» عمومی
شفاآنلاین-بر اساس ماده ۳۸ قانون برنامه پنجم توسعه دولت باید همه صندوق‌های بیمه درمانی که مشمول قانون مدیریت خدمات کشوری و دولتی هستند را تجمیع کند و تحت پوشش یک سازمان واحد به نام سازمان بیمه سلامت ایران درآورد، اما این قانون همچنان روی کاغذ مانده و اجرایی نشده است.
به گزارش شفا آنلاین،در نخستین روزهای کاری امسال نیز در جلسه مشترک اعضای کمیسیون بهداشت و درمان مجلس با وزیر تعاون، کار و رفاه اجتماعی، بر تجمیع بیمه‌ها تاکید شد و وزیر رفاه هم از یکسان شدن خدمات و ضوابط بیمه های پایه درمانی خبرداد و گفت که در اردیبهشت ماه چگونگی انجام موضوع بسته خدمات درمانی یکسان را اعلام و بخشنامه می‌کند.
به گفته علی ربیعی در دستگاه ها و وزارتخانه‌های مختلف بیمه‌های متفاونی وجود دارد که تقریباً با استانداردها و اندازه‌های مختلف دریافت میشود و هدف قانونگذار در این مورد این بوده که بیمه‌ها رفتاری یکسان داشته باشند.
وی همچنین اعلام کرده در مرحله اول، برنامه ریزی ها برای اعلام بسته خدماتی یکسان انجام و ضوابط خدمات سرپایی و تجهیزات پزشکی، مفاد قراردادها، اسناد بستری و آئین نامه‌های نحوه پرداخت یکسان شده و در مرحله بعد این موارد به بیمه‌ها اعلام و برای اجرا ابلاغ میشود و در بخش بیمه پایه حتی اسناد نیز به یک شکل بررسی میشود.
وزیر رفاه تجمیع بیمه‌ها را قانونی می‌داند که باید از آن تبعیت شود و در عین حال تاکید می‌کند: هر کسی که تصور کند تجمیع بیمه‌ها اقدامی یک شبه و عجولانه است، می‌خواهد بیمه‌ها از هم پاشیده شوند در حالی که تجمیع بیمه‌ها باید با کارهای کارشناسی، با دقت و به صورت پایدار و بدون تنش اجتماعی انجام شود.
17 صندوق با ساز و کار متفاوت
صندوق های بیمه درمانی که در قانون برای تجمیع ه آنها اشاره شده ، شامل 17 صندوق بیمه است که هر کدام ساز و کار خود را دارند و به بیمه شدگان خدمات متفاوتی ارائه می کنند.
علی جعفریان، رئیس دانشگاه علوم پزشکی تهران در این باره می‌گوید: تجمیع بیمه ها قانون است و برای اجرای سیاستهای ابلاغی در حوزه سلامت باید در سال 94 تکلیف بیمه ها و تجمیع آنها روشن شود.
وی می افزاید: برای اجرای کامل طرح تحول سلامت اگر می خواهیم به نقطه ثبات برسیم، باید از هدر رفت منابع جلوگیری شود و منابع مدیریت شده و رضایت بیمه شدگان را به همراه داشته باشد، به همین منظور راهی جز اجرای قانون تجمیع صندوق های بیمه ای وجود ندارد.
تجربه دیگر کشورها
انوشیروان محسنی بندپی، مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران که به تازگی به عنوان رئیس سازمان بهزیستی هم منصوب شده، نیز می‌گوید: تجربه کشورهای موفق دنیا نشان می دهد که فقط یک نهاد یا سازمان تولیت کار درمان بیمه شدگان را باید به عهده داشته باشد .
وی تاکید می‌کند: به همان اندازه که در حوزه بیمه های تجاری باید تنوع و تکثر باشد تا رقابت موجب توسعه شود، در بیمه های درمانی باید متولی واحدی مسئول ارایه خدمات بهینه باشد و این را قانون برنامه پنجم هم تاکید و صریح دارد. در واقع بیمه پایه یکسان یک وظیفه حاکمیتی است .
وی در پاسخ به این پرسش که در این شرایط تکلیف سازمانهای بیمه گر مانند تامین اجتماعی که خود دارای بیمارستان و مراکز درمانی است، چه میشود، می‌گوید: قانون تکلیف آن را هم مشخص کرده، به خاطر احقاق حق بیمه شدگان تامین اجتماعی همه بیمارستان های این سازمان در تملک آن باقی می ماند و سازمان بیمه سلامت از آنها هم خرید خدمت می‌کند.
