سقوط مردم به زير خط فقر در نظام سلامت

شفاآنلاین>سلامت>  هر جامعه‌اي براي ايجاد و تداوم حيات در آن به سه مولفه اصلي (سلامت، امنيت و توسعه) نيازمند است. عنصر سلامت در هر كشوري، مي‌تواند پاشنه آشيل آن جامعه باشد، به ‌نحوي كه در بسياري از كشورها هيچ‌گاه نظام سلامت به بخش‌هاي خصوصي واگذار نمي‌شود و دولت‌ها خود سردمدار مراقبت از سلامت جامعه و مردم هستند.

به گزارش شفاآنلاین: نظام خود به چند مقوله نيازمند است و از مهم‌ترين آنها مي‌تواند اقتصاد سلامت و كنترل شيوع بيماري‌ها واگير و غيرواگير باشد. در كشور ما و با تجارب تلخ و شيريني كه در زمينه اپيدمي كرونا داشتيم و سپس زمزمه‌هاي حذف دولتي براي خريد دارو كه طي چند وقت اخير سبب افزايش هزينه‌هاي درماني و دارو شده است، شاهد بوديم كه اين نظام تا چه اندازه‌اي مي‌تواند آسيب‌پذير باشد، تصميم‌گيري‌هاي عجيب همچون، واگذاري پرستاران به عنوان پرچمداران مبارزه با كرونا به بخش خصوصي و عقد قرارداد 89 روزه تا سقوط صدها هزاران نفر با درمان كرونايي كه به باور مسوولان در ايران رايگان بود! همچنين طبق گفته مسوولان حدود 70 درصد هزينه‌هاي درماني در كشور ما از جيب مردم خارج مي‌شود و همين امر موجب شده كه يك بيمار با يك عمل جراحي يا طول درمان نه‌چندان طولاني‌مدت، به زير خط فقر سقوط كند. براي بررسي اين دو موضوع افزايش پرداخت از جيب مردم براي مراقبت‌هاي سلامت (out of pocket) و هزينه‌هاي كمرشكن درمان (catastrophic cost) و مقايسه آن با ديگر كشورها، سراغ دكتر محمد اكبري، اقتصاددان حوزه سلامت رفتيم كه گفت‌وگو با وي، حاوي نكات قابل تاملي است.

  اين روزها اكثر مسوولان متفق‌القول در رسانه‌ها اعلام مي‌كنند كه هزينه‌هاي دارو و درمان افزايش پيدا نخواهد كرد، اما چندي پيش رييس سازمان نظام پزشكي اعلام كرد 70 درصد هزينه‌هاي درماني از جيب مردم خارج مي‌شود. با توجه به اينكه اين امر در مراكز درماني و داروخانه‌ها نيز مشهود است، تفسير شما از اين دو موضوع چيست؟

 به‌طور كلي و در سراسر جهان، دولت‌ها موظف هستند كه از مردم در برابر هزينه‌هاي مالي سلامت محافظت كنند، يعني اين وظيفه ذاتي دولت‌ها و نظام‌هاي سلامت كارآمد و پوياست كه در هر شرايط اقتصادي، نگذارند جامعه از مسير مراقبت‌هاي سلامت، آسيب جدي ببيند. از همين‌رو يك تامين مالي عادلانه بايد در نظام سلامت وجود داشته باشد و بر اساس توان پرداخت اقشار مختلف مردم پايه‌گذاري شود؛ يعني از طريق يك بانك اطلاعاتي جامع و يكپارچه، فردي كه ثروت بيشتري دارد شناسايي مي‌شود و هزينه‌هايي كه او پرداخت مي‌كند از اقشار متوسط و ضعيف، بيشتر است. حالا چه چيزهايي اين وظيفه دولت‌ها را مختل و در تامين مالي نظام سلامت مشكل ايجاد مي‌كند؟ به‌طور كلي اين امر به دو شاخص بسيار مهم بازمي‌گردد كه اينها تا حدود زيادي نشان مي‌دهد وضعيت سلامت مردم از حيث اقتصادي چگونه است:

