شفا آنلاین>سلامت>سوءهاضمه، دیس‌پپسی یا بدگواری به هرگونه شکایت مرتبط با لوله فوقانی گوارش اطلاق می‌شود که به صورت درد یا ناراحتی، نفخ و اتساع غیرمعمول، سیری زودرس (زود سیر شدن)، سوزش، برگشت اسید، تهوع و استفراغ به صورت مزمن یا عود کننده در قسمت فوقانی شکم (از زایفوئید تا ناف) بروز می‌کند و معمولا با غذا خوردن مرتبط است.
به گزارش شفا آنلاین،حدود 10 تا 45 درصد مردم در طول زندگی از این ناراحتی شاکی
هستند که از هر نفر آنها فقط یک ۴ نفر به پزشک مراجعه می‌کنند. شیوع این
ناراحتی بین 5/8 تا 29 درصد میان مردم ایران گزارش شده است.حدود 2تا 7 درصد ویزیت‌های یک پزشک عمومی را بیماران مبتلا به سوءهاضمه تشکیل می‌دهند. این رقم حدود 25 درصد از جمعیت مبتلا به سوءهاضمه را تشکیل می‌دهد. در هر صدهزار نفر جمعیت بالغین 25 تا 44 سال، حدود 355 نفر مبتلا به سوءهاضمه به پزشکان عمومی و خانواده مراجعه می‌کنند که این میزان با افزایش سن بیشتر می‌شود، به طوری که در افراد 75 تا 84 سال به حدود 789 نفر در هر صد هزار نفر در سال می‌رسد. بر اساس این محاسبات، در هر سال حدود 60 نفر (3 درصد) از جمعیت 2000 نفری تحت پوشش یک پزشک خانواده در انگلیس به دلیل سوءهاضمه به پزشکان خانواده مراجعه می‌کنند.
ضرورت بومی‌سازی راهنما
سوءهاضمه باعث کاهش کیفیت زندگی بیماران می‌شود و بررسی و درمان آن مستلزم صرف هزینه‌های مراقبتی وسیعی در جامعه است. آندوسکوپی بهترین روش تشخیصی برای بررسی این بیماران است. انتخاب زمان و فرد مناسب برای انجام آندوسکوپی نقش مهمی در کاهش بار اقتصادی آن دارد. هزینه مراقبت از هر بیمار مبتلا به سوءهاضمه حدود 215 دلار آمریکا است که 80 درصد این هزینه‌ها را، هزینه‌های مستقیم (ویزیت پزشکان، دارو، انجام آزمایشات و هزینه‌های بستری) و ۲۰ درصد را هزینه‌های غیرمستقیم (تعداد روزهای بیکاری و افت کارآیی) تشکیل می‌دهند.
از علل مهم سوءهاضمه می‌توان زخم‌های پپتیک، ازوفاژیت و سرطان معده را نام برد. اماحدود 50 تا 60 درصد بیماران با شکایت از سوءهاضمه در بررسی آندوسکوپی، بیماری مهم عضوی ندارند که به این افراد سوءهاضمه عملکردی یا غیراولسری گفته می‌شود. با توجه به شیوع بالای سرطان معده در ایران و اهمیت تشخیص و درمان به موقع آن، افتراق به موقع سرطان معده یا دوازدهه از دیگرعلل سوءهاضمه بسیار مهم است. راهنمای مناسب می‌تواند رویکرد پزشکان خانواده را به این ناراحتی تصحیح و هماهنگ نماید. اجرای هماهنگ راهنماهای بالینی در نظام سلامت می‌تواند ضمن پیشگیری از اتلاف بودجه، با اختصاص امکانات به موارد ضروری، به اجرای عدالت در سلامت کمک کند. بکارگیری راهنماهای بالینی با پشتوانه کارشناسی محکم می‌تواند به استانداردسازی خدمات درمانی دراین مورد کمک کند.
