چرا پزشک خانواده اجرا نشد؟

به گزارش شفاآنلاین : حسن امامی رضوی، مسئولیتهای مختلفی در وزارت بهداشت داشته است از ریاست بیمارستان و دانشکده پزشکی گرفته تا معاون امور حقوقی و پارلمانی، معاون سلامت و معاون درمان وزیر بهداشت، او اکنون ( در دولت یازدهم) قائم مقام وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در امور دانشگاههای علوم پزشکی است.
برنامه پزشک خانواده نیز، برنامه ای است که اجرای آن در وزارت بهداشت از سال 84 آغاز شد و فراز و فرودهای بسیاری را در دولتهای نهم و دهم داشت. حسن امامی رضوی در تمام این سالها در مقام معاون سلامت و بعد هم معاون درمان وزارت بهداشت، مسئول اصلی پیگیری و اجرای این برنامه بود و اکنون با او درباره سرگذشت این برنامه و علت اجرا نشدن آن به گفت و گو نشستیم.
امامی رضوی نبود ثبات، تغییر مداوم دولتها و وزرای بهداشت و دیدگاههای متفاوت فردی آنان، پراکندگی تولیت نظام سلامت، نقص برنامه ریزی و بدنه کارشناسی ضعیف وزارت بهداشت و سیستم پزشک محور و به خصوص متخصص محور که باعث شده بدنه مدیریتی وزارت بهداشت ضعیف بماند را مهمترین عوامل اجرا نشدن برنامه پزشک خانواده و اصلاح نطام سلامت ایران می داند.
او می گوید: اگر از امروز بخواهیم برنامه پزشک خانواده را اجرا کنیم باید یک برنامه ریزی حداقل هفت ساله داشته باشیم و یک دبیرخانه قدرتمند بین بخشی با حضور معاونان وزرای بهداشت و رفاه و سازمان مدیریت تشکیل دهیم طی دو سال پایلوت را تمام کنیم تا همه اشکالات بر طرف شود، بعد 30 درصد کشور را زیرپوشش ببریم و سپس در سال 99 کل کشور را زیر پوشش برنامه پزشک خانواده ببریم.
پزشک خانواده، برنامه ای است که طی آن یک نفر پزشک، مسئول سلامت یک جمعیت تعریف شده مثلا بین دو تا سه هزار نفر می شود و وضعیت سلامت آنها را از حتی قبل از تولد تا زمان مرگ پیگیری می کند؛ او مسئول است تا برای تک تک افراد تحت پوشش پرونده سلامت تشکیل دهد، بیماریهای خانوادگی و محیطی آنها را رصد کند، تا جای ممکن با آموزش و مشاوره جلوی بیماری را بگیرد و اگر بیماری پدید آمد و نیاز بود،افراد را به پزشک متخصص یا بیمارستان ارجاع دهد.
با هم قسمت اول این مصاحبه را می خوانیم:

** برنامه پزشک خانواده در سال 84 در کشور کلید خورد اما در یک دهه گذشته نتوانست در کشور اجرا شود، در دولت یازدهم هم وزیر بهداشت اعلام کرد که این برنامه در دوره های گذشته شتابزده و بدون اینکه زیرساختهای آن مهیا باشد، شروع شده بود و چنین رویکردی به این طرح ملی آسیب زده است، آیا این برنامه در دولت یازدهم متوقف شده است؟
امامی رضوی: خیر، دکتر هاشمی هم بارها گفته است که اصلاً در این دوره قصد حذف برنامه پزشک خانواده را نداریم و شاهد این موضوع نیز این است که به رغم چالش های موجود در اواخر دولت گذشته درباره برنامه پزشک خانواده و تغییر وزیر، این دولت همچنان در دو استانی که پزشک خانواده به شکل پایلوت شروع شده بود مسیر را ادامه داد و برنامه را تعطیل نکرد و علی رغم فشارهایی که از داخل برای تعطیل شدن این برنامه بود اجرای پایلوت آن در دو استان ادامه یافت.بنابراین واقعاً اراده دولت یازدهم بر تداوم پزشک خانواده است ولی وزارت بهداشت به معنای واقعی کلمه درگیر طرح تحول سلامت شد. پزشک خانواده باید با طرح تحول در بهداشت و درمان با هم جلو می آمد. تحول در حوزه بهداشت ابتدا به زیرساخت هایی مثل خانه بهداشت و خدمات سلامت در حاشیه شهرها پرداخت و حالا دارد مدل را به پزشک خانواده می رساند.