يكي افزايش پرداخت از جيب مردم براي مراقبت‌هاي سلامت (out of pocket) و ديگري هزينه‌هاي كمرشكن درمان (catastrophic cost) است. پرداخت از جيب، نسبت پرداختي است كه بيمار به كل هزينه‌هاي درمان و به‌طور مستقيم پرداخت مي‌كند، يعني آن لحظه كه خدمات را دريافت مي‌كند يك مقدار پولي را به‌طور مستقيم مي‌پردازد؛ بر اساس آمار بانك جهاني، در ايران نسبت پرداختي از جيب مردم، 40 درصد بوده و اين آمار متعلق به سال 2019 است! و امروزه اين آمار قطعا بيشتر و شايد همان 70 درصدي باشد كه گفتيد رييس محترم سازمان نظام پزشكي به آن اشاره كرده است. البته طي سال‌هاي اخير اين متغير، روند سينوسي داشته و ميان 56 و 70 درصد بوده و در سال 1380 كه به مرور زمان روند كاهشي پيدا كرد و به 40 درصد در سال 2019 رسيد. در سال 1396 اين شاخص روند افزايشي پيدا كرد و به باور وزير محترم بهداشت دولت سيزدهم كه در مصاحبه‌اي در آبان پارسال گفته بود، پرداخت از جيب بيماران به 43 درصد رسيده است؛ اما براي اينكه ببينيم اين 43 درصد چقدر سخت است و چقدر وضعيت بدي دارد، من به دو نكته شاخص اشاره مي‌كنم؛ شاخص نخست كه ذكر كردم (out of pocket) قرار بود در برنامه چهارم و پنجم توسعه، سهم پرداخت از جيب مردم به 30 درصد و در برنامه ششم كه در سال 1400 به پايان رسيد اين مقدار به 25 درصد برسد كه متاسفانه هيچ كدام از اينها محقق نشد. حالا اين رقم در دنيا چقدر است؟ ميانگين جهاني اين رقم 18.1 درصد است. در كشورهايي مانند مقدونيه، تونس و حتي كشورهاي اطراف ايران مثلا عمان، آنها وضعيت بسيار بهتري در دنيا دارند و عمان نزديك 6.5 درصد (يكي از كمترين نرخ‌هاي دنيا)، كويت 12 درصد، تركيه حدود 17 درصد، عربستان 16.5 درصد است، ولي كشوري مانند عراق 50.1 درصد است؛ لبنان كه شرايط اقتصادي مناسبي ندارد، 31 تا 33.5 درصد اعلام شده است. حتي در امريكا كه از نظر كارشناسان، نظام سلامت، كارآمدي مناسب ندارد، چون پول بسيار زيادي هزينه مي‌شود، اين رقم، 11.3 درصد است. متاسفانه ما اصلا وضع خوبي در حوزه پرداخت از جيب مردم نداريم و اين نشان مي‌دهد كه مردم چه شرايط سختي را پشت سر مي‌گذارند و چه هزينه‌هاي سنگيني بر دوش آنهاست. اين رقم در بيماري‌هاي صعب‌العلاج و بيماري‌هاي سنگين بيشتر است. شاخص دوم، هزينه‌هاي كمرشكن است (catastrophic health expenditure) . به زبان ساده پرداخت مستقيم از جيب مردم زماني كه از حد بحراني عبور مي‌كند و مردم را به خط فقر و زير آن مي‌كشاند.

خط فقر در سال 99 نسبت به سال 98، 38 درصد رشد داشته است. در سال 98 و طبق آمار رسمي حدود 32 درصد از مردم ما زير خط فقر زندگي مي‌كردند و در سال 99 ميزان خط فقر 38 درصد افزايش پيدا كرد، يعني 40 درصد خط فقرمان است. اين آمار نشان از وضعيت خراب ما دارد و فارغ از مساله سلامت، بسياري از مردم راحت‌تر به زير خط فقر سقوط مي‌كنند.

