نسخه پیچی یکسان برای تعیین سقف بیمه سلامت

شفا آنلاین>سلامت>یادداشت>سقف بیمه سلامت در خراسان رضوی در سال 98 نسبت به سال گذشته 10 درصد افزایش یافته است، این خبری است که مدیر کل بیمه سلامت استان اعلام می کند و می گوید: «میزان اعتبار تخصیص یافته بیمه سلامت خراسان رضوی برای سال 98  حدود 10درصد نسبت به سال گذشته افزایش یافته است و  میزان اختصاص منابع یا همان تعیین سقف برای بیمه سلامت بر اساس عملکرد دانشگاه های علوم پزشکی صورت می گیرد، همچنین در تمام کشور اعتبارات سال 98 بر مبنای 10 درصد افزایش سال 97 توزیع شده است.» با این اظهارات مشخص شد که امسال هم نسخه ای واحد برای بیمه سلامت<Health insurance> استان نسبت به دیگر استان ها پیچیده شده و همین باعث می شود شرایط بیمه سلامت روی لبه تیغ باشد چرا که با توجه به حضور سالانه بیش از 30 میلیون زائر در مشهد و همچنین مراجعه بیماران دیگر استان ها به مشهد، سقف پایین بیمه سلامت در استان، مشکلاتی را برای برخی بیماران به وجود می آورد که سال گذشته شاهد این مشکلات در استان بودیم.

سید مرتضی وجدان مدیرکل بیمه سلامت استان که به تازگی سکان دار این مجموعه شده  به افزایش 10 درصدی اعتبارات اختصاص یافته برای بیمه سلامت در سال 98 اشاره می کند و می گوید: این افزایش اعتبار 10 درصدی بر اساس عملکرد دانشگاه علوم پزشکی مشهد در سال گذشته بوده است، بنابراین با کاهش مواجه نبودیم و توقع و انتظاراتمان از مراکز درمانی به ویژه مراکز درمانی دولتی، این است که منابع و اعتبارات را درست و بهینه مصرف کنند. وی می افزاید: تعیین سقف به نوعی توزیع اعتبارات است ، سازمان بیمه سلامت در کشور با هماهنگی سازمان برنامه و بودجه یک سری اعتباراتی را می گیرند و بین سازمان های خودشان در استان ها توزیع می کنند. وی تعیین سقف برای بیمه سلامت را نوعی جلوگیری از هزینه های اضافی بیان می کند و می افزاید: دانشگاه علوم پزشکی که خدمات درمانی ارائه می کند در شرایط فعلی اقتصادی که دولت با کمبود منابع مواجه است باید جلوی هزینه های اضافه را بگیرد و در مقابل، راهنمایی های بالینی ملاک عمل قرار گیرد. وی تصریح می کند: خیلی از دانشگاه های علوم پزشکی در کشور، خودشان را کاملا با این قضیه هماهنگ کردند همچنان که این هماهنگی در خراسان رضوی تا حدود زیادی انجام شد و بیشتر دانشگاه های علوم پزشکی استان توانستند سقف، اعتبار و منابع را درست مدیریت کنند.

مدیرکل بیمه سلامت استان در پاسخ به این سوال که افزایش 10 درصدی سقف بیمه سلامت بر چه اساسی بوده و آیا کارشناسی شده است؟ می گوید: این افزایش بر مبنای عملکرد دانشگاه ها و موسسات بوده چون بیمه سلامت جزو بدنه وزارت بهداشت است، در واقع این محدودیت (تعیین سقف) را وزارت بهداشت برای خود در نظر گرفته است تا منابع درست هزینه شود؛ در تمام کشور اعتبارات 98 بر مبنای 10 درصد افزایش سال 97 توزیع شده است و عملکرد سال 96 را برای سال 97  ملاک عمل قرار دادند و این فرمول برای کل کشور یکسان است. «وجدان» به شرایط و اوضاع اقتصادی کشور اشاره می کند و می گوید: اوضاع اقتصادی در شرایط عادی نیست و نمی شود در این شرایط منابع  مدیریت نشده هزینه شود؛ به عنوان مثال اگر بیماران خدمات القایی ،  ام آر آی، سی تی اسکن و آزمایش های متعد را در طول سال انجام دهند بدان معنی است که منابع به هدر می رود و ارائه خدمات بر اساس چارچوب علمی نیست.

وی می افزاید: باید این فرهنگ سازی انجام شود و آگاهی مردم افزایش یابد که خدمات درمانی را بر اساس چارچوب علمی دریافت کنند، ضمن این که هدف بیمه سلامت هم این است که منابع موجود در کشور که صرف سلامت مردم می شود به صورت درست و بهینه هزینه شود، تعیین سقف هم در همین راستاست.

