به گزارش شفا آنلاین،بسیاری از بیمارستان‌های خصوصی طلب‌های سنگینی از بیمه‌های تکمیلی دارند و بیمه‌ها نیز در مقابل به بهانه افزایش تعرفه‌های درمانی طی دو سال گذشته از پرداخت مطالبات بیمارستان‌های خصوصی طفره می‌روند و براساس تعرفه‌های سال گذشته صورتحساب‌های بیمارستان‌ها را پرداخت می‌کنند؛ موضوعی که باعث ایجاد اختلافات زیادی بین مراکز درمانی خصوصی و بیمه‌های تجاری شده است.اختلافی که در نهایت دود آن در چشم مردم و بیمارانی می‌رود که حق بیمه خود را پرداخت کرده‌اند ولی در موقع لزوم عملا نمی‌توانند از آن استفاده کنند؛ چرا که بسیاری از بیمارستان‌های خصوصی دیگر حاضر به عقد قرارداد با بیمه‌های تکمیلی نیستند.
براساس اعلام مسئولان وزارت بهداشت در سال‌جاری پرداختی بیمه‌های تکمیلی به بیمارستان‌ها و مراکز درمانی بخش خصوصی به میزان ٧٠درصد کاهش داشته است.
این درحالی است كه براساس مصوبه هیأت وزیران، بیمه‌های پایه و تکمیلی مكلف هستند که با اجرای طرح تحول نظام سلامت کاهشي در پرداخت‌هایش نداشته باشند؛ اما همين كاهش پرداخت بيمه‌هاي تكميلي باعث شده كه بيمارستان‌هاي خصوصي هزينه‌هاي درماني را مستقيم از بيماران دريافت كنند. بيمه‌هاي تكميلي كه به نظر می‌رسد به چيزي به جز سود بيشتر توجه ندارند، با تعلل و تأخير در پرداخت مطالبات بیمارستان‌ها نه فقط اعتبارشان را پیش مردم از دست می‌دهند، بلكه به نظام سلامت و اجرای طرح تحول نيز آسيب می‌زنند.
در واقع بیمه صنعتی است که در حمایت از بیماران به‌خصوص در بخش درمان پایه‌گذاری شده و عملکرد بیمه‌های تکمیلی که نوعی از بیمه‌های خصوصی و تکمیل‌کننده بیمه‌های پایه سلامت است، بر مبنای قراردادهایی است که با بخش خصوصی منعقد می‌کنند؛ هر چند پذیرفتن این بیمه‌ها برای مراکز خصوصی اختیاری است، اما در همه جای دنیا ازجمله کشور ما اقشار متوسط جامعه با خرید بیمه‌های تکمیلی انتظار دارند در موقع لزوم با مراجعه به مراكز درماني فقط درد و رنج بیماری را به همراه داشته باشد؛ اما عملکرد اين روزهاي بیمه‌های تکمیلی و عدم تمكين به تكاليف قانوني‌شان نتيجه‌اي به جز كاهش رضايتمندي مردم را در پي ندارد.
اما از طرف دیگر برخي كارشناسان و صاحب‌نظران اقتصاد سلامت و صنعت بیمه افزایش ناگهانی و چند برابری تعرفه‌های درمانی و نیز وضع اقتصادی کشور را دلیل وضع نامطلوب بيمه‌هاي تكميلي ارزیابی می‌کنند؛ تا جایی که براساس اعلام رئیس سندیکای بیمه‌گران طی ۱۰سال گذشته میزان ضریب خسارت بیمه‌ها بالای ۸۵درصد بوده و تمام بیمه‌ها در بخش درمان تکمیلی زیان‌ده بوده‌اند و به دلیل نبود توجیه اقتصادی و جاذبه برای سرمایه‌گذاری رشدی در این حوزه اتفاق نمی‌افتد؛ اما در مجموع آنچه که اکنون به اسم بيمه‌هاي تكميلي در نظام درماني كشور درحال اجرا است با برنامه‌ها و سیاست‌های کلان نظام سلامت و قوانین بالادستی چون قانون برنامه پنجم توسعه انطباق ندارد.