گروه هدف راهنما
جمعیت هدف:
• بیماران با سن بیش از ۱۵ سال
کاربران اصلی:
• پزشکان عمومی و پزشکان خانواده
کاربران دیگر:
• متخصصین داخلی، جراحی، فوق‌تخصص‌های گوارش و کبد، داروسازان و مسئولین آزمایشگاه‌ها، پرستاران و دیگر پرسنل بهداشتی
سوالات بالینی
1) در بیماران مبتلا به سوءهاضمه چه اقدامات غیردارویی برای بیمار توصیه می‌شود؟
2) در بیماران مبتلا به سوءهاضمه در چه شرایطی بیمار برای آندوسکپی معرفی شود؟
3) برای درمان تجربی (ایمپریکال) بیماران مبتلا به سوءهاضمه چه توصیه‌ای می‌شود؟
4) جایگاه ریشه‌کنی هلیکوباکتر پیلوری در سوءهاضمه بررسی نشده (استراتژی تست و درمان) چیست؟
5) برای درمان، و پیگیری سوءهاضمه غیرزخمی (عملکردی) چه توصیه‌ای می‌شود؟
6) برای تشخیص عفونت هلیکوباکتر پیلوری چه روش‌هایی توصیه می‌شود؟
7) جایگاه درمان هلیکوباکتر پیلوری در بیماران مبتلا به سوءهاضمه عملکردی چیست؟
8) برای درمان هلیکوباکتر پیلوری در ایران چه رژیم‌های دارویی توصیه می‌شود؟
9) برای درمان و پیگیری سوءهاضمه عملکردی چه توصیه‌ای می‌شود؟
روش استناد به شواهد
با کلمات کلیدی زیر موتورهای جستجوی پاب‌مد و گوگل اسکولار و پایگاه الکترونیکی انجمن‌های معتبر گاستروانترولوژی در آمریکا، اروپا و آسیا بررسی شد. گایدلاین‌هایی که به زبان‌های انگلیسی چاپ شده و نسخه کامل آنها در دسترس بود، جمع‌آوری شد. گایدلاین‌هایی که مخصوصا برای پزشکان خانواده یا پزشکان شاغل در مراکز مراقبت های اولیه ارائه شده بود در اولویت قرار گرفت.
کلمات کلیدی: Dyspepsia, Uninvestigated dyspepsia, Practice guideline
بازه زمانی جستجو: شهریورماه ۱۳۹۲
معیارهای غربالگری
در دسترس بودن نسخه کامل راهنما، به روز بودن (بعد از سال 2000 میلادی)، سازماندهی مناسب، اولویت راهنما برای پزشکان خانواده یا پزشکان عمومی.
با توجه به اینکه هدف اصلی این پروژه بومی‌سازی توصیه‌های انجام شده در راهنماهای معتبر بین‌المللی بود تمامی راهنماهای بالینی که شرایط فوق را داشتند، در بررسی و تدوین توصیه‌ها به کار گرفته شدند. برای سازماندهی و ساختار توصیه‌ها و مستندات از گایدلاین نایس 2004 که برای پزشکان عمومی تهیه شده و براساس معیارهای آگری (AGREE) رتبه‌بندی بالاتری دارد استفاده شد.
مواردی که بیش از نیمی از گایدلاین‌ها توصیه خاصی را ارائه کرده بودند به عنوان توصیه اصلی پذیرفته شد و در مواردی که درصد توافق هر توصیه کمتر از 50 درصد بود نظر یک گروه از پزشکان متخصص گوارش و کبد با تجربه (پانل بومی‌سازی و دیگر همکاران) مورد بررسی قرارگرفت و نظر اکثریت اعضا پذیرفته شد.
تعریف (سطح شواهد و توصیه‌ها)
توصیه‌های این راهنما بر اساس معیارهای زیر دسته‌بندی شده‌اند:
سطح شواهد
1) شواهد حاصل از متاآنالیز مطالعات تصادفی کنترل شده (الف) (Ia) یا حداقل از یک مطالعه تصادفی کنترل شده (ب) (Ib).
