پوشش 20 هزار نفر از یک و نیم میلیون نفر اسمش بیمه نیست

سازمان بیمه سلامت ایران از سال 93 موظف شد که مسئولیت بیمه درمان اعتیاد را بر عهده بگیرد، از آن زمان تاکنون چه اقدام موثری انجام شده است؟
       بله همان‌طور که گفتید از سال 93 بنا شد که ما بیمه درمان اعتیاد را اجرا کنیم. از جمله اقداماتی که انجام شد راه‌اندازی سامانه پابا از آذر ماه همان سال بود. از طریق این سامانه افراد معتاد در مراکز درمان ثبت و پذیرش شده و اطلاعاتشان به صورت کاملا محرمانه به سازمان بیمه سلامت منتقل می‌شود. طبق پروتکل، درمان ارائه شده و اسناد آن بطور جداگانه و اطلاعات الکترونیکی از طریق سامانه پابا به سازمان بیمه منتقل می‌شود.

 چرا تمام مراکز تحت پوشش قرار نگرفتند؟
       چون بستر مناسب برای اینکه با کلیه مراکز قرارداد بسته شود وجود نداشت. مثلا برای قرارداد با مراکز دولتی با محدودیت روبه‌رو بودیم. عمدتا مراکز دولتی فاقد مدارک قانونی لازم به عنوان یک موسسه هستند، در حالی که برای بیمه، شرط پرداخت و معیار ارائه خدمات، مدارک قانونی است. ضمنا بر اساس دستورالعمل ما مقید بودیم تنها با مراکز دولتی و بر اساس تعرفه‌های دولتی قرارداد منعقد کنیم. البته در همان دستورالعمل نیز اشاره شده بود که اگر در استان یا منطقه‌ای به اندازه کافی موسسات دولتی وجود نداشت، از مراکز خصوصی هم می‌توان استفاده کرد، ولی تنها مراکز خصوصی که تعرفه دولتی را رعایت کنند

این موضوع از محدودیت‌هایی بود که البته هنوز هم استمرار دارد. از طرفی برای شناسایی گروه‌های پرخطری که جمعیت هدف ما بودند، چندان ابزار اجرایی نداشتیم. همچنین در زمینه بستری که یکی از محدودیت‌های ما بود و همچنان هم وجود دارد هنوز تعرفه‌ای به طور روشن به ما اعلام نشده است.

 سایر سازمان‌های بیمه چرا در زمینه درمان اعتیاد نقشی ندارند؟
       چون هیئت دولت اختیار را به وزارت رفاه داد و وزارت رفاه نیز این موضوع را به سازمان بیمه سلامت تنفیذ کرد، در حالی که تامین‌اجتماعی نیز جزئی از این وزارتخانه است. بنابراین اعتبار 30 میلیارد تومانی که گفته می‌شود برای بیمه درمان اعتیاد در نظر گرفته‌اند، در اختیار سازمان بیمه سلامت قرار گرفت. حال سوال اینجاست که این اعتبار کم چگونه قابل هزینه است؟ این یکی از موانع ما بود که تا بخواهیم برای آن پاسخ محکمه‌پسند و قانونی پیدا کنیم مدت طولانی زمان برد.

محدودیت‌هایی که به آن اشاره کردید نباید از همان اول در شورای عالی بیمه به طور دقیق شناسایی و مشخص می‌شد؟
       البته قاعدتا باید این اتفاق می‌افتاد. من فکر می‌کنم مهمترین علتش این بود که چنین مبحثی در شوای عالی بیمه و سازمان‌های بیمه‌گر بحث تازه‌ای بود. یعنی آشنایی چندانی با مراکز درمان اعتیاد وجود نداشت. البته باید به این موضوع اشاره کنم که نکته دیگری که برای ما محدودیت ایجاد کرد، این بود که در دستورالعمل پوشش تمام سازمان‌های بیمه‌گر مطرح بود، ولی در اعتباراتی که از طرف سازمان برنامه به بیمه سلامت تخصیص پیدا کرد، این موضوع ذیل یکی از برنامه‌های سازمان بیمه سلامت قرار گرفت به این معنا که شما نمی‌توانید این اعتبار را برای خدمت‌گیرندگان سازمان‌های دیگر هزینه کنید.