عملکرد بیمه‌های تکمیلی شفاف نیست
نبود تعريف مشخص از بسته‌های خدماتي و مشخص نبودن بيماري‌هايي كه بايد تحت
پوشش بيمه‌هاي پايه قرار بگيرد، باعث شده تا وضع بيمه‌هاي تكميلي در تمكين
به قانون با ابهاماتي مواجه باشد. این بیمه‌ها با استفاده از چنین فضایی و
البته به بهانه بالارفتن هزينه‌های درمانی سعي دارند كم‌كاري خود را
به‌نوعي توجيه كنند؛ اینها را عبدالرحمان رستمیان، نایب‌رئیس کمیسیون
بهداشت و درمان مجلس می‌گوید. بیمه‌هایی که به گفته او نقش
محوري در موفقيت برنامه‌های نظام سلامت کشور دارند، ولي تاكنون همكاري خوبي
در اين زمينه نداشته‌اند.
رستمیان با رد ادعای بیمه‌ها که افزایش تعرفه‌ها را دلیل اصلی مشکلات پیش آمده عنوان می‌کنند، می‌گوید: «مشكل اصلي در مديريت بيمه‌ها است؛ به نظر می‌رسد مديريت كلان بيمه‌ها به شكلي است كه پاسخگوي نيازهاي امروز جامعه نيست. بيمه‌ها همواره كمبود اعتبارات و تورم را دليل مشكلات اين حوزه عنوان می‌كنند در حالي كه مديريت موفق و كارآمد همواره تمامي جوانب را در نظر می‌گيرد. بیمارستان خدمات درمانی ارایه می‌دهد ولی بیمه می‌تواند از سرمایه‌های مردم کار اقتصادی کند. بیمه‌های تجاری باید فعال‌تر عمل کنند.»
نایب‌رئیس کمیسیون بهداشت با انتقاد از نبود شفافيت در عملكرد بيمه‌ها، همكاري و ايجاد تعامل بيشتر بين وزارت بهداشت و بیمه‌های تجاری را یکی از راهكارهای برون‌رفت از وضع فعلي می‌داند: «شفاف‌سازي باعث خواهد شد تا ضعف‌هاي ساختاري مشخص شود و پس از تشخيص درست مشكلات، قطعا با كار كارشناسي، برنامه‌ريزي دقيق و نظارت بيشتر می‌توان مشكلات اين حوزه را برطرف كرد.»
رضایتمندی مردم از نظام سلامت در گرو عملکرد بیمه‌های تکمیلی است
او ادامه می‌دهد: «در بسياري از كشورها دولت‌ها موفق به ايجاد پوشش
صددرصدي بيمه‌هاي پايه شده‌اند. در كشور ما نيز خوشبختانه ٩٨درصد تحت پوشش
بيمه‌هاي پايه قرار گرفته‌اند؛ همان‌طور که در بحث تحول سلامت شرایط
به‌گونه‌ای شده که مردم در بخش دولتی احساس رضایت دارند، باید کاری کنیم
همین موضوع برای مردم در بخش خصوصی هم شکل بگیرد. این شرایط را باید
بیمه‌ها فراهم کنند. اگر قرار باشد دولت برای هر کاری دخالت کند، کار
سخت‌تر می‌شود؛ بار باید از دوش دولت برداشته شود. در بخش دولتی دولت قبول
کرد مأمن و ملجأیی را برای مردم ایجاد کند؛ ولی وقتی مردم حق بیمه را به
بیمه‌های تجاری پرداخت می‌کنند و آنها نیز کار اقتصادی می‌کنند، مردم
انتظار دارند در زمان نیاز بیمه‌ها آنها را حمایت کنند؛ آنچه می‌تواند
رضایتمندی برای مردم به وجود بیاورد، بیمه است.»