2) شواهد حاصل از حداقل یک مطالعه کنترل شده غیرتصادفی (الف) (IIa) یا مستندات حاصل از حداقل یک مطالعه با طراحی خوب نیمه‌تجربی (ب) (Ib).
3) شواهد حاصل از مطالعات با طراحی خوب غیرتجربی مانند مطالعات مقایسه‌ای، مطالعات رابطه‌ای و موارد نادر (III).
4) شواهد حاصل از کمیته‌های صاحب‌نظران یا نظرات و تجارب افراد صاحب‌نظر (IV).
درجه‌بندی توصیه‌ها
A) توصیه‌های مبتنی بر مطالعات کنترل شده تصادفی و مطالعات با کیفیت و انسجام خوب
B) توصیه‌های مبتنی بر مطالعات با طراحی منسجم و خوب ولی غیرتصادفی
C) مواردی که علیرغم نبود مطالعات با طراحی منسجم و کیفیت خوب توصیه می‌شود.
توصیه‌های کلیدی
الف) ارزیابی، اقدامات تشخیصی و ارجاع
ب) عادات غذایی و درمان‌های محافظه‌کارانه
ج) درمان‌های دارویی
د) پیگیری
نکات مفید برای طبابت خوب
• با توجه به اهمیت شرح حال و معاینه بالینی پیشنهاد می‌شود علاوه بر نکات کلی موارد زیر با تاکید بیشتری بررسی و نتایج آن در پرونده بیمار ثبت شود:
سن، جنس، سابقه زخم پپتیک، مصرف آسپیرین و داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی (NSAIDs) سیگار، مشروبات الکلی، مواد مخدر، ناسازگاری‌های غذایی، سابقه بیماری‌های قلبی ریوی کبد و کیسه صفرا، کاهش وزن پیشرونده، خونریزی گوارشی، کم‌خونی فقر آهن، اختلال پیشرونده بلع، بلع دردناک، استفراغ مکرر، وجود توده شکم و آسیت، سابقه فامیلی سرطان‌های گوارشی در بستگان درجه اول، سابقه بررسی آندوسکوپی یا رادیوگرافی قبلی، سابقه درمان ریشه‌کنی هلیکوباکتر پیلوری
• در رویکرد بالینی به بیماران مبتلا به سوءهاضمه بایستی موارد زیر بررسی و در صورت نیاز به نحو مناسبی درمان یا مشاوره شوند:
- بیماری‌های قلبی ریوی، کبدی، ناراحتی‌های کیسه صفرا و مجاری صفراوی، دیابت
- مصرف داروها، مصرف مشروبات الکلی، مواد مخدر و دخانیات
- تغییرات رژیم غذایی و نحوه تغذیه
- تنش‌های روحی و تغییرات در نحوه زندگی
• سوال: در بیماران مبتلا به سوءهاضمه چه اقدامات غیردارویی برای بیمار توصیه می‌شود؟ (توصیه‌های غذایی برای بیماران مبتلا به سوءهاضمه (سطح شواهد 3، سطح توصیه C))
• کاهش مصرف کافئین
• کاهش مصرف چای (کمتر از ۴ فنجان در روز) و حتی‌الامکان اجتناب از مصرف چای بلافاصله پس از غذا
• کاهش مصرف قهوه یا پرهیز از آن
• اصلاح نحوه غذا خوردن
کاهش سرعت غذا خوردن، خوب جویدن غذا، پرهیز از غذاهای پرچرب، پرهیز ازغذاهای حاوی ادویه‌جات و فلفل، پرهیز از پرخوری، منظم کردن برنامه غذایی
• کاهش عوامل تشدید کننده
ترک مصرف دخانیات، اجتناب از مصرف مشروبات الکلی، اجتناب از داروها و عوامل غذایی تشدید کننده علائم
• ایجاد آرامش روحی
به کارگیری روش‌های مناسب تدبیر تنش در صورت تشدید علائم با تنش‌های روحی
• تناسب اندام
پرهیز از چاقی و افزایش وزن
الف) ارزیابی، اقدامات تشخیصی و ارجاع
در اکثر راهنماهای بالینی موجود، بررسی‌های بالینی مناسب برای رد کردن موارد زیر توصیه شده است:
1) بیماری‌های پیشرفته قلبی، ریوی، کبدی، کلیوی و اختلالات واضح روانپزشکی
2) بیماری ریفلاکس گاستروازوفایال
3) دردهای صفراوی
4) علائم روده تحریک‌پذیر
5) مصرف داروهایی که باعث سوءهاضمه می‌شوند بخصوص داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی.
