بیماری پیچیده،پوکی استخوان

شفا آنلاین: کاهش توده استخوانی و از دست رفتن کیفیت ریزساختار استخوان در این بیماری، منجر به افزایش خاصیت شکنندگی می‌شود. مطالعه جامع پیشگیری، تشخیص و درمان استئوپروز ایران (IMOS) نشان داد حداکثر توده استخوانی در بزرگسالان ایرانی از ژاپنی‌ها بیشتر و از آمریکایی‌ها کمتر است. براساس آخرین آمار از ایران حدود 25969046 نفر از استئوپنی و 3024798 نفر از پوکی استخوان رنج می‌برند، این آمار تا سال 2020 به 40303730 و 3592708 خواهد رسید.

     به گزارش شفا آنلاین،  براساس گزارش‌های موجود، تعداد زیادی از ایرانیان بخصوص افراد مسن دچار حداقل یک شکستگی در زندگی می‌شوند. در یک پیگیری سه ساله در ایران نشان داده شده که تعداد قابل ملاحظه‌ای از افراد بالای 50 سال دارای شکستگی لگن، خانم بوده‌اند و این میزان به‌طور فزاینده‌ای با بالا رفتن سن افزایش یافته، به طوری که میزان شکستگی لگن در افراد کمتر از 60 سال از میزان 10 درصد به 2/8 درصد در افراد بالای 70 سال رسیده است در شماره‌های گذشته، در مورد پاتوژنز و علل ایجاد کننده آن سخن به میان آمد. آنچه در زیر می‌آید، نگاهی است به غربالگری، تشخیص و درمان آن.

غربالگری و تشخیص
سوال 1: چه افرادی را باید برای استئوپروز غربالگری کرد؟
- همه خانم‌های 65 سال و بالاتر باید از نظر وجود استئوپروز بررسی شوند. (B2)
- همه افرادی که سابقه fragility fracture دارند باید از نظر وجود استئوپروز ارزیابی شوند. (A)
- بیماران با سابقه شکستگی استئوپروتیک باید در اولویت بررسی و درمان قرار گیرند. (B2)
- افرادی که بیش از سه ماه گلوکوکورتیکوئید (با هر دوز) دریافت می کنند، باید به منظور آغاز درمان‌های نگهدارنده استئوپروز ارزیابی شوند. (C2)

سوال 2: چگونه بیمار باید ارزیابی شود؟
در صورت تایید استئوپروز باید با گرفتن شرح حال دقیق از بیمار، علل ثانویه را جستجو کرد (B2)، زیرا ممکن است قابل رفع باشند:
- سابقه مصرف دارو: گلوکوکورتیکوئیدها، هورمون‌های تیروئیدی، داروهای ضدتشنج
- سوابق باروری: سن منارک بالاتر از 15 سالگی، اولیگو/آمنوره، یائسگی
- سوابق پزشکی: بیماری‌های کلیوی، گوارشی، اندوکرین، روماتیسمی و بی‌تحرکی طولانی‌مدت
- سابقه جراحی: برداشتن تخمدان‌ها، گاسترکتومی، برداشتن یا بای‌پس روده باریک
- سابقه مصرف سیگار و الکل
- سوابق تغذیه‌ای: میزان دریافت کلسیم و پروتئین.

در بخش مرور بر سیستم‌ها و معاینه فیزیکی، موارد زیر را جستجو کنید:
1) کاهش وزن و اسهال (هیپرتیروئیدی، سوء جذب)
2) افزایش وزن و هیرسوتیسم (سندرم کوشینگ، هیپوتیروئیدی)
3) ضعف عضلانی (سندرم کوشینگ، استئومالاسی)
4) درد استخوانی (استئومالاسی، هیپرپاراتیروئیدی، بدخیمی یا شکستگی‌ها)
5) ریختن دندان‌ها (هیپوفسفاتازی)
6) دررفتگی مفصل یا عدسی چشم (اختلالات کلاژن)
7) بثورات جلدی/ پیگمانتاسیون/ استریا (ماستوسیتوز، هموکروماتوز، سندرم کوشینگ)
8) سابقه سنگ مجاری ادرار (هیپرکلسیوری و هیپرپاراتیروئیدی)
در صورتی که بعد از انجام بررسی و آزمایش‌های اولیه، انجام سنجش تراکم استخوان ضروری باشد، بیمار باید به سطح بالاتر ارجاع داده شود.

