در همین محله‌های محروم پایتخت، پزشکانی هم هستند که عدد و رقم تعرفه‌ها را کاملا فراموش کرده‌اند، نه این‌که بیشتر بگیرند یا حتی به روال برخی پزشکان، زیرمیزی بگیرند، چون پول ویزیتی که از این بیماران بی‌بضاعت می‌گیرند، کمتر از آن چیزی است که وزارتخانه و دولت و مجلس مصوب کرده است.
بیمار هرچقدر دارد، هرچقدر می‌تواند، هرچقدر اندازه جیبش اجازه دهد، پول می‌دهد، مابقی‌اش را خود پزشک می‌دهد، از جیبش، از درآمدش که خیلی کمتر از پزشکان دیگر است. آنها درست در مقابل بسیاری از پزشکان قرار گرفته‌اند، همان‌ها که به عدد و رقم‌ها بسنده نمی‌کنند، بیشتر می‌گیرند.
بیماران، کسانی که ساکن این مناطق هستند، گزینه دیگرشان، بیمارستان‌های دولتی است. آنجا همه چیز ارزان است، این 30 هزار تومان را که نه، کمتر از 3 هزار تومانش را باید بدهند. مشکل آنجا، شلوغی‌هاست و نوبت‌های طولانی. برای آنها که درمان فوری می‌خواهند، یا از پزشکان بیمارستان‌های دولتی، جوابی نگرفته‌اند، کلینیک‌های خصوصی، تنها دوای درد است. هزینه‌هایش بالاست، نه آن‌قدر که نشود پرداخت، اما برای آنها که حساب دو دو تا چهارتای زندگی‌شان را می‌کنند، اینها، این 30، 35 هزار تومان‌ها، خیلی است.
«صندوق را که باز کردیم، سکه‌های 100 تومانی و 500 تومانی پیدا کردیم.» این را متصدی صندوق کمیته امداد نمی‌گوید، پزشک متخصص زنانی می‌گوید که در یکی از مناطق جنوب تهران مطب دارد و در مطبش به خاطر بی‌پولی مردم، صندوقی گذاشته. هرکس پول ویزیت ندارد یا پولش کم است، هر چقدر دارد و می‌تواند، داخل صندوق می‌اندازد. حالا کسانی هستند که به جای ویزیت 35 هزار تومانی، سکه 100 تومانی و 500 تومانی می‌اندازند. بقیه 34 هزار و 500 تومان را خودش می‌دهد؛ از جیب. این متخصص زنان به همین چند جمله برای نشان دادن شرایط مالی ساکنان یکی از محله‌های جنوبی تهران بسنده می‌کند.
با بیمه یا بدون بیمه، سخت است برایشان. نظام‌آباد یکی از همین محله‌هاست. انتهای یکی از کوچه‌پس‌کوچه‌هایش که به اتوبان امام‌علی(ع) ختم می‌شود، کلینیکی خصوصی هست، کمی آن طرف‌ترش هم درمانگاهی دولتی دیده می‌شود، مردم محله، گزینه اول‌شان همان درمانگاه دولتی است، وضع مالی‌شان که خوب نباشد، صف‌های طولانی را به جان می‌خرند و درنهایت با همان پول کم، درمان می‌شوند. زهوار ساختمان در رفته، قدیمی است، فقط همین درمانگاه یا به قول پزشک عمومی تمام وقتش، «ساختمان پزشکان»، بیشتر از 20 سال است که اینجا مستقر است. ورودی ساختمان به در شیشه‌ای ختم می‌شود، دری که آن طرفش، مکانی شبیه مرکز درمانی است، با وسایلی که انگار هزار‌سال عمر دارند. خلوت است، آن ساعت از ظهر در این گرما، بیمار باید اورژانسی باشد که این طرف‌ها بیاید. همان چند مراجعه‌کننده خسته به نظر می‌رسند، چهره‌هایشان درهم است. با هر شماره‌ای که خانم منشی صدا می‌زند، وارد اتاق پزشک می‌شوند. همه پزشکان عمومی‌اند. اینجا متخصصی نیست. انتهای راهرو چند تخت به چشم می‌آید، کار تزریقات را آنجا انجام می‌دهند. همین یک آپارتمان کوچک است درمانگاهشان. «اینجا منطقه فقیرنشینی است.» این را فریدون عباسی، پزشک روزهای زوج درمانگاه می‌گوید. با دست به کوچه کناری اشاره می‌کند: «اینجا بضاعت مالی مردم پایین است، ساکنان این محله، حتی تعرفه‌های درمانی مصوب دولت را هم نمی‌توانند پرداخت کنند.» همین بی‌بضاعتی مردم باعث شده درمانگاه پول کمتری برای ویزیت بگیرد: «ما مجبوریم سطح هزینه‌ها را پایین بیاوریم.» تعرفه‌های این درمانگاه با خیلی از درمانگاه‌های تهران متفاوت است، برخلاف خیلی از مراکز درمانی خصوصی، تعرفه‌ها بالاتر که نه، پایین‌تر است.