محسنی بندپی می‌افزاید: همه کشورهای موفق دنیا و به خصوص کشورهای منطقه هم در حوزه نظام بیمه‌ای همین کار را کرده اند. در ترکیه این کار انجام شده، در کره جنوبی 400 صندوق بیمه ای در هم تجمیع شده است و ما هم ناچاریم به این سمت برویم .
وی با تاکید بر اینکه کارگروه های سازمان بیمه سلامت ایران در حال تدوین ساز و کارهای اجرایی این قانون هستند، می گوید: در گام نخست بسته خدماتی پایه تعریف و مشخص شده و همه صندوق های بیمه ای باید در ارائه این بسته پایه یکسان عمل کنند. مثلا انجام جراحی سزارین یا آپاندیسیت در همه بیمه های دولتی یکی خواهد شد و نحوه رسیدگی به اسناد پزشکی هم یکسان خواهد شد. بنابراین الزامات و شرایط برای تجمیع بیمه ها تقریباً آماده شده و و به تصویب وزیر رفاه هم رسیده و به زودی اعلام خواهد شد .
محسنی بندپی در پاسخ به این پرسش که اگر صندوقی بخواهد خدمات بیشتر و متنوع تری به بیمه شدگانش ارائه دهد، ممکن است با بسته پیشنهادی شما همخوانی نداشته باشد، می افزاید: اولاً این بسته با توافق همه صندوق های بیمه ای تعریف شده و ما جلسات بسیار خوب و تفاهم آمیزی با مسئولان بیمه ها و به ویژه سازمان تامین اجتماعی داشته ایم، دوم اینکه خدمت یکسان فقط در بحث بیمه پایه است. هر سازمانی می‌تواند دمات بیشتری به بیمه شده اش ارائه کند و حق بیمه جداگانه ای بگیرد. اما ارائه خدمات بیمه پایه همه ایرانیان باید یکسان شود و قانون هم به صراحت به این نکته تاکید دارد.
جلوگیری از هدر رفت انرژی
تجمیع بیمه ها از مطالبات اکثر کارشناسان و متولیان حوزه درمان کشور است، مطالبه‌ای که اگر محقق شود، به نظرمی‌رسد بیمه شدگان هزینه کمتری متقبل می شوند .
ابراهیم گلمکانی، رئیس دانشگاه علوم پزشکی خراسان شمالی که بیشتر با افراد محروم و کم درآمد در ارتباط است، نیز می گوید: اگر بیمه ها تجمیع و پرداختی‌ها بر اساس تعرفه کتاب جدید انجام شود، اختلاف سلیقه و هدر رفت انرژی نخواهیم داشت و بیمه شده هم می داند هنگام بیماری به چه میزان مورد حمایت بیمه‌ای است و بی تردید خدمات مطلوب تری دریافت می‌کند .
خرید راهبردی خدمت به نفع بیمه شدگان
سازمان بیمه سلامت ایرانیان که بر اساس قانون متولی پوشش بیمه ای همه ایرانیان است، در سال جاری طرحی را در دست انجام دارد به نام « خرید راهبردی» که می خواهد خدمات را بر اساس کیفیت خریداری کند و به بیمه شده برساند.
پهبد پورشبانان، معاون توسعه مدیریت سازمان بیمه سلامت ایرانیان می‌گوید: خرید راهبردی یعنی اینکه در طرح تجمیع بیمه ها ما بر مبنای کیفیت، خرید خدمت می کنیم ، یعنی برای خرید خدمت وپوشش بیمه ای مراکز درمانی، بیمارستانها ، آزمایشگاهها و دیگر خدمات، ما برای فروشنده خدمت شرایطی تعریف می کنیم و چنانچه آن شرایط را نداشته باشد از او خدمتی نمی خریم. این کار باعث افزایش کیفیت خدمات در مراکز درمانی شده و به نفع بیمه شدگان است.
وی تاکید می‌کند: بنابراین در صورت اجرای تجمیع بیمه‌ها دیگر ما هر خدمتی را پوشش نمی‌دهیم و گمان می‌کنیم این برنامه موجب رقابت سالم بین ارائه دهندگان خدمت( بیمارستان ها، مراکز درمانی و پاراکلینیکی و حتی پزشکان) می شود و کاهش قیمت را در پی دارد که در نهایت به نفع بیمه شدگان و رضایت آنها از خدمات است.