جهت ارزیابی علل ثانویه استئوپروز، باید آزمایش‌های اولیه در بیماران زیر درخواست شود:
25 (OH) D،Alk. P ،ALT ،AST ،Crea،P ،Ca ،K ،Na ،FBS ، CBC آلبومین، جمع‌آوری ادرار 24 ساعته از نظر کلسیم. (C2)
اگر شرح حال و معاینه به نفع هیپوگنادیسم باشد، تستوسترون سرم در مردان مبتلا به استئوپروز باید اندازه گیری شود. (B2)

        اندازه‌گیری مارکرهای بیوشیمیایی ساخت و جذب استخوان در برخی شرایط کم‌کننده است که شامل بررسی پاسخ به درمان در کسانی که طی درمان کاهش تراکم استخوانی داشته‌اند، بررسی کامپلیانس به درمان، بررسی خطر شکستگی در افراد پیری که ممکن است در شروع درمان آنها موثر باشد.

سوال 3: استئوپروز را چگونه تشخیص دهیم؟
       در حال حاضر Dua- energy X-ray Absorptiometry DXA روش استاندارد طلایی سنجش تراکم استخوان بوده و موثرترین راه تخمین ریسک شکستگی استئوپروتیک شمار می‌رود.
تراکم استخوان به‌طور معمول با استفاده از دستگاه DXA در دو ناحیه مهره‌های کمری و لگن اندازه‌گیری می‌شود. (B2)
رادیوگرافی ساده نباید برای تشخیص یا رد استئوپروز به‌کار رود. (B2)
هنگامی که در رادیوگرافی، استئوپنی شدید مشهود باشد لازم است بیمار جهت سنجش تراکم استخوان ارجاع داده شود. (C3)
کاهش قد اندازه‌گیری شده بیش از دو سانتی‌متر یا شرح‌حال کاهش قد بیش از چهار سانتی‌متر را نسبت به دوران جوانی باید بوسیله رادیوگرافی توراکولومبار پیگیری کرد تا وجود هرگونه شکستگی مهره مشخص شود. (B2)

سوال 4: در چه مواردی باید سنجش تراکم استخوان انجام گیرد؟
       جهت انجام سنجش تراکم استخوان، در مدت سه ماه بیمار باید به سطح بالاتر ارجاع داده شود. سنجش تراکم استخوان صرفا توسط پزشک متخصص یا فوق‌تخصص باید درخواست شود.
توصیه می‌شود در موارد زیر اندازه‌گیری BDM انجام شود:
- زنان بالای 65 سال (B2)
- زنان یائسه واجد حداقل یک عامل خطر ماژور (جدول ذیل) استئوپروز (C2)
- بالغین با سابقه fragility fracture.
- یافته‌های پرتونگاری (استئوپنی یا شکستگی مهره) (C3)
- درمان طولانی(بیش از 3 ماه) با گلوکوکورتیکوئید (C2)
- بالغین مبتلا به بیماری‌های همراه با از دست رفتن تراکم استخوان (C3)
- پایش پاسخ به درمان استئوپروز (B2)
- مردان 70 ساله و بالاتر (B2)

درمان
سوال 1: در چه مواردی بیماران مبتلا به استئوپروز باید تحت درمان دارویی قرار گیرند؟
توصیه می‌شود تمام خانم‌های یائسه و مردان 50 سال به بالا که یکی از شرایط زیر را داشته باشند، تحت درمان دارویی قرار گیرند:
• شکستگی اخیر نواحی هیپ یا مهره (بالینی یا مورفومتریک) (A1)
• T-score ≤ 5/2- در هر ناحیه (A1)
• استئوپنی به همراه خطر 10 ساله شکستگی هیپ بیشتر یا مساوی 3 درصد یا خطر 10 ساله هرگونه شکستگی ماژور ناشی از استئوپروز بیشتر یا مساوی 20 درصد (با استفاده از جداولFRAX ) (منطبق با الگوریتم WHO)