عباسی ادامه حرف‌هایش را می‌گیرد: «اینجا تعرفه تزریقات 1500 تومان است، درحالی‌که جاهای دیگر 2500 تا 3 هزار تومان می‌گیرند، ویزیت پزشک عمومی بدون دفترچه 19 هزار تومان است، ما ولی 15 هزار تومان می‌گیریم، با بیمه هم می‌شود 10 هزار تومان.» پزشکان این درمانگاه، ویزیت‌های کمتر از مصوبه دولت می‌گیرند، شرایط مالی مردم را می‌دانند، از ظاهرشان، حرف‌زدن‌شان، می‌دانند که «ندارند». کمی آن طرف‌تر، 500، 600 متر جلوتر از این درمانگاه، مرکز درمانی دولتی قد علم کرده است.
محدودیت‌های ساعت کارش، منجر شده تا بیماران همین جای خصوصی بیایند: «ما اینجا خدمات مفصل‌تری به مردم می‌دهیم، داروخانه کنار درمانگاه است، بخش تزریقات و سرم داریم، در آن یکی درمانگاه، خیلی خدمات داده نمی‌شود، به همین خاطر مردم ناچار می‌شوند اینجا بیایند که کمی تعرفه‌هایش بالاتر از بخش دولتی است.» پزشک عمومی درمانگاه این را می‌گوید: «ما ارزان‌تر می‌گیریم تا مریض‌هایمان را حفظ کنیم و راضی نگه‌شان داریم.» تمام پزشکان عمومی این درمانگاه، مابه‌التفاوت ویزیت را خودشان از جیب پرداخت می‌کنند. درآمدشان پایین رفته اما چاره‌ای هم ندارند.
نظام پزشکی به‌عنوان سازمانی که متولی بخش خصوصی است، از همه این اتفاقات خبر دارد، اطلاع دارد که نه فقط در این درمانگاه که خیلی از مراکز خصوصی مناطق جنوبی پایتخت و مناطق حاشیه‌ای، همین شرایط را تجربه می‌کنند، اما تا حالا کاری نکرده است.
در یک سال و نیم گذشته که طرح تحول نظام سلامت اجرایی شد، هزینه‌های درمانی در مراکز دولتی کاهش چشمگیری داشت، بخش خصوصی اما هنوز همان شرایط قبلی را دارد. با این‌که هنوز هم پزشکان معتقدند تعرفه‌ها واقعی نیست، اما مردم در برخی مناطق، همین‌ها را هم ندارند بدهند. ماجرا؛ تعرفه‌ها نیست، بی‌پولی و نداری مردمی است که نمی‌توانند حتی ویزیت‌های بیمه‌ای یا همان‌ها را که دولت مصوب کرده، پرداخت کنند.
عباسی می‌گوید: «برخی از بیماران حتی در پرداخت این تعرفه‌های پایین هم مشکل دارند، اما وقتی می‌ببینند که درمانگاهی ویزیت آزاد 20 هزار تومان می‌گیرد، هر طور شده پول ویزیت را جور می‌کنند. ما هم به رویشان نمی‌آوریم که تعرفه‌هایمان از جاهای دیگر پایین‌تر است. اگر کسی همین را هم نداشت بدهد، ما از او پولی نمی‌گیریم. حتی به آنها نمی‌گوییم که بروید بیمارستان دولتی آنجا ارزان‌تر است، وقتی خود بیمار می‌آید اینجا، یعنی نخواسته بیمارستان دولتی برود.»