پس از بررسی و رد کردن موارد بالا برای ارزیابی تشخیصی و درمان بیمار مبتلا به سوءهاضمه سه استراتژی توصیه شده است:
الف- آندوسکوپی فوری
ب- درمان تجربی و سپس آندوسکوپی درصورتی که به درمان تجربی پاسخ ندهد.
ج- درمان تجربی هلیکوباکتر پیلوری برای کسانی که تست آنها مثبت است و سپس آندوسکوپی برای کسانی که به درمان پاسخ نمی‌دهند.
با توجه به افزایش شانس سرطان معده در سنین بالاتر از 55 سال در کشورهای اروپایی وآمریکای شمالی، راهنمای بالینی مربوط به این کشورها انجام آندوسکوپی را برای بیماران مبتلا به سوءهاضمه وسن بالاتر از سال توصیه کرده‌اند. با توجه به پایین‌تر بودن سن شروع سرطان معده در آسیا واقیانوسیه، در راهنمای بالینی آسیا اقیانوسیه آندوسکوپی فوری را از سن 45 سال با در نظر گرفتن شیوع سرطان معده در جامعه توصیه کرده است. در راهنمای بالینی انجمن متخصصین گوارش و کبد ایران که در سال 2009 میلادی برای ایران توصیه شده، سن 45 سال و بیشتر برای انجام اندوسکپی فوری توصیه شده است.
در بعضی از بررسی‌های انجام شده در ایران تا حدود 20 درصد بیماران مبتلا به سرطان معده در سنین زیر 45 سال گزارش شده است. در بررسی که در استان اردبیل انجام شده، میزان سرطان معده درسنین 45 تا 54 سال برابر 7/5 در صدهزار نفر گزارش شده است. در بررسی بار جهانی بیماری‌ها آمار مرگ به دلیل سرطان معده در آمریکا و انگلیس در سنین ۵55 تا 59 سال حدود 7 در صدهزار نفر گزارش شده است، در صورتی که این رقم در سنین 4۵ تا 4۹ سال در ایران حدود 7 نفر در صدهزار نفر تخمین زده شده است.
با توجه به اینکه ایران نیز جزء مناطق با سرطان بالا است، به نظر می‌رسد ارجاع بیماران در سنین بالای 45 سال برای آندوسکوپی منطقی به نظر می‌رسد. البته با در نظر گرفتن شرایط منطقه‌ای استان‌های مختلف می‌توان پیش‌بینی کرد که در بعضی استان‌ها این سن به 35 یا 40 سال کاهش یابد. استان‌های شمالی، شمال‌غربی و شمال‌شرقی کشور از جمله خراسان، اردبیل، گلستان، آذربایجان‌غربی و شرقی، کردستان، زنجان و قزوین بالاترین میزان سرطان معده را نسبت به دیگر استان‌ها گزارش کرده‌اند.