**مزیت برنامه پزشک خانواده نسبت به ساختار فعلی نظام سلامت ایران چیست؟
امامی رضوی: وقتی روی تجربیات سایر کشورها مطالعه می کنیم، متوجه ضرورت اجرای برنامه پزشک خانواده می شویم. به هر حال یکسری پدیده هایی در حوزه نظام ارائه خدمات سلامت داریم که بنا به خواست مردم خودش را تنظیم می کند. علوم پزشکی مرتب در حال تحول است و اطلاعات آن به طور مداوم در شبکه ها، صدا و سیما و رسانه پخش می شود. مردم به این اطلاعات به خوبی دسترسی دارند و این انتظار در مردم ایجاد می شود که بهترین کیفیت خدمات را از بهترین ارائه دهنده خدمت دریافت کنند.
از طرفی هم امروزه علوم پزشکی بسیار شعبه شعبه و تخصصی شده است. پزشک عمومی متخصص و متخصص فوق تخصص می شود.. مردم هم دلشان می خواهد برای گرفتن حتی یک خدمت ساده نزد بالاترین حد تخصص بروند و زود به تشخیص برسند و از یک سو نیز انتظار دارند این سلسله مراتب با کمترین هزینه صورت پذیرد.
البته بخشی از این موضوع ناشی از کمبود آگاهی مردم است زیرا بسیاری از بیماری ها (قریب به 80 درصد) با میزان کمی از تجربه پزشکی و علم و دانش قابل تشخیص است و حتی در مواردی نیز ممکن است نیازی به پزشک هم نداشته باشد.به عنوان مثال برخی مشکلات به قدری ساده و پیش پا افتاده اند که حتی یک بهورز نیز امکان تشخیص و درمان را دارد و حتی ممکن است نیازی به پزشک هم نباشد.
توسعه یافتگی و شعبه شعبه شدن پزشکی الزام در اجرای برنامه پزشک خانواده را ایجاد می کند. شاید این مفهوم 50 سال پیش اصلاً معنایی نداشت چون در آن زمان اصلاً تخصصی وجود نداشت. یک حکیمی بود که همه پیش او می رفتند و همه کار را همان حکیم انجام می داد اما از وقتی پزشکی شعبه شعبه و تخصصی می شود. مردم هم دلشان می خواهد به بالاترین سطح ممکن از ارائه خدمات مراجعه کنند بنابراین نیاز به برنامه پزشک خانواده احساس شد زیرا این روند که هر فرد برای هر بیماری به بالاترین سطح خدمات دسترسی داشته باشد، اصلاً هزینه- اثربخش نیست زیرا اکثر بیماری ها در سطحی پایین تر از علم و دانش پزشکی قابل پاسخگویی است. این است که برنامه پزشک خانواده می آید و محدودیت افراد در مراجعه و محدودیت در محدوده جغرافیایی را بنا می گذارد.
زیرا اگر برای محدوده جغرافیایی نیز محدودیت قایل نشویم باز هم خدمات سلامت هزینه- اثربخش نمی شود به عنوان مثال ما در طول سالیان گذشته در مناطق محروم بیمارستان ساخته ایم و به زور هم پزشک برده ایم و در آن بیمارستانها مستقر کرده ایم ولی در عمل مشاهده می کنیم با وجود اینکه در آن مناطق جمعیت کافی نیز وجود دارد ولی برای کارهای پیشرفته پزشکی به این بیمارستانها مراجعه نمی شود و مردم باز هم برای انجام اعمال جراحی ترجیح می ژ دهند به شهرهای بزرگ، مراکز استانها و تهران بیایند و این گونه تصور می کنند که به این طریق به پزشک حاذق تری دسترسی پیدا می کنند و این در حالی است که تمام امکانات را برداشته ایم و به آن مناطق برده ایم.
از دیگر نکاتی که جزو فلسفه پزشک خانواده محسوب می شود این است که فردی که به عنوان پزشک خانواده تربیت می شود، به همه حوزه های سلامت مسلط باشد یعنی هم کار درمانگری بداند و هم بتواند کار پیشگیری و حتی سلامت اجتماعی و روانی مردم را تحت کنترل داشته باشد و همچنین عوامل اجتماعی موثر بر سلامت را رصد کند.
به عنوان مثال اگر مغازه داری در آن منطقه دائماً آشعال های خود را داخل جوی می اندازد یا در کوچه ای فاضلاب های منازل وارد کوچه می شود، این عوامل بر سلامت مردم تأثیرگذار است و باید پزشک خانواده در جهت رفع این عوامل خطرزا و موثر بر سلامت مردم پیگیر باشد.