این پزشک به ماجرای دیگری هم اشاره می‌کند. به افرادی که به‌خاطر همین نداری‌ها، بیماری‌شان را نادیده می‌گیرند و آن‌قدر مراجعه نمی‌کنند که وضعشان حاد می‌شود. آن وقت در شرایط بدتری به پزشک مراجعه می‌کنند. «برای برخی همین 10 هزار تومان هم 10 هزار تومان است، مریض که می‌شوند، مراجعه نمی‌کنند، وقتی بیماری حادتر شد، ناچار می‌شوند خودشان را به جایی برسانند، این افراد معمولا گزینه اول‌شان بیمارستان دولتی یا بیمارستان‌های تأمین اجتماعی است، آنجا داروی خاصی هم به بیمار نمی‌دهند، درحالی‌که برای مثال برای بیمار آنتی‌بیوتیک تجویز می‌شد، وقتی از آن مراکز جوابی نگرفت و بیماری‌اش خوب نشد، به سمت مراکز خصوصی، تغییر مسیر می‌دهد.»
عباسی، خانواده‌ای را مثال می‌زند که تب بالای نوزادشان، به‌خاطر همین بی‌پولی، تبدیل به تشنج شدید شده: «بیمارستان‌های دولتی پزشکان خوبی دارد، اما چون شلوغ است، نمی‌توانند به همه در زمان کوتاهی خدمات درمانی ارایه دهند. گاهی پیش آمده که یک نفر برای استفراغ ساده صبح رفته، ظهر برگشته.» با همه اینها این پزشک که خود سابقه 13، 14 ساله حضور در این درمانگاه را دارد، معتقد است اگر بیمه‌ها قوی باشند و به موقع بدهی‌شان را با مراکز درمانی تسویه کنند، دیگر حتی نیاز نیست بیمار پولی بدهد: «وقتی چنین چیزی وجود ندارد، بیمار و پزشک با هم رابطه پولی پیدا می‌کنند، این یک واقعیت است. در کشورهای دیگر بیمه همه هزینه‌ها را پرداخت می‌کند، اما ما چنین چیزی را در کشور نداریم، پرداخت از بیمه‌ها خیلی با تأخیر انجام می‌شود و همیشه 4، 5 ماه تأخیر دارند.»
منشی این درمانگاه، در 10 سالی که پشت میز نشسته و به بیماران نوبت می‌دهد، بسیاری را دیده که با صدای آرام، درخواست ویزیت پایین‌تری می‌کنند، زیاد شنیده که «نداریم» یا «نمی‌شود کمتر بگیرید؟» می‌گوید: «هر روز کسانی می‌آیند اینجا که پول ویزیت ندارند، از ما خواهش می‌کنند ویزیت کمتری بگیریم، حتی کمتر از آن چیزی که روال ما شده.» می‌گوید: «ما اصلا به آنها نمی‌گوییم بروید جای دیگر، در حد توان مالی با آنها کنار می‌آییم.»
فراهانی، مسئول تزریقات است، سابقه کار در درمانگاه‌های دیگر را داشته اما تأکید می‌کند که اینجا از همه جا کمتر ویزیت می‌گیرند: «جاهای دیگر که کار کردم، وقتی مردم پول نداشتند متصدیان اعتراض می‌کردند که «مگر اینجا خیریه است که پول نگیریم یا کمتر بگیریم»، جاهایی بوده که تعرفه‌های سه چهار برابر بیشتر از آنچه مصوب‌شده می‌گیرند.» یکی از بیماران زن جوانی است، گوشه چادرش را محکم با یک انگشت روی چانه‌اش چسبانده و به منشی برای گرفتن وقت ویزیت نزدیک می‌شود: «مردم این محله از نظر مالی ضعیف هستند، گاهی شده برای پول ویزیت و دارو خریدن، پول قرض بگیرند.» اینها را در حالی که دو اسکناس 5 هزار تومانی از کیف پولش در می‌آورد، می‌گوید و ادامه می‌دهد: «مادر همسرم، طبقه بالای ما، در همین خیابان زندگی می‌کند، صندوقی دارد که برای کمک به بیماران راه انداخته، از این و آن برای درمان بیماران پول جمع می‌کند. هر کس عملی داشته باشد یا داروی خاصی بخواهد بخرد، از همین صندوق به او کمک می‌شود.» اشاره‌اش به خانواده‌ای کرجی است که هفته گذشته برای عمل آپاندیسیت، از همین صندوق برایشان هزینه شد. او می‌گوید: «درمانگاه دولتی کمی پایین‌تر است، اما دکترای اینجا بهتر هستند، این درمانگاه همیشه هم باز است، کمی بیشتر پول می‌دهیم اما راحت‌تریم.»