به هر حال باید منتظر ماند و دید طرح مهم و تأثیرگذار تجمیع بیمه ها که قرار است در سالگرد بیمه همگانی همه ایرانیان (اردیبهشت) نخستین مرحله آن اعلام شود، امسال اجرایی می شود یا خیر؟
فارس
به گفته علی ربیعی در دستگاه ها و وزارتخانه‌های مختلف بیمه‌های متفاونی وجود دارد که تقریباً با استانداردها و اندازه‌های مختلف دریافت میشود و هدف قانونگذار در این مورد این بوده که بیمه‌ها رفتاری یکسان داشته باشند.
وی همچنین اعلام کرده در مرحله اول، برنامه ریزی ها برای اعلام بسته خدماتی یکسان انجام و ضوابط خدمات سرپایی و تجهیزات پزشکی، مفاد قراردادها، اسناد بستری و آئین نامه‌های نحوه پرداخت یکسان شده و در مرحله بعد این موارد به بیمه‌ها اعلام و برای اجرا ابلاغ میشود و در بخش بیمه پایه حتی اسناد نیز به یک شکل بررسی میشود.
وزیر رفاه تجمیع بیمه‌ها را قانونی می‌داند که باید از آن تبعیت شود و در عین حال تاکید می‌کند: هر کسی که تصور کند تجمیع بیمه‌ها اقدامی یک شبه و عجولانه است، می‌خواهد بیمه‌ها از هم پاشیده شوند در حالی که تجمیع بیمه‌ها باید با کارهای کارشناسی، با دقت و به صورت پایدار و بدون تنش اجتماعی انجام شود.
17 صندوق با ساز و کار متفاوت
صندوق های بیمه درمانی که در قانون برای تجمیع ه آنها اشاره شده ، شامل 17 صندوق بیمه است که هر کدام ساز و کار خود را دارند و به بیمه شدگان خدمات متفاوتی ارائه می کنند.
علی جعفریان، رئیس دانشگاه علوم پزشکی تهران در این باره می‌گوید: تجمیع بیمه ها قانون است و برای اجرای سیاستهای ابلاغی در حوزه سلامت باید در سال 94 تکلیف بیمه ها و تجمیع آنها روشن شود.
وی می افزاید: برای اجرای کامل طرح تحول سلامت اگر می خواهیم به نقطه ثبات برسیم، باید از هدر رفت منابع جلوگیری شود و منابع مدیریت شده و رضایت بیمه شدگان را به همراه داشته باشد، به همین منظور راهی جز اجرای قانون تجمیع صندوق های بیمه ای وجود ندارد.
تجربه دیگر کشورها
انوشیروان محسنی بندپی، مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران که به تازگی به عنوان رئیس سازمان بهزیستی هم منصوب شده، نیز می‌گوید: تجربه کشورهای موفق دنیا نشان می دهد که فقط یک نهاد یا سازمان تولیت کار درمان بیمه شدگان را باید به عهده داشته باشد .
وی تاکید می‌کند: به همان اندازه که در حوزه بیمه های تجاری باید تنوع و تکثر باشد تا رقابت موجب توسعه شود، در بیمه های درمانی باید متولی واحدی مسئول ارایه خدمات بهینه باشد و این را قانون برنامه پنجم هم تاکید و صریح دارد. در واقع بیمه پایه یکسان یک وظیفه حاکمیتی است .
وی در پاسخ به این پرسش که در این شرایط تکلیف سازمانهای بیمه گر مانند تامین اجتماعی که خود دارای بیمارستان و مراکز درمانی است، چه میشود، می‌گوید: قانون تکلیف آن را هم مشخص کرده، به خاطر احقاق حق بیمه شدگان تامین اجتماعی همه بیمارستان های این سازمان در تملک آن باقی می ماند و سازمان بیمه سلامت از آنها هم خرید خدمت می‌کند.
محسنی بندپی می‌افزاید: همه کشورهای موفق دنیا و به خصوص کشورهای منطقه هم در حوزه نظام بیمه‌ای همین کار را کرده اند. در ترکیه این کار انجام شده، در کره جنوبی 400 صندوق بیمه ای در هم تجمیع شده است و ما هم ناچاریم به این سمت برویم .