**البته تیم پزشک خانواده باید دنبال این عوامل برود و یک نفر نمی تواند؟
امامی رضوی: بله، پزشک خانواده تیم دارد و پزشک خانواده سرپرستی این تیم را برعهده دارد. ولی خودش هم می تواند در تمام این عرصه ها ورود کند. فلسفه پزشک خانواده در دنیا این است که به مسائل با نگاه هزینه -اثر بخشی نگاه شود. با وجود برنامه پزشک خانواده افراد در سطوح بعدی (تخصصی) وقت کافی برای ویزیت بیماران خواهند داشت ضمن اینکه همه آنها به اندازه کافی بیمار دارند.
اما وقتی نظام افسارگسیخته باشد وقتی یک پزشک فارغ التحصیل می شود یا یک داروساز یا دندانپزشک فارغ التحصیل می شود، بلاتکلیف است و باید خودش برای پیدا کردن جا و بیمار وارد عمل شود و طراحی کند که کجا کار کند و چطور بیمار جلب کند و همین است که بستر برای ایجاد روابط ناسالم بین پزشک و داروخانه، آزمایشگاه با پزشک و امثالهم فراهم می شود.
شاید در ابتدا نیز خیلی هم با قصد سوء این روابط ایجاد نشود زیرا باید پذیرفت که فارغ التحصیلان علوم پزشکی از همان ابتدا که بیمار ندارند و باید از یک جا شروع کنند، متأسفانه زمینه برای ایجاد تبانی و روابط ناسالم مهیا می شود.
وقتی یک نظام تعریف شده نداریم و خود افراد باید برای خودشان تصمیم بگیرند، دچار پدیده هایی مانند رشوه دادن و امثالهم می شوند. و در این میان هم نباید خیلی تقصیرها به گردن آدم ها انداخت زیرا مشکل اصلی سیستم غلط حاکم است.
به باور من ما اگر سیستم درست داشته باشیم، آدم ها در آن سیستم درست عمل می کنند. ما سیستم را درست تعریف نکرده ایم و افراد خود به خود وارد یک سیستم ناسالم می شوند و دائماً برای خود روابط ناسالم ایجاد می کنند تا بتوانند گذران زندگی کنند.
بالاخره پزشکی که در دولت استخدام نمی شود و وارد بخش خصوصی می شود نیز باید درآمد داشته باشد. از روز اول فارغ التحصیلی هم که مریض ندارد و حداقل باید دو سال بگذرد تا شناخته شود و بیماران به وی مراجعه کنند.

**حاضر هم نیستند، مدتی صبر کنند؟
امامی رضوی: باید قبول کرد که فردی که 7 سال درس می خواند و پزشک می شود هم انسان است و وقتی می بیند فردی با تحصیلات فوق دیپلم به عنوان مثال تعمیرکار ماشین شده است و برای ده دقیقه کار 20 تا 30 هزار تومان دریافت می کند، احساس بدی می کند و به او فشار می آید. اینها اموری است که در جامعه برای پزشک اشکال ایجاد می کند.
ما باید سیستم را درست تعریف کنیم و به گونه ای ساماندهی کنیم که مریض ها متناسب، بین پزشکان پخش شوند و برای همین است که می توان مدعی شد که برنامه پزشک خانواده علاوه بر اینکه برای مردم عدالت محور است برای جامعه پزشکی نیز مکانیسمی عدالت مدار است و متضمن آن است که تمام پزشکان نیز به تعداد کافی و مناسب بیمار داشته باشند.
همچنین به واسطه برنامه پزشک خانواده می توان بر عملکرد پزشکان نیز نظارت کرد به عنوان مثال می توان بر میزان تجویز دارو توسط پزشکان را رصد کرد و متوجه شد که هر پزشک چقدر مطابق با راهنمای بالینی عمل می کند.