انتهای اتوبان امام علی(ع) به سمت غرب، نازی‌آباد است. ساکنانش هم در همین شرایط زندگی می‌کنند. علی عطار ذوقی، پزشک متخصص داخلی است که در یکی از خیابان‌های نازی‌آباد طبابت می‌کند. «من اصلا نمی‌دانم الان تعرفه‌ها چقدر است.» این را در پاسخ به وضع تعرفه‌هایش می‌گوید. «برای مردم اینجا که 10 سالی می‌شود برایشان طبابت می‌کنم، تعرفه‌ها هر چقدر کمتر باشد بهتر است، وضع مالی‌شان خوب نیست، اینجا 5 هزار تومان کمتر از ویزیت آزاد پرداخت می‌کنند. خیلی‌ها هم هستند که می‌آیند می‌گویند پول نداریم، ما هم ویزیت نمی‌گیریم.» اینجا ویزیت دوم اصلا معنایی ندارد. هیچ‌کس زیر بارش نمی‌رود. خود پزشک مراجعه‌کنندگانش را می‌شناسد. از آنها ویزیت دوم نمی‌خواهد. او می‌گوید: «برخی از بیماران هستند که پای ثابت مطب شده‌اند، وضع مالی‌شان خوب نیست، آنها را رایگان ویزیت می‌کنم، اینجا بیشتر ساکنان افراد زحمت‌کش و حقوق‌بگیر هستند، خیلی‌هایشان با حقوق بازنشستگی زندگی می‌کنند، باید مراعات حالشان را کرد.»
این ماجرا تنها به تهران ختم نمی‌شود، شهرهای حاشیه‌ای پایتخت، وضع نامناسب‌تری دارند. آنجا درمانگاه‌های خصوصی، «شبه‌خیریه‌ای» اداره می‌شوند! شریف‌آباد پاکدشت یکی از آنهاست. منطقه‌ای در یکی از شهرهای اطراف تهران. انتهای یکی از همین خیابان‌ها، درمانگاهی است که هر چند ماه یک بار با پزشکان عمومی‌اش جلسه می‌گذارد، جلسه‌ای برای اعلام تعرفه‌های جدید. جلسه‌هایی متفاوت با تمام جلسه‌های مراکز درمانی دیگر. اینجا، در این درمانگاه، پزشکان عمومی برای پایین نگه‌داشتن تعرفه‌ها دور هم جمع می‌شوند. «مردم پاکدشت از نظر درآمدی جزو اقشار پایین هستند، به‌هرحال حاشیه شهر بزرگی مانند تهران به شمار می‌روند و معمولا محروم هستند. به همین خاطر در جلسه‌ها تعرفه‌های جدید را اعلام می‌کنیم اما خود پزشکان سر تعرفه پایین‌تری توافق می‌کنند.» اینها صحبت‌های شهریار خاقانی است. پزشکی که سابقه 12 سال ریاست سازمان نظام پزشکی شهرستان پاکدشت را دارد، حالا 20 سالی می‌شود که این درمانگاه را می‌گرداند. او از حال و روز مردم این منطقه باخبر است.
او در حالی از این اقدام پزشکان برای گرفتن تعرفه کمتر از بیماران، سخن می‌گوید که هزینه‌های اداره یک درمانگاه در پاکدشت، تفاوت خاصی با تهران ندارد: «به‌هرحال آب‌بها و پول برق و... یکسان است، تنها کمی در مبلغ اجاره‌ها تفاوت وجود دارد.» او می‌گوید این وضع را تنها همین درمانگاه ندارد، خیلی از مراکز درمانی پاکدشت، مجبورند، تعرفه‌های کمتر از آنچه مصوب وزارت بهداشت است، از مردم بگیرند. او می‌گوید: «ما تعرفه 19 هزار تومانی پزشک عمومی را 16 هزار تومان و ویزیت خصوصی 30 هزار تومانی را 25 هزار تومان می‌گیریم، البته مردم نمی‌دانند که تعرفه‌هایمان از تعرفه‌های اصلی، پایین‌تر است. چاره‌ای هم نیست، به‌هرحال تعرفه‌های بخش خصوصی با دولتی متفاوت است و بیماران خودش را دارد. وقتی پدری با فرزندش که تب بالایی هم دارد، به اینجا می‌آید، قطعا نمی‌توانم به او بگویم برو بیمارستان دولتی. ما اینجا بیمار بی‌بضاعت را پذیرش می‌کنیم، حتی اگر پول نداشته باشد.» اشاره او به روز قبلش است که از 60 نفری که به درمانگاه مراجعه کردند، از 7 نفر به خاطر همین نداری‌ها، پول ویزیت نگرفتند: «بعضی می‌آیند به ما می‌گویند برای آمدن به اینجا پول قرض کرده‌ایم، وقتی اینها را می‌شنویم، ویزیت را برمی‌گردانیم.»