وجدان در پاسخ به این سوال که با توجه به سابقه ای که در سال گذشته وجود داشت و پایین بودن سقف بیمه سلامت مشکلاتی را برای مردم ایجاد کرده بود، آیا صرفا افزایش 10 درصدی سقف بیمه سلامت، مشکلی در خدمات درمانی به وجود نمی آورد؟ تصریح می کند: یک فضای کلی را در نظر بگیرید که این منابع محدود است. بالاخره باید از یک جایی برای مدیریت درست و بهینه منابع قدم برداشت و دستگاه های اجرایی و سازمان ها باید این کار را شروع کنند.وی می افزاید: ما نمی گوییم که ارائه خدمات درمانی به مردم را محدود کنیم بلکه نظرمان این است که خدمات درمانی درست و بهینه مصرف شود، قطعا بحث های کارشناسی پشت این قضیه (تعیین سقف) وجود دارد که می تواند جوابگوی نیازها باشد. مدیرکل بیمه سلامت استان همچنین در پاسخ به این سوال که در تخصیص اعتبار برای خراسان رضوی که علاوه بر جمعیت خود پذیرای زائران و افرادی از استان های دیگر است چرا تمایزی قائل نشده اند؟ می گوید: اعتبار در نظر گرفته شده بر مبنای عملکرد دانشگاه علوم پزشکی بوده است، یعنی همه ساله خراسان رضوی مهاجران خود و اتباع را داشته و این گونه نبوده که این ها را در نظر نگیرند و رقمی بدهند.

وی یادآور می شود: در تخصیص اعتبار برای سال 97 نیز بر مبنای عملکرد سال 96 برنامه ریزی و سالانه موضوع زائران، مهاجران و ... در تخصیص اعتبار لحاظ شده است.دوباره این سوال را از وی می کنیم که با افزایش تنها 10 درصدی سقف بیمه سلامت مشکلی برای ارائه خدمات به بیماران به خصوص بیماران خاص و اورژانسی ایجاد نمی شود؟ که پاسخ می دهد: قاعدتا نباید ایجاد شود، بسیاری از دانشگاه ها توانستند خوب مدیریت کنند و شاید در برخی مواقع کسری داشته باشند ولی در کل ، معتقدم این موضوع قابل مدیریت است و اگر درست مدیریت شود مشکلی به وجود نمی آید، با تعیین سقف بیمه سلامت مشکلی برای بیمار ایجاد نمی شود.وی در پاسخ به این سوال که آیا این موضوع را قطعی اعلام می کنید؟ می گوید: من الان نمی توانم به صورت قطعی بگویم، الان ممکن است مشکلی در یک بیمارستان اتفاق بیفتد، من باید مسئولیت آن را بپذیرم؟ این اعتبارات از سوی سازمان بیمه سلامت کشور پس از تفاهمی که با همه دانشگاه های علوم پزشکی بوده توزیع شده است.

وی به میزان اعتبار اختصاص یافته برای سال 98 بیمه سلامت خراسان رضوی اشاره می کند و می گوید: برای سال 98 رقمی بیش از 700 میلیارد تومان اعتبار در نظر گرفته شده که 10 درصد نسبت به سال گذشته افزایش داشته است.

نحوه تأمین مالی خدمات سلامت یکی از چالش های عمده سیاست گذاران نظام سلامت در یکی، دو سال اخیر بوده است که برای حل این مشکل، موضوع تعیین سقف برای بیمه سلامت مطرح شد تا بیمارستان ها و مراکز درمانی دولتی خدمات درمانی خود را بر اساس سقف تعیین شده ارائه کنند، طرحی که به گفته تعدادی از کارشناسان، به عنوان یکی از چند طرح موثر با هدف صرفه جویی در منابع مالی حوزه پزشکی، نظارت و کنترل بر نحوه تجویز و ارائه خدمت به بیماران و کاهش هزینه های اضافه در حوزه سلامت از اوایل سال گذشته اجرا شده است. اما این تعیین سقف برای بیمه سلامت نگرانی هایی را به وجود آورد که اگر مراکز درمانی سند هایی مازاد بر آن سقف تعیین شده داشته باشند، چه کار باید انجام دهند؟

روزنامه «خراسان رضوی» هم در سال گذشته طی چندین گزارش به ابعاد مختلف ایجاد مشکلات تعیین سقف برای بیمه سلامت پرداخته بود، "بیمه شدگان سلامت در خطر محرومیت" عنوان گزارشی بود که در 30 بهمن ماه چاپ شد و در آن گزارش مسئولان دانشگاه علوم پزشکی هشــدار دادند که «چنان چه سندهای مالی مازاد  برسقف تعیین شــده، توسط بیمه سلامت پرداخت نشود، با هدف مدیریت منابع مالی، مجبورند از این به بعد از بین افراد تحت پوشش بیمه سلامت، فقط اورژانسی ها را بپذیرند.» حتی این هشدار دربیمارستان شریعتی که خدمات درمانی به بیماران  دیالیزی ارائه می کند، عملی شد و  دکتر محمدرضا دارابی رئیس دانشــگاه علوم پزشکی مشــهد در همان زمان رضوی با تایید این خبر اعلام کرد که به دلیل پر شدن سقف بیمه سلامت و نپذیرفتن سندهای مالی ِسقف بیمه ای بیمارستان ها توســط این بیمه، به ناچار به بیمارستان ها اعلام کردیم دیگر به جز بیماران اورژانسی تحت پوشش بیمه ســلامت، بیماری نپذیرید. هرچند این مشکل با پیگیری های استاندار و مدیران حوزه سلامت استان تا آخر سال رفع شد اما امسال با توجه به این که تصمیمی برای افزایش سقف بیمه سلامت استان بیشتر از دیگر استان ها گرفته نشده، نگرانی هایی در این زمینه وجود دارد، از همین رو علاج واقعه را قبل از وقوع باید کرد.خراسان