يك آمار جالب توجه و البته متاثركننده خدمت شما بگويم، براي (catastrophic expenditure) . يكي از شاخصه‌هاي خوب آن، «هزينه‌هاي كمرشكن ناشي از جراحي» است، بدين معنا كه يك فرد در صورتي كه با يك عمل جراحي مواجه شود، چقدر مي‌تواند در مقابل هزينه‌هاي كمرشكن درماني تاب بياورد. طبق آمار بانك جهاني و همچنين آمار رسمي كه از سوي مراجع ذي‌ربط منتشر مي‌شود، 30 درصد از جمعيت كشور در صورتي كه با يك عمل جراحي مواجه شوند بايد بيش از 10 درصد از كل درآمدشان را براي آن بپردازند و دچار هزينه‌هاي كمرشكن درماني مي‌شوند. در اين مورد ميانگين جهاني 21 درصد است و ما در اين موضوع نيز با آمار جهاني، بسيار فاصله داريم و در رتبه‌بندي جهاني در رده 93 يا 94 در ميان 124 كشور قرار داريم. طبق آمار بانك جهاني، رقم مذكور در كشوري مانند آلمان يك‌دهم درصد است! در كشور دانمارك نيز يك‌دهم درصد است! و براي كشور روماني چهاردهم و تركيه يك درصد، براي اسپانيا يك و دودهم درصد.

آمار رسمي سال 98 كه شما به آن اشاره كرديد، دو ميليون و 400 هزار نفر از جمعيت كشور فقط به خاطر هزينه‌هاي سلامت به زير خط فقر سقوط كردند؛ يعني حدود 3 درصد از جمعيت كشور كه با قطعيت بالايي مي‌توان گفت در سال‌هاي 1399 و 1400 بسيار وضع بدتري داشته‌ايم و هنوز آمار رسمي آن منتشر نشده است. باوجود بيماري كرونا وضع بسيار بدتر هم شد و ما هم به بدترين نحو ممكن اين وضعيت را مديريت كرديم كه تفصيل آن در اينجا مقدور نيست. 

حذف ارز ترجيحي در زمينه واردات دارو تا چه اندازه به اين امر دامن مي‌زند؟ موضوعي كه از سوي دولت و سازمان غذا و دارو انكار، اما در داروخانه‌ها باعث افزايش چند صددرصدي قيمت دارو شده است. به نظر من يكي از اقدامات «بد» اين دولت كه به مرور زمان باعث مصيبت شده و مي‌شود (من كلمه مصيبت را مناسب اين مي‌دانم) حذف ارز 4200 توماني براي كالاهاي اساسي و واردات دارو بود. حذف اين ارز در اقتصاد ايران ضربه مهلكي به مردم وارد مي‌كند. ما هر اقدام اقتصادي كه مي‌خواهيم انجام دهيم بايد Cost-Benefit (هزينه- فايده) آن را بررسي كنيم و بر چگونگي تاثير آن اقدام و سياست بر بازتوزيع درآمد عميقا مداقه كنيم. بايد پيش‌بيني كنيم و ببينيم هزينه و مزاياي آن چقدر است و بعد بسنجيم كه آيا اين اقدام را انجام دهيم يا نه. عدم تخصيص ارز ترجيحي، خود يك استراتژي است و حتما كه نبايد آن را در اين شرايط انجام دهيم. هزينه‌ها و زيان حذف ارز 4200 توماني، بيشتر از منافع عدم حذف آن بود و اين اتفاق در حوزه سلامت گريبانگير مردم و دولت مي‌شود. براي همين شاهد هستيم كه هنوز يك نفر درست به مردم نگفته كه ارز 4200 توماني در حوزه سلامت حذف شد يا خير. ما مصاحبه‌هاي متناقضي را شاهد بوديم و چند روز پيش ديدم كه آقاي رييس‌جمهور گفتند: «هنوز ارز دولتي حذف نشده.» اما شاهد هستيم كه نه تنها در داروهاي كمياب بلكه در داروهاي معمول، حداقل قيمت آن 3 تا 4 برابر افزايش داشته و اين نشان مي‌دهد كه ارز ترجيحي حذف شده است. يكي از كارهايي كه قرار بود انجام شود و مورد تاكيد دولت بود كه ما ارز 4200 توماني را حذف مي‌كنيم و با سازوكار بيمه پول آن را جبران مي‌كنيم؛ اما وقتي حدود هشت تا 10 ميليون نفر بيمه نيستند، چگونه مي‌توان از اين طريق جبران كرد؟ چگونه اين هزينه‌ها را سنجيده‌ايد؟ ما حدود 4 ميليون نفر مهاجر داريم كه بيمه ندارند، براي آنها راهكارتان چيست؟ ما نمي‌دانيم. مضافا اينكه وقتي قيمت‌ها را بالا برديد، ولو اينكه سازوكار بيمه كاملا مهيا باشد كه نيست، مگر مقدار فرانشيز پرداختي افزايش پيدا نمي‌كند؟ آيا قرار است نرخ فرانشيز هم كاهش پيدا كند؟ همچنين بايد دقت شود كه براي تهيه هر داروهاي معمولي اعم از ژلوفن، ناپروكسن، استامينوفن و امثالهم براي اينكه نرخ چند برابر شده آزاد را نپردازيم، بايد پيش پزشك برويم و او براي‌مان نسخه تجويز كند. اين يعني هزينه ويزيت، رفت‌وآمد و ... لذا اگر هنگام اِعمال يك سياست جامع‌نگر نباشيم، دودش در چشم مردم به ويژه قشر ضعيف مي‌رود.