**پزشک خانواده چطور می تواند در کاهش هزینه های درمانی مردم موثر باشد؟
امامی رضوی: بحث کنترل هزینه های القایی یکی از محاسن پزشک خانواده است ولی نباید از این نکته غافل شد، آن چیزی که در کنار پزشک خانواده هزینه های القایی را کم می کند، نظام کنترلی قوی است و اگر نظام کنترلی خوب عمل نکند، خود پزشک خانواده می تواند هزینه های القایی ایجاد کند به طوری که پزشک خانواده طی تبانی با پزشک متخصص، بیماران بیشتری را به وی ارجاع دهد.
در حال حاضر مکانیسم حاکم بر نظام سلامت نظام فی فور سرویس است، یعنی پرداخت در مقابل اقدام درمانی و هر چه بیشتر ارجاع داده شود، پول بیشتری کسب می شود، در حالی که نظام پزشک خانواده نظام سرانه ای است. به عبارتی در نظام سرانه ای به پزشک خانواده گفته می شود سلامت این مریض دست تو است و به هر تعداد که این بیمار را به متخصص ارجاع دهی هزینه ای اضافه پرداخت نخواهد شد و پای خود پزشک خانواده است.حتی در نظام های پیشرفته پزشک خانواده، هزینه های پزشک متخصص را هم به پزشک خانواده می پردازند و اگر بیماری بی جهت به متخصص ارجاع شد و تحت عمل جراحی قرار گرفت، هزینه اش را پزشک خانواده می پردازد.

**چرا پزشک خانواده با وجود این مزایا در ایران اجرا نشد؟
امامی رضوی: اگر بخواهیم در مورد عدم اجرای پزشک خانواده در ایران آسیب شناسی کنیم عامل اول را باید به تغییر دولت ها و نگاه متفاوت مسئولان وزارت بهداشت به نحوه اجرای برنامه پزشک خانواده اختصاص داد.
بنده تقریباً در دوره 4 وزیر بهداشت در بحث پزشک خانواده حضور داشته ام و کار کرده ام. در دوره دکتر پزشکیان نیز که پزشک خانواده شروع شد، از دور در جریان امور بودم. آن زمان رئیس بیمارستان امام بودم. بنده شاهد بودم که در تمام دوره های مختلف، نگرش افراد با هم متفاوت بوده و از 5 وزیری که بنده دیده ام جملگی دیدگاه های متفاوتی نسبت به اجرای برنامه پزشک خانواده داشتند و در طول 12 سال از شروع پزشک خانواده همواره نگرش های مختلفی نسبت به آن وجود داشته است.

