حل مشکلات و نحوه ارائه خدمت به بيماران فعاليت مي‌کند. يکي از فرآيندهاي اصلي سازمان بيمه سلامت بحث نظارت است که در قانون بيمه همگاني نيز به آن اشاره شده است.
البته نمي‌توان ادعا کرد که همه تخلفات را
مي‌توان کنترل کرد، ولي بخشي از اقدامات پيشگيري را مي‌توان با همکاري
موسسات ارائه دهنده خدمت و با توجه به دستورالعملي که وجود دارد انجام
دهيم.»
رويکرد طرح تحول سلامت مبتني بر نظام پرداخت گذشته‌نگري است
امير
عباس فضائلي، پژوهشگر اقتصاد سلامت نيز در اين خصوص نظر ديگري دارد. وي
مشکل اصلي در نظام سلامت را شکست بازار دانست و در اين زمينه توضيح داد:
«يکي از دلايل شکست بازار،عدم توازن اطلاعات است، يعني در نظام سلامت، عرضه
کننده، تقاضا کننده نيز است.
به عبارت ديگر نياز بيمار توسط پزشک تعيين و
يا به راهنمايي و تشخيص او نيز عرضه مي‌شود. به همين دليل در اين شرايط شخص
سومي وارد بازي مي‌شود که بين ارائه دهنده خدمت و بيمار قرارمي‌گيرد.
کارکرد شخص سوم اين است که عدم توازن اطلاعات را تعديل و کنترل کند.»
وي
ادامه داد: «در شرايطي که در نظام سلامت شکست بازار وجود دارد، نقش توليت و
تنظيم‌کنندگي اهميت بسياري پيدا مي‌کند که وزارت بهداشت براساس سياست‌هاي
کلي نظام سلامت، وظيفه آن را بر عهده دارد.تنظيم‌کننده بايد از ابزاري
استفاده کند که به کاهش تقاضاهاي القايي با استفاده از تدوين راهنماهاي
باليني،سطح‌بندي خدمات، ارزيابي فناوري سلامت و مديريت عرضه منابع انساني
کمک کرده و از اتلاف منابع جلوگيري کند.
در
چنين شرايطي اگر بگوييم که اتلاف منابع در نظام سلامت وجود دارد؛ سوالي که
مطرح مي‌شود اين است که آيا مديريت اين منابع يکپارچه است؟ آيا قانونگذارن
ما در راستاي سياست‌هاي کلي سلامت حرکت کرده‌اند؟»
وي
ادامه مي‌دهد: «براساس سياست‌هاي کلي سلامت،مديريت منابع از طريق نظام
بيمه‌اي و با محوريت وزارت‌بهداشت بايد انجام شود.تعبير عيني محوريت داشتن
توليت در مديريت منابع سلامت، نحوه تعامل بين کارکردهاي مستقل توليت و
تامين مالي نظام سلامت نيز در قوانين موجود، به خوبي و روشني تبيين شده
است.
اين موضوع دقيقا منطبق با تبصره ذيل ماده 11 قانون ساختار نظام جامع
تامين اجتماعي است که براساس آن کليه منابع حوزه نظام تامين اجتماعي بايد
در چارچوب قانون ساختار هزينه شود با اين تاکيد که ضوابط و قوانيني که
وزارت بهداشت در حوزه سلامت تعيين مي‌کند، ناظر بر مديريت منابع است.
اين
پژوهشگر اقتصاد سلامت مي‌افزايد: «بنابراين اجراي سياست‌هاي کلي نظام سلامت
متضمن ايجاد تغيير ساختاري حداقل در حوزه بيمه‌هاي اجتماعي درماني نيست و
حتي ساختار موجود بيمه‌ها ساختاري است که مي‌توان اين سياست را محقق کرد.
اگر به صورت جامع به اين موضوع نگاه کنيم، بحث اتلاف منابع ابعاد مختلفي
پيدا مي‌کند. در نظام سلامت براساس ادبيات جهاني عرضه ، تقاضا را تعيين
مي‌کند. ما براي مديريت تقاضا ابتدا بايد از عرضه يعني ارائه دهنده خدمت
اقدامات لازم را شروع کنيم.
يعني بايد بر مواردي همچون استقرار سازوکارهاي
ارزيابي فناوري‌هاي سلامت، بحث گايدلاين‌ها و دوگانگي دو شغله بودن کار
کنيم که در ماده 32 قانون برنامه پنجم توسعه به آن اشاره شده است.»
پژوهشگر اقتصاد درمان مي‌گويد: «جايگاهي که نمايندگان مجلس دارند، تصويب لوايح و طرح‌هاي هم راستا و سازگار با سياست‌هاي کلي نظام سلامت و سپس، نظارت بر درست اجرا شدن قانون است و بايد اين موضوع را بررسي کنند که آيا قوانين به درستي پياده‌سازي شده و آيا دولت اين قوانين را به درستي اجرا کرده است، در صورتي که اين موضوع صورت نگرفته است، نمايندگان بايد گزارش آن را ارائه دهند.
در اين رابطه بايد به تصويب قوانيني همچون اختصاص ده درصد يارانه‌ها و
يا واريز يک درصد ماليات بر ارزش افزوده به حساب وزارت بهداشت اشاره کرد
که به افزايش وظايف تصدي گري، توليت و تضعيف کارکرد تامين مالي نظام سلامت،
منجر خواهد شد و مي‌تواند مشکلاتي را در عملياتي شدن سياست‌هاي کلي سلامت
ايجاد کند.»
لزوم استقرار نظام پرداخت DRG
وي مي‌افزايد: «يکي از ابزارهاي نظارتي در جلوگيري از اتلاف منابع، استقرار سازوکار خريد راهبردي است که اگر بتوانيم اين سيستم را راه اندازي کنيم بسياري از مشکلات حل مي‌شود. استقرار نظام پرداخت DRG، يکي از راهکارهاي پياده‌سازي خريد راهبردي است. اين موضوع تکليفي است که پياده سازي آن بايد در بيمارستان‌هاي دولتي شروع و از همه مهمتر نظام ثبت اطلاعات نيز اصلاح شود.
لازم است که نظام پرداخت به ارائه دهنده خدمت در نظام سلامت اصلاح
شود، ولي علي‌رغم اهميت آن، در طرح تحول سلامت، اين موضوع نه تنها مورد
توجه قرار نگرفت،بلکه نظام پرداخت سنتي که وجود داشت، تقويت شد که به آن
نظام پرداخت کارانه مي‌گويند.»
فضايلي
مي‌گويد: «در صورتي که بخواهيم مديريت منابع داشته باشيم و از اتلاف آن
جلوگيري کنيم، در اولين گام بايد زيرساخت‌ها و سامانه‌هاي اطلاعاتي نظام
سلامت را اصلاح کنيم که اين موضوع بر عهده وزارت بهداشت است.
بيمه‌ها بايد
براساس خريد راهبردي، خريد خدمت را انجام دهند. اما اتفاقي که در حال
حاضرمي‌افتد، اين است که بيمه‌ها ملزم مي‌شوند که براساس کارانه پرداخت
کنند. اگر بخواهيم اصلاحي در نظارت بيمه‌ها انجام شود، از طريق اصلاح نظام
پرداخت امکان پذير است. ولي رويکرد طرح تحول سلامت در نظام پرداخت مبتني بر
نظام پرداخت گذشته‌نگري است. بهتر بود که در طرح تحول سلامت، زيرساختي
براي اصلاح نظام پرداخت صورت مي‌گرفت.» سپید