رستمیان به افزایش پوشش بیمه‌های پایه طی دو سال گذشته هم اشاره می‌کند و
می‌گوید: «از سال گذشته تاكنون پوشش بيمه‌هاي پايه بيشتر شده است كه اين
موضوع خود كمك خوبي براي بيمه‌هاي تكميلي است.
پوشش كامل و افزايش سطح خدمات بيمه‌هاي پايه می‌تواند عملكرد و كيفيت بيمه‌هاي تكميلي را ارتقا دهد. براین اساس بيمه‌هاي تجاري بايد خدماتي را پوشش دهند كه بيمه‌هاي سلامت براساس قانون و محدوديت منابع توانايي ورود به آن را ندارند؛ به عبارت ديگر با افزايش كيفيت بيمه‌هاي پايه، بيمه‌هاي تكميلي باید خدمات مناسب‌تري به مردم ارایه دهد.»
نایب‌رئیس کمیسیون بهداشت و درمان مجلس با رد برخی صحبت‌های مطرح شده درخصوص مقید نبودن بیمارستان‌های خصوصی در رعایت تعرفه‌های ابلاغی از سوی وزارت بهداشت می‌گوید: «مجموعه بیمارستان‌های خصوصی اصرار دارند با تعرفه‌های وزارت بهداشت عینا قرارداد بسته شود ولی بیمه‌ها در مقام چانه‌زنی، سعی در کاهش این تعرفه‌ها دارند. ضمن آن‌که با راه‌اندازی سامانه ۱۶۹۰ و بنا بر آمار رسمی نظام پزشکی و وزارت بهداشت شکایت‌ها به کمتر از یک‌درصد رسیده است. شاید تخلفاتی موردی وجود داشته باشد، ولی اکثر بیمارستان‌های خصوصی براساس تعرفه‌های ابلاغی عمل می‌کنند و صورتحساب هزينه‌ها را به مردم می‌دهند.»
هزینه اختلاف بیمه‌های تکمیلی و بیمارستان‌ها از جیب مردم پرداخت می‌شود
براساس تعاريف صنعت بيمه، بيمه‌هاي تكميلي در ازاي دريافت حق بيمه بايد
خدماتي را پوشش دهند كه اين خدمات تحت پوشش بيمه‌هاي پايه نيست؛ به عبارت
ديگر بيمه‌هاي تكميلي بايد از خدماتي كه بيمه‌هاي پايه پوشش نمي‌دهند،
حمايت اقتصادي داشته باشند؛ اين درحالي است كه در كشور ما اين بيمه‌ها از
وظايف اصلي و تكاليف قانوني خود فاصله گرفته‌اند و به‌عنوان بيمه مضاعف عمل
می‌كنند؛ این را داريوش طاهرخاني، عضو شورايعالي نظام پزشكي
می‌گوید. او با تأکید بر این‌که عملا ما در ایران بیمه تکمیلی نداریم،
اضافه می‌کند: «بيمه‌هاي تكميلي به جاي پوشش خدمات مازاد، همان خدمات
بيمه‌هاي پايه را پوشش می‌دهند؛ به عبارت ديگر در کشور ما بیمه‌هاي پايه و
تكميلي هر دو یکسری خدمات مشترک را پوشش می‌دهند؛ درحالي كه بايد بيمه‌هاي
تكميلي خدماتي چون دندانپزشكي، ناباروری، زیبایی و... را که در پوشش
بیمه‌های پایه تعریف نشده است را پوشش دهند.»