وی با تاکید بر اینکه کارگروه های سازمان بیمه سلامت ایران در حال تدوین ساز و کارهای اجرایی این قانون هستند، می گوید: در گام نخست بسته خدماتی پایه تعریف و مشخص شده و همه صندوق های بیمه ای باید در ارائه این بسته پایه یکسان عمل کنند. مثلا انجام جراحی سزارین یا آپاندیسیت در همه بیمه های دولتی یکی خواهد شد و نحوه رسیدگی به اسناد پزشکی هم یکسان خواهد شد. بنابراین الزامات و شرایط برای تجمیع بیمه ها تقریباً آماده شده و و به تصویب وزیر رفاه هم رسیده و به زودی اعلام خواهد شد .
محسنی بندپی در پاسخ به این پرسش که اگر صندوقی بخواهد خدمات بیشتر و متنوع تری به بیمه شدگانش ارائه دهد، ممکن است با بسته پیشنهادی شما همخوانی نداشته باشد، می افزاید: اولاً این بسته با توافق همه صندوق های بیمه ای تعریف شده و ما جلسات بسیار خوب و تفاهم آمیزی با مسئولان بیمه ها و به ویژه سازمان تامین اجتماعی داشته ایم، دوم اینکه خدمت یکسان فقط در بحث بیمه پایه است. هر سازمانی می‌تواند دمات بیشتری به بیمه شده اش ارائه کند و حق بیمه جداگانه ای بگیرد. اما ارائه خدمات بیمه پایه همه ایرانیان باید یکسان شود و قانون هم به صراحت به این نکته تاکید دارد.
جلوگیری از هدر رفت انرژی
تجمیع بیمه ها از مطالبات اکثر کارشناسان و متولیان حوزه درمان کشور است، مطالبه‌ای که اگر محقق شود، به نظرمی‌رسد بیمه شدگان هزینه کمتری متقبل می شوند .
ابراهیم گلمکانی، رئیس دانشگاه علوم پزشکی خراسان شمالی که بیشتر با افراد محروم و کم درآمد در ارتباط است، نیز می گوید: اگر بیمه ها تجمیع و پرداختی‌ها بر اساس تعرفه کتاب جدید انجام شود، اختلاف سلیقه و هدر رفت انرژی نخواهیم داشت و بیمه شده هم می داند هنگام بیماری به چه میزان مورد حمایت بیمه‌ای است و بی تردید خدمات مطلوب تری دریافت می‌کند .
خرید راهبردی خدمت به نفع بیمه شدگان
سازمان بیمه سلامت ایرانیان که بر اساس قانون متولی پوشش بیمه ای همه ایرانیان است، در سال جاری طرحی را در دست انجام دارد به نام « خرید راهبردی» که می خواهد خدمات را بر اساس کیفیت خریداری کند و به بیمه شده برساند.
پهبد پورشبانان، معاون توسعه مدیریت سازمان بیمه سلامت ایرانیان می‌گوید: خرید راهبردی یعنی اینکه در طرح تجمیع بیمه ها ما بر مبنای کیفیت، خرید خدمت می کنیم ، یعنی برای خرید خدمت وپوشش بیمه ای مراکز درمانی، بیمارستانها ، آزمایشگاهها و دیگر خدمات، ما برای فروشنده خدمت شرایطی تعریف می کنیم و چنانچه آن شرایط را نداشته باشد از او خدمتی نمی خریم. این کار باعث افزایش کیفیت خدمات در مراکز درمانی شده و به نفع بیمه شدگان است.
وی تاکید می‌کند: بنابراین در صورت اجرای تجمیع بیمه‌ها دیگر ما هر خدمتی را پوشش نمی‌دهیم و گمان می‌کنیم این برنامه موجب رقابت سالم بین ارائه دهندگان خدمت( بیمارستان ها، مراکز درمانی و پاراکلینیکی و حتی پزشکان) می شود و کاهش قیمت را در پی دارد که در نهایت به نفع بیمه شدگان و رضایت آنها از خدمات است.
به هر حال باید منتظر ماند و دید طرح مهم و تأثیرگذار تجمیع بیمه ها که قرار است در سالگرد بیمه همگانی همه ایرانیان (اردیبهشت) نخستین مرحله آن اعلام شود، امسال اجرایی می شود یا خیر؟
فارس
نظرشما
آخرین اخبار