**چه نگرش هایی وجود داشت؟
امامی رضوی: مدلی که مد نظر هر کدام از وزرا بود با دیگری کاملاً متفاوت بود. به عنوان مثال مدل مد نظر دکتر پزشکیان این بود که پزشک خانواده ابتدا به روستاها برود و سازمان منطقه ای پزشک خانواده مد نظرش بود و می خواست با سازمانهای HMO (سازمان منطقه ای حفظ سلامت) شروع کند هر چند در روستاها به شکل کشوری شروع کرد.
دکتر لنکرانی دیدگاهش این بود که با زیر ساخت های خیلی اساسی شروع کند و بر روی بسته های خدمت بیشتر کار شود تا بسته های خدمت جامع برای پزشک خانواده شهری تعریف شود و از همین رو فرصت شروع پزشک خانواده را اصلاً پیدا نکرد. البته یک مقدار هم اختلافات با وزارت رفاه در دوران دکتر لنکرانی به شدت اوج گرفته بود.
نگرش خانم دکتر وحید دستجردی عملیاتی و اجرایی بود و به رغم مشکلات موجود در آن دوران در یکسال آخر وزارت خود، برنامه پزشک خانواده را شروع کرد و در دو استان فارس و مازندران این برنامه کلید خورد.
دکتر طریقت اصلاً این نحوه پزشک خانواده را قبول نداشت و دائم مطرح می کرد که این عکس مار است نه خود مار و می گفت آنچه به عنوان پزشک خانواده انجام شده است، پزشک خانواده نیست. او مدل اختیار پزشک خانواده در همه سطوح قبول داشت و بر این باور بود که باید حتی پول متخصص هم باید نزد پزشک خانواده باشد و البته فرصت اجرا نیز پیدا نکرد. البته 6 تا 7 استان را هم منتخب کرد ولی مهلت برای اجرا نیافت و فقط بودجه ها را به دانشگاه فرستاد ولی عملاً برنامه اجرا نشد.
دکتر هاشمی نیز دیدگاهش این است که فعلاً باید زیر ساخت های منابع و ارائه خدمات پزشک خانواده آماده شود و بعد برنامه پزشک خانواده را توسعه دهیم. لذا علت اجرایی نشدن در این 12 سال به اعتقاد بنده تفاوت دیدگاه ها و تغییرات مسئولان بود و این مشکلی است که در نظام اجرایی ایران حاکم است که در آن تغییر و تحول مدیریتی بسیار زیاد است.
دولت در ایران هر 4 سال یکبار عوض می شود، دولت معمولاً از مجلسی رأی اعتماد می گیرد که در میانه دولت عوض می شود و بعد دوباره یک مجلسی جدید می آید که دارای تفکرات دیگر است. اکثراً نیز برنامه های توسعه توسط دولتی نوشته می شود که عمر خودش به اجرای آن قد نمی دهد و دولت بعدی هم که می آید روی آن برنامه حرف دارد.
این تجربه ای است که هم در برنامه توسعه سوم، هم چهارم و هم پنجم شاهد آن بودیم و به نظر من در این سیستم، حداکثر کاری که یک دولت می تواند بکند مربوط به یکسال و یکسال و نیم است. 6 ماه تا یکسال اول معمولا، دولت ها برنامه ریزی می کنند، یکسال دوم اجرا می کنند و سپس با تغییر مجلس و دولت مواجه می شویم.
به عنوان مثال در دولت فعلی که نسبتاً سریع نیز عمل شده است، در 6 ماه اول برنامه ریزی ها صورت گرفته است و یکسال و نیم است که طرح تحول سلامت قالب اجرایی به خود گرفته است و هم اکنون در حال آماده شدن برای اجرای برنامه ششم هستیم.
البته امید داریم با توجه به تجارب گذشته، این دولت بار دیگر بر سر کار بماند اما تقریباً در وزارتخانه ها کمتر داشته ایم که یک وزیر، 8 سال وزیر بماند. در وزارت بهداشت که نداشته ایم هر چند امیدواریم این مسئله در مورد دکتر هاشمی برای اولین بار صدق کند.
ولی به هر حال تاکنون وزیر بهداشت هشت ساله نداشته ایم لذا طبق روال معمول، یک وزیر دیگر می آبد و تا بیاید برنامه های گذشته را دریابد و سیاست های ذهنی خود را عملیاتی کند، بسیاری از مسائل را از دست می دهیم. لذا این تغییر و تحولات ریشه اصلی عدم اجرای پزشک خانواده است.
در حالی که اگر بخواهیم مقایسه ای با کشور ترکیه به عنوان کشوری که بهترین و موفق ترین تحول را بین کشورهای منطقه داشته و بهترین شیب اصلاحات را داشته است متوجه می شویم یکی از علل و رموز موفقیت آنها حضور یک وزیر بهداشت به مدت 11 سال بر مسند وزارت بهداشت است. آقای آکتا 11 سال وزیر بهداشت ترکیه بود و دولت هم یک دولت ثابت بود یعنی آقای اردوغان همواره حضور داشته است یا در کسوت نخست وزیر یا در کسوت رئیس جمهور و وزیر بهداشت نیز در این مدت توانسته است یک برنامه را از ابتدا طراحی کند و تا اجرای کامل پیش برود.
اما برنامه پزشک خانواده در کشور ما تا کنون 4 تا 5 وزیر به خود دیده است که هر کدام نیز دیدگاهی متفاوت از دیگری داشته است و با این وضعیت آنچه امروز از پزشک خانواده در کشور داریم بسیار خوب است و تا همین مقدار هم امیدوار کننده است.

** پس به نظر شما تغییر وزرا مهمترین عامل اجرا نشدن پزشک خانواده بوده است؟
امامی رضوی: البته عوامل دیگری نیز در اجرای برنامه پزشک خانواده به عنوان مانع وجود داشته است که می توان به تعدد در سیاستگذاری ها اشاره کرد. به عنوان مثال یک فرد وقتی در وزارت بهداشت مسئول است یک دیدگاهی دارد و وقتی تغییر پست می دهد و مسئول سازمان بیمه گر می شود، کاملاً دیدگاهش بر می گردد و نه تنها اجرای پزشک خانواده را متوقف می کند بلکه طرحی موازی با پزشک خانواده اجرا می کند.
بنابراین عدم تمرکز تولیت نیز از مشکلات موجود بر سر راه برنامه پزشک خانواده است و می توان پراکندگی تولیت در بخش سلامت را عامل مهم دوم در این بحث دانست و اگر تمرکز در تولیت را داشتیم بی شک آسیب ها کمتر می شد.ایرنا