خاقانی، مدیرکل نظارت سازمان نظام پزشکی هم است، او به ویژگی‌های مراکز درمانی بخش خصوصی اشاره می‌کند: «بخش خصوصی چند مشخصه دارد، در این بخش، کیفیت خدمات بهتر است و پزشکان فرصت بیشتری برای ارایه خدمات دارند، به‌هرحال بخش خصوصی نیاز به راضی نگه داشتن بیمار دارد و تمام تلاشش، ارتقای کیفیت است. بیمار می‌داند که بخش دولتی ارزان‌تر است، با همه اینها اما می‌آید بخش خصوصی.» به اعتقاد او، همه نباید برای درمان از بخش دولتی خدمات درمانی بگیرند، وقتی بیمارستان‌ها برای یک جراحی که قبلا نوبت یک ماهه می‌دادند، حالا شش‌ماهه نوبت می‌دهند، به‌هرحال عده‌ای هم به بخش خصوصی مراجعه می‌کنند.
این همه ماجرا نیست؛ او در 20 سالی که در این منطقه کار پزشکی کرده، اتفاقات زیادی را شاهد بوده، از پدری که به خاطر بی‌پولی، با چند ماه تأخیر فرزندش را به دکتر برده و حالا حالش وخیم شده، یا مادری که پس از پیشنهاد پزشک برای مصرف گوشت قرمز برای رفع مشکل کمبود آهن، جواب شنیده: «ما دو ماه است که گوشت نخوردیم.» خاقانی اینها را با تاثر زیادی به زبان می‌آورد. رئیس این درمانگاه به تغذیه مردم این منطقه اشاره می‌کند، وقتی می‌گوید: «متاسفانه بچه‌ها دیگر صورت‌شان قرمز نیست، آنها گوشت نمی‌خورند، شاید 80 درصد مردم این مناطق، دو هفته یک بار گوشت می‌خورند، این درحالی است که براساس تعریف سازمان جهانی بهداشت، مردم باید خوب بخورند، شاد باشند و به درمان دسترسی داشته باشند. ما تنها به همین سومی، تمرکز کرده‌ایم. درحالی‌که خیلی از مشکلات مردم از تغذیه است، ما درد و رنج مردم را می‌بینیم، کوتاه قدی کودکان را می‌بینیم. بیشترین مشکل را هم همین مردم حاشیه‌نشین دارند.» اشاره او به کم‌خونی و رنگ‌پریدگی، رشد ناکافی کودکان و تپش بالای قلبشان است: وقتی تغذیه درستی نداشته باشند و گوشت نخورند نباید انتظار داشت که پزشکان در این شرایط تعرفه خودشان را بگیرند. باید حال مردم را رعایت کرد.»
او به‌عنوان مدیرکل نظارت سازمان نظام پزشکی، معتقد است باید رابطه مالی میان پزشک و بیمار حذف شود، توضیحش هم این است: «براساس قانون برنامه پنجم توسعه، همه مردم باید بیمه شوند، یعنی هیچ‌کس نباید در مراجعه به پزشک پول بدهد، با این روش، هزینه دولت هم در درمان کم می‌شود.» او سطح‌بندی خدمات را بهترین راهکار می‌داند: «این‌که مردم از همان ابتدا به پزشک متخصص مراجعه کنند، منجر می‌شود تا هزینه‌های دولت بالا رود، توصیه سازمان بهداشت جهانی هم این است که بیماران از طریق پزشک خانواده به پزشک مراجعه کنند.»
پزشکان راضی باشند یا نباشند، این روش پرداخت‌ها، این تعرفه‌های کمتر از آنچه باید باشد، میزان درآمد پزشکان را پایین آورده، به‌طوری که به گفته خاقانی، با این روش نمی‌توان مدت زیادی کار کرد: «خیلی از مراکز درمانی خصوصی را سراغ دارم که به‌خاطر هزینه‌های بالایی که با ویزیت بیماران تأمین نمی‌شود، تعطیل شده‌اند، در پاکدشت هم وضع همین است.»