سوال 2: درمان‌های دارویی برای استئوپروز کدام‌اند؟
- آلندرونیت، رزیدرونیت و زولدرونیک اسید خط اول درمان استئوپروز هستند (A1)
- بیس‌فسفونات‌ها (آلندرونیت، رزیدرونیت و زولدرونیک اسید) خط اول پیشگیری و درمان استئوپروز ناشی از مصرف گلوکورتیکوئید در بیمارانی است که نیازمند درمان طولانی‌مدت با گلوکوکورتیکوئیدها هستند (A)
- از عوارض جدی ولی نادر بیس‌فسفونات‌ها استئونکروز استخوان فک، شکستگی subtrochantirc فمور و درد عضلانی- مفصلی است.
- در مردان هیپوگنادی که تحت درمان با آندروژن بوده و خطر بالایی برای شکستگی دارند، تجویز دارویی با اثر ضدشکستگی اثبات شده (مثل بیس‌فوسفونات‌ها یا تریپاراتاید) توصیه می‌شود. (C2)
- درمان با تستوسترون در کنار درمان‌های افزایش تراکم استخوان در مردانی که خطر متوسط به بالایی برای شکستگی داشته و تستسترون سرم در بیش از یک نوبت کمتر از 200 نانوگرم در دسی‌لیتر داشته‌اند، توصیه می‌شود (B2)
- رالوکسیفن، داروی خط دوم یا سوم در درمان استئوپروز است. (A1)
- با در نظر گرفتن هزینه درمان، از دنوزوماب می‌توان به‌عنوان داروی خط اول درمان استئوپروز استفاده کرد. (A1)
- کلسی‌تونین خط آخر درمان استئوپروز است. (C2)
- درمان با تریپاراتاید در بیمارانی که ریسک بسیار بالایی برای شکستگی داشته یا به درمان با بیس‌فوسفونات‌ها پاسخ نداده‌اند توصیه می‌شود. (A1)
- ایپریفلاوون به‌عنوان تنها درمان برای کاهش خطر شکستگی در بیماران استئوپروتیک توصیه نمی‌شود. (B)

سوال 3: درمان‌های دارویی تا چه مدتی باید ادامه یابند؟
- اگر استئوپروز خفیف باشد بعد از پنج سال درمان با بیس‌فسفونات‌ها دارو موقتا قطع شده (drug holiday) و بیمار پیگیری شود. اگر خطر شکستگی بالا باشد، بعد از 10 سال درمان دارو موقتا برای یک تا دو سال قطع شود. (B1)
- طی drug holiday بیمار با سنجش تراکم استخوان و مارکرهای بیوشیمیایی استخوان پیگیری شود. در صورت کاهش قابل ملاحظه تراکم استخوان، افزایش مارکرهای بیوشیمیایی استخوان یا بروز شکستگی، درمان مجدد شروع شود. (C3)

پیگیری
سوال 1: پیگیری درمان بیماران به چه صورت باید انجام شود؟
پزشک باید بیمار را از نظر بروز عوامل خطر استئوپروز، شکستگی و عوارض درمان دارویی پیگیری کند. آزمایش‌های اولیه سالی یکبار تکرار شود.
- توصیه می‌شود ارزیابی مجدد تراکم معدنی استخوان به صورت زیر انجام شود:
•بیمارانی که BMD نرمال داشته‌اند (T-score > 1-)، ارزیابی مجدد هر 5- 3 سال انجام شود.
- بیمارانی که تحت درمان استئوپروز قرار دارند، ارزیابی هر یک تا دو سال، تا زمانی که تراکم استخوان به ثبات برسد، انجام شود. پس از آن می‌توان ارزیابی را هر دو سال انجام داد. (B2)
- بررسی تغییرات در نواحی ستون مهره‌های کمری یا لگن به عمل آید. (C2)
- در صورت امکان سنجش‌های مقایسه‌ای در یک مرکز، با یک دستگاه و توسط یک نفر انجام شود. (B2)

سوال 2: در چه مواردی بیماران باید جهت پیگیری درمان به سطوح بالاتر ارجاع داده شوند؟
در موارد زیر بیماران باید ارجاع داده شده و صرفا توسط اندوکرینولوژیست یا روماتولوژیست پیگیری و درمان شوند:
1) استئوپروز شدید یا با شکستگی غیرمعمول (C4):
- تراکم استخوان خیلی پایین (T-score < 5/3-، Z-score < 2-)
- وجود استئوپروز در جوانان و زنان پیش از یائسگی
- وجود Fragility Fracture علی‌رغم تراکم استخوان طبیعی یا مرزی
2) استئوپروز همراه با بیماری‌های زمینه‌ای (هیپرتیروئیدی، هیپرپاراتیروئیدی، هیپرکلسیوری، سندرم کوشینگ یا هیپوگنادیسم) (C4)
3) عدم پاسخ به درمان بدون توجیه (C4)
- کاهش قابل توجه تراکم استخوان علی‌رغم ادامه درمان
- بروز شکستگی جدید علی‌رغم درمان.

سپید