به گفته طاهرخانی مردم قربانی اصلی اختلافات بین بیمه‌های تجاری و بیمارستان‌ها هستند: «عملكرد ضعيف بيمه‌هاي پايه عامل اصلي رجوع مردم براي بهره‌مندي از خدمات بيمه‌هاي تكميلي است؛ اگر بيمه‌هاي پايه وظايف خود را به‌درستي انجام دهند، مردم مجبور نيستند براي كنترل هزينه‌هاي پرداختي به سراغ بيمه‌هاي تكميلي بروند؛ يعني اگر بيمه‌هاي پايه ٧٠درصد هزینه‌های درماني خدمات مورد تعهد خود را در مراکز سرپايي و ٩٠درصد هزینه‌های خدمات درمانی در بخش بستري بیمارستان‌های خصوصی را براساس تعرفه‌هاي بخش خصوصي پرداخت كنند، رقم پرداختي مردم به حد معقولي می‌رسد و اين كاهش هزينه باعث می‌شود مردم كمتر به سراغ بيمه‌هاي تكميلي بروند و درنتيجه بيمه‌های بازرگانی براي حفظ منافع اقتصادي‌شان مجبور می‌شوند تا خدماتی متناسب با وظايف اصلی خود و مازاد بر خدمات بیمه‌های پایه ارایه كنند.»
او ادامه می‌دهد: «تا مادامي كه بيمه‌هاي پايه به وظايف قانوني خود به درستي عمل نكنند، بيمه‌هاي تكميلي از كمبودهاي موجود در اين بخش سوءاستفاده می‌کنند.»
عضو شورايعالي نظام پزشكي با بيان اين كه حمايت مالي براي سلامت مردم از وظايف دولت‌ها است، چالش‌هاي موجود در اقتصاد سلامت و نبود حمايت‌هاي مالي هدفمند از نظام سلامت را يكي دیگر از عوامل تأثیرگذار در عملکرد ضعیف بیمه‌های تکمیلی عنوان می‌کند و می‌گوید: «در برنامه‌ريزي‌ها و محاسبه سهم مردم در هزينه‌هاي پرداختي، بايد هزينه‌هاي پرداختي مستقيم و غيرمستقيم در حوزه درمان لحاظ شود؛ يعني هزينه‌هايي كه مردم به‌عنوان حق بيمه به بيمه‌هاي تكميلي می‌پردازند نیز بخشي از هزينه‌هاي درماني پرداخت شده از جيب مردم است. درواقع مردم خدمات بيمه‌هاي تكميلي را با پرداخت هزينه از جيب‌شان، پيش‌خريد می‌كنند؛ ولی با این حال باز هم این مردم هستند که متضرر می‌شوند.»
طاهرخانی با اشاره به عملکرد بیمه‌ها به‌عنوان بخشی از فرآیند کلی نظام سلامت کشور می‌گوید: «نظام سلامت وقتي عملکرد موفقی دارد كه بيمه‌ها وظايف قانوني خود را بي‌هيچ كم‌وكاستي انجام دهند. درحالی‌که قانون‌گذار بيمه‌ها را مكلف كرده تا سهم مناسبی از هزينه‌ها را در بخش‌های خصوصي و دولتي، براساس تعرفه‌های قانونی پرداخت كنند؛ عملا شاهد هستیم كه بیمه‌ها هیچ حمایت معناداری در هزینه‌های سلامت ندارند.»
او به بهانه بیمه‌های تکمیلی مبنی بر افزایش تعرفه‌های درمانی هم اشاره می‌کند: «براساس قوانين بيمه در همه جاي دنيا حق بيمه براساس نرخ هزينه‌ها در زمان عقد قرارداد دريافت می‌شود و پرداخت از طرف بيمه براساس نرخ روز محاسبه می‌شود. اين اصل پذيرفته شده براي تمامي بيمه‌ها است. بیمه‌های تکمیلی باید به فکر تولید سرمایه باشند و اشتیاق را در مردم برای قرارداد بستن ایجاد کنند. بیمه‌های پایه و تکمیلی باید از یک سیاست‌گذاری واحد پیروی کنند و سیاست‌گذار سلامت اشراف بر این دو داشته باشد.»