       البته باید به این نکته اشاره کنم که بازیگران این صحنه زیاد بودند از جمله بهزیستی، وزارت بهداشت، ستاد مبارزه با مواد مخدر و تامین‌اجتماعی. در نهایت ما در انتهای سال گذشته به این نقطه رسیدیم که شورای عالی بیمه باید دستورالعمل خود را اصلاح کند یعنی بیمه درمان اعتیاد مشمول تمام سازما‌ن‌های بیمه‌گر شود و مکانیزم‌های اجرایی براساس زیرساخت‌های موجود شکل بگیرد. نتیجه این شد که ما در حال حاضر تمام سازمان‌ها را تحت پوشش داریم و تغییراتی که دستورالعمل نیاز دارد را به وزارت رفاه ارسال کرده‌ا‌یم. در صورتی که ابلاغ جدید صورت بگیرد، محدودیت‌های ما تا حدود زیادی برطرف خواهد شد و تازه به این نقطه می‌رسیم که چگونه بیمه‌شدگانی را که به ما مراجعه می‌کنند هویت‌دار کنیم و چگونه منابع را تقسیم کنیم که کسی اعتراضی نداشته باشد.

 گفته می‌شود بسیاری از بیمارانی که به مراکز درمانی مراجعه می‌کنند، به دلیل برخوردار نبودن از دفترچه بیمه سلامت از بیمه برخوردار نمی‌شوند؟
       در اجرا ممکن است این اتفاقات رخ دهد. به طور مثال سال گذشته موسساتی با ما طرف قرارداد شده و چند ماه سال تمام بیمه‌شدگان را پذیرش کرده بودند. پس ازمدتی به این موسسه گفته شده است که تنها یک گروه را تحت پوشش قرار می‌دهیم و حال می‌گوییم که همه بیمه‌شدگان را می‌پذیریم. موسسه ممکن است برای راحتی کار خودش بگوید که تکلیف کار بیمه مشخص نیست و از پذیرش بیمار ممانعت کند. این موضوع نیازبه پایش، بازدید و رسیدگی به شکایات دارد. ما مکانیزم‌هایی داریم تا افراد معتادی را که فاقد دفترچه‌های بیمه درمانی هستند، بیمه کرده و تحت پوشش قرار دهیم. زمانی که این سیکل به طور کامل شکل بگیرد، مشکلات نیز کم کم حل خواهد شد.

با توجه به کمبود منابع بهتر نبود که هر سازمان بیمه‌ای مسئولیت درمان اعتیاد بیمه‌شدگان خود را بر عهده می‌گرفت؟
       من فکر می‌کنم این یکی از گزینه‌هایی است که می‌تواند مطرح باشد چون همین که سازمان بیمه سلامت بخواهد به اسناد سایر سازمان‌های بیمه رسیدگی کند به تفاهم‌نامه نیاز دارد. باید برای این موضوع راهکار مشخصی تعریف شود. اینکه این رسیدگی چگونه باید صورت گیرد و در ازای آن سایر سازمان‌های بیمه باید چه اقدامی انجام دهند، از جمله مسائلی است که هنوز تصمیم مشخصی برای آن گرفته نشده است. البته این موضوع بحث دیگری هم دارد و آن این است که اگر ما منابع را خرد کنیم برنامه‌ریزی متمرکز کشوری دچار آسیب شود.

       از طرفی سازمان بیمه باید برای پوشش بیمه‌شدگان خود اعتبار لازم را داشته باشند تا همانند سایر بیماری‌ها هزینه درمان اعتیاد را نیز تحت پوشش قرار دهند. چون این اعتبار دیده نشده و به نظر می‌رسد که به مبلغ بسیار کلان‌تری نیاز است، این اقدام هنوز انجام نشده است.

حرف دیگری مانده است؟
       مسئولان صاحب تصمیم به این مساله توجه داشته باشند که اگر بناست که درمان اعتیاد تحت پوشش واقعی بیمه‌ قرار بگیرد، باید اعتبارات مورد نیاز آن هم واقعی‌تر دیده شود. امسال پوشش درمان بستری اعتیاد از جمله برنامه‌هایی است که اگر تعرفه آن در هیئت محترم دولت تصویب شود؛ اجرا خواهد شد. باید توجه داشت که یک بیمار بستری معادل چند بیمار سرپایی به اعتبار نیاز دارد بنابراین با اعتبار در نظر گرفته شده آمار افراد تحت پوشش کمتر خواهد شد. حال سوال اصلی اینجاست که پوشش 20 هزار نفر در مقابل یک و نیم میلیون فرد معتاد چگونه پوششی محسوب می‌شود و واقعا می‌توان نام آن را بیمه درمان اعتیاد گذاشت؟