  طبق آمار حدود 13 ميليون نفر در ايران فاقد بيمه هستند و چندي پيش وزير بهداشت اعلام كرد كه افراد فاقد بيمه براي 3 ماه به صورت رايگان تحت پوشش بيمه قرار مي‌گيرند، اين ناكارآمدي بيمه‌ها در پوشش هزينه‌هاي درماني را چگونه ارزيابي مي‌كنيد؟

 1. كنترل هزينه‌ها و جلوگيري از هزينه‌هاي القايي عرضه‌كننده، 2. تدوين راهنماهاي باليني، 3. اصلاح مشكلات نظام بيمه‌اي و 4. نظام ارجاع و پزشكي خانواده.

تا اين چهار موضوع به عنوان پيش‌شرط به يك وضعيت قابل قبولي نرسد، پوشش همگاني بيمه‌اي بعد از چند وقت بي‌اثر خواهد شد، چون درمان يك چاه عميق است؛ پٌر نمي‌شود، بلكه عمق چاه بيشتر هم مي‌شود! به عنوان مثال، در رابطه با كنترل هزينه‌ها و تقاضاي القايي عرضه‌كننده؛ تحقيقي كه چند سال پيش با همكاري عزيزاني انجام دادم و در ژورنال معتبر امريكايي منتشر، چنين نتايجي استخراج شد: قريب 56 درصد سونوگرافي‌هاي تشخيصي براي سرطان سينه، غيرضروري است و متاثر از تقاضاي القايي عرضه‌كننده است. اين قبيل هزينه‌ها در مقياس وسيع باعث گسترش فقر و فشار شديد به بيمه‌ها مي‌شود. اين رقم براي ‌ام‌آر‌اي تشخيصي سرطان پستان 94 درصد است، بدين معنا كه يعني 94 درصدش غيرضروري است! تو خود حديث مفصل بخوان از اين مجمل. اين ارقام در ساير اقدامات پزشكي چقدر است؟ براي تحقق بيمه همگاني بايد ابتدا اين نوع مشكلات را حل كنيم وگرنه هر قدر پول داخل آن بگذاريم به هدر خواهد رفت و حتي وضع پيچيده‌تر خواهد شد.