سوال: در بیماران با سوءهاضمه در چه شرایطی بیمار برای آندوسکوپی معرفی شود؟
۱) توصیه می‌شود: بیماران مبتلا به سوءهاضمه جدید و سن ۴۵ سال و بیشتر طی دو هفته مورد بررسی ازوفاگوگاسترودئودنوسکپی قرار گیرند.
نکته: برای مناطق با شیوع بالای سرطان معده و مری (مناطق پرخطر مانند استان‌های شمال‌غرب، شمال و شمال‌شرقی کشور (با توجه به وضعیت بیمار و قضاوت پزشک می‌توان سن پایین‌تری را در این مورد در نظر گرفت. (سطح شواهد ۲، سطح توصیه ب)
ارزش علایم هشدار در بیماران مبتلا به سوءهاضمه
در مورد ارزش تشخیصی علائم هشدار در بیماران مبتلا به سوءهاضمه نظرات متفاوتی وجود دارد. نبودن علائم هشدار، وجود سرطان معده را رد نمی‌کند. در بعضی از مطالعات، بخشی از بیماران با سرطان معده علائم هشدار نداشته‌اند. در یک مطالعه، ۲۸۴۷ نفر از بیماران مراجعه‌کننده به یک مرکز فوق‌تخصصی گوارش در ایران، ۱۱۳۱ نفر (۷/۳۹ درصد) حداقل یک علامت هشدار را اظهار داشتند. میزان سرطان معده، مری و دوازدهه ۸۷ مورد (۱/۳) گزارش شد.
در ۳۳ درصد بیماران با سرطان هیچگونه علامت هشداری گزارش نشد. در این مطالعه کسانی که یک، دو یا بیش از دو علامت هشدار داشته‌اند، براساس سن و مثبت یا منفی بودن مصرف سیگار، شانس آنها برای داشتن سرطان کاملا افزایش نشان می‌دهد. به طور مثال در یک بیمار با یک علامت هشدار و سن زیر ۳۶ سال این شانس کمتر از ۱ برابر ولی در یک بیمار با یک علامت هشدار و سن بالاتر از ۶۵ سال این شانس ۱۲ برابر است. با وجود دو علامت هشدار یا بیشتر در سن زیر ۳۶ سال شانس داشتن سرطان معده حدود ۲ و چنانچه سن بالاتر از ۶۵ سال باشد این شانس به حدود ۶۰ برابر افزایش نشان می‌دهد.
این محققین بر اساس سن، مصرف سیگار و تعداد علائم هشدار بیماران را به سه گروه با خطر کم، متوسط و بالا تقسیم‌بندی کردند و نحوه رویکرد به بیماران سوءهاضمه را براساس سه مدل بیان کردند.
مدل اول براساس سن، مدل دوم بر اساس سن + علائم هشدار و مدل سوم بر اساس سن + علائم هشدار + مصرف سیگار محاسبه شده است. با به کارگیری مدل ارزیابی ریسک و استفاده از مدل رگرسیون لجستیک چندمتغیره بیماران به سه گروه خطر برای بدخیمی دستگاه گوارش فوقانی طبقه‌بندی شدند.
گروه «کم‌خطر» با احتمال کمتر از ۱۰ درصد، گروه «پرخطر» گروهی که بین ۱۰ تا ۲۰ درصد و در گروه «بیش از حد خطر» احتمال داشتن بدخیمی‌های دستگاه گوارش فوقانی بالاتر از ۲۰ درصد است.
گرچه علائم هشداربرای تشخیص سرطان معده دقت بالایی ندارد، تمام راهنماهای موجود برای بیماران با علائم هشدار آندوسکوپی تشخیصی فوری را ترجیحا در فاصله ۲ هفته‌ای توصیه کرده‌اند.
ادامه دارد...
منابع: دبیرخانه تحقیق و توسعه سیاست‌های دانشگاه علوم پزشکی تهران ، انجمن متخصصین بیماری‌های گوارش و کبد ایران
مطالب مرتبط
نظرشما
آخرین اخبار