مواردي كه به آنها اشاره كردم، تكليف قانوني است و در برنامه پنجم و ششم تصريح شده بوده كه محقق نشد. در سياست‌هاي كلي سلامت ابلاغي مقام معظم رهبري تكليف شده، ولي وزراي بهداشت و درمان انجام ندادند، چه در زمان آقاي دكتر قاضي‌زاده‌هاشمي و چه در زمان سعيد نمكي و اكنون نيز رويكرد خوبي در اين ابواب ديده نمي‌شود. البته فعلا قضاوت زود است ولي من رويكرد روشن و آينده موفقي را براي تحقق بيمه سلامت عمومي نمي‌بينم.

نكته ديگر اينكه 4 پيش‌شرطي كه عرض شد، خودش يك الزام بسيار مهم دارد و آن هم ايجاد پرونده الكترونيك سلامت به شكل يكپارچه، شفاف و معتبر براي همه اعم از مهاجر و غيرمهاجر است كه هنوز تا تحقق آن فاصله زيادي داريم. به نظر مي‌رسد بزرگ‌ترين سد در ايجاد پرونده الكترونيكي سلامت، تعارض منافع گروه‌هاي منتفع است. اين آمار باعث تاسف است و ما هنوز نظام بيمه‌اي يكپارچه در كشور نداريم، آن هم در شرايطي كه صندوق‌هاي بيمه پايه متعددي داريم ولي قادر نبوديم، آنها را يكپارچه كنيم. قرار بود بيمه پايه يك خدمت واحد به همه ارايه دهد، اما امروز صندوق‌هاي بيمه‌اي نيروهاي مسلح، تامين اجتماعي، خدمات درماني، صداوسيما، شهرداري و نهادهاي ديگر وجود دارد كه تعداد آنها به 10 مي‌رسد و يكپارچه عمل نمي‌كنند. سپس بسيار از هزينه‌ها را به بيمه‌هاي تكميلي سپرديم در صورتي‌ كه پوشش بيمه تكميلي بسيار كم و آمار ناچيزي است. من فكر مي‌كنم حدود 8 درصد مردم بيمه تكميلي دارند. افرادي هم كه بيمه تكميلي دارند، از اقشاري هستند كه توانايي پرداخت را دارند و اقشار توانمند جامعه يا داراي شغل‌هاي پايدار و اداري هستند.

  ما در دوره كرونا با يك موضوع كاملا متناقض روبه‌رو بوديم. زماني كه كرونا شيوع پيدا كرد بسياري از مسوولان و حتي وزير وقت بهداشت و معاون كل وي، آقاي حريرچي اعلام مي‌كردند درمان اين اپيدمي رايگان است! اما بيمارستان‌ها چه در بخش دولتي و چه خصوصي، هر دو پول مي‌گرفتند؛ دولتي‌ها هم پر بودند و مردم مجبور بودند به بيمارستان‌هاي خصوصي مراجعه كنند. در پايان كار وزارت سعيد نمكي، ايرج حريرچي در روز 11 شهريور 1400 گفت 612 هزار نفر با درمان كرونا به زير خط فقر سقوط كردند. اين با حرف‌هايي كه روزهاي اول كرونا مي‌زدند، مبني بر اينكه هزينه درمان كرونا در ايران رايگان است تناقض دارد؛ البته تناقضات به همين‌ جا هم محدود نمي‌شد.

به موضوع مهمي اشاره كرديد، نه تنها هزينه درمان در ايران و از روزهاي نخست شيوع كرونا رايگان نبود، بلكه هزينه‌هاي غيررسمي هم به مردم تحميل مي‌شد كه اين از ضعف حاكميتي توليت بود. مثلا برخي پزشكان پيشنهاد مي‌كردند كه داروي رمدسيوير را از بازار آزاد و ناصرخسرو بخريد و براي تزريق بياوريد. در حالي كه ما قريب به يك ميليارد دلار از بودجه دولت در شرايط ارزي سخت، براي خريد داروي رمدسيوير اختصاص داديم. شما ببينيد اگر اين را براي پيشگيري يا كمك به مردم هزينه مي‌كرديم چقدر تفاوت داشت. حالا من چرا اين را مي‌گويم كه در اين اپيدمي و در آن برهه زماني به مردم خيانت شده، به اين دليل است كه ما يك ميليارد دلار خرج رمدسيوير كرديم، ولي براي خريد ماسك و لوازم گان پزشكي گفتند تحريم هستيم! چطور براي ماسك تحريم بوديم و نمي‌توانستيم بخريم، اما رمدسيوير غيراثربخش پرعوارض را چقدر راحت تهيه كرديم! بر كسي پوشيده نيست كه در موج‌هاي كرونا، يكسري آدم سود كلان مي‌بردند. چرا وزير بهداشت وقت آقاي نمكي اذعان مي‌كرد كه ما در جنگ هستيم و به ما ماسك نمي‌دهند و... پس چرا و چگونه اين همه رمدسيوير را به راحتي و در حجم كلان وارد كرديد؟ در حالي كه به نظرم اين دارو در هيچ كشور دنيا اين‌طور كه ما استفاده كرديم، جزو دستورالعمل درماني براي كرونا نبوده است! ايرادات جدي به آن وجود دارد، يعني اصلا بسياري معتقدند عوارض رمدسيوير به ‌مراتب بيش از منافع آن است و فكر نمي‌كنم كشور پيشرفته‌ا‌ي اين دارو را جزو دستورالعمل درماني براي كرونا قرار داده باشد؛ سازمان بهداشت جهاني هم قرار نداد. ما اين دارو را از طريق شركت‌هايي وارد كرديم كه از نزديكان وزارت بهداشت وقت بودند و اين را به مردم تحميل كرديم. حالا اين داروي نامناسب را در اين حجم وارد كرديد، چرا اين‌جور توزيع كرديد؟ آقايان كاري كردند كه آنقدر شواهد ميداني ما زياد است كه افرادي به بيمارستان مي‌رفتند و پزشكي مي‌گفت رمدسيوير موجود نيست بايد از ناصرخسرو خريداري كنيد! بارها اين اتفاق افتاد. واقعا اگر كسي مي‌خواهد مشكل نظام سلامت را حل كنيد نبايد يقه مسوولان سلامت گذشته را بگيرد و بگويد چه اتفاقي در آن زمان براي آن پول‌ها افتاد؟ مقوله ديگر اينكه اكنون مشكل خاصي در تامين دارو به‌طور كلي نداريم، چون شكر خدا بسياري از داروهاي ما در داخل توليد مي‌شوند؛ اگرچه بسياري از مواد اوليه توليد دارو را از خارج كشور وارد مي‌كنيم اما آن‌گونه كه من اطلاع دارم، مشكلي از لحاظ دارو به‌طوركلي نداريم. در بعضي از بيماري‌هاي خاص شيطنت‌هايي از سوي كشورهاي غربي صورت مي‌گيرد يا قطعات برخي دستگاه‌هاي ما را تامين نمي‌كنند، مثل ‌اي‌اوآرتي كه اشعه حين عمل را ارايه مي‌كند كه برخي تجهيزات آن در ايران تعمير نمي‌شود و قطعات آن را نمي‌دهند؛ اما در حوزه دارو به‌طور كلي فكر نمي‌كنم مشكل خاص فني در سطح كلان داشته باشيم.

  با اين اوصاف زماني كه واكسن‌هاي چيني سينوفارم به مرحله توليد انبوه رسيد قيمت هر دز آن حدود 9 دلار بود و مي‌شد با آن يك ميليارد دلار كه از منابع صندوق توسعه ملي براي مقابله و مديريت عوارض ناشي از شيوع ويروس كرونا برداشت شد، بيش از 100 ميليون دز واكسن خريد و مي‌شد به‌ جاي هزينه درمان، كرونا را كنترل كرد و اين همان مصداق صحبت‌هاي شما در رابطه با داروي رمدسيوير است.

  30 درصد از جمعيت كشور در صورتي كه با يك عمل جراحي مواجه شوند بايد بيش از 10 درصد از كل درآمدشان را براي آن بپردازند و دچار هزينه‌هاي كمرشكن درماني مي‌شوند.