درمان دوگانه ضدپلاکتی همراه استنت‌گذاری آغشته به دارو

به گزارش شفا آنلاین، اخیرا در موارد استنت‌گذاری آغشته به دارو، برای پیشگیری از پیشرفت آترواسکلروز، دستورالعمل‌های درمانی یک دوره درمان دوگانه ضدپلاکتی (DAPT) را برای مدت 12 ماه توصیه کرده‌اند.

       نتایج به‌دست آمده از مطالعات اخیر و تحلیل یافته‌های حاصل از تغییر در طول دوره درمان، پیشنهاد کرده‌اند که طولانی‌تر کردن درمان دوگانه ضدپلاکتی در بیماران با نسل اول استنت‌های آغشته به دارو، در مقایسه با درمان با نسل دوم استنت‌های آغشته به دارو برتری داشته است. البته تصمیم گیری درمانی باید با درنظر گرفتن مشابهت میزان مرگ و میر بین هر دو گروه دریافت‌کننده نسل اول استنت‌های آغشته به دارو و نسل دوم آنها و نیز افزایش خطر خونریزی مرتبط با طولانی‌تر کردن دوره درمان صورت گیرد.

       نشانگان کرونری حاد، بار اقتصادی قابل توجهی را بر بیماران و بخش درمان آمریکا تحمیل می‌کند. در سال 2010 میلادی، 1/1 میلیون بیمار در آمریکا با تشخیص نشانگان کرونری حاد روبرو شده‌اند و در 2011 میلادی، یک مورد از هر 7 مرگ به دلیل بیماری شریان کرونری بوده است. انجمن قلب آمریکا محاسبه کرده که هر 34 ثانیه، یک نفر دچار یک حادثه کرونری می‌شود. هر یک دقیقه و 24 ثانیه یکبار، یک بیمار از یک حادثه عروق کرونری می‌میرد.

 با هدف تشخیص، مدیریت، درمان و پیشگیری از این عارضه، در سال 2013 میلادی انجمن بیماری‌های قلب آمریکا همکاری مشترکی را با موسسه دانشگاهی بیماری‌های قلب آمریکا برای خلق دستورالعمل‌های شاهدمحور برای مواجهه با اشکال مختلف نشانگان شریان کرونری آغاز کرده است. براساس این دستورالعمل‌ها، علاوه بر مدیریت دارویی، بیماران مبتلا به نشانگان عروق کرونری باید با مداخله کرونری از خلال پوست(PCI)یا گرفت شریان کرونری(coronary artery bypass graft) تحت درمان قرار گیرند. 2 نوع PCI مطرح هستند: پروسه‌های بدون استفاده از استنت(نظیر آنژیوپلاستی با بالون و آترکتومی) و پروسه‌های با استفاده از استنت که از استنت‌های آغشته به دارو یا استنت‌های فلزی بدون دارو استفاده می‌کنند.

استنت‌های دارویی و خطر ترومبوز
       در صورت استفاده از استنت‌های آغشته به دارو، خطر ترومبوز تا حدودی با ساختار آن مرتبط است. این استنت‌ها عبارتند از یک اسکلت فلزی، یک داروی آنتی‌پرولیفراتیو و یک پلیمر. در حین جاسازی استنت، بافت شریانی با یک پاسخ التهابی مواجه می‌شود. اثرات داروی آنتی‌پرولیفراتیو موجب کندتر شدن روند بهبود التهاب در این ناحیه و در نتیجه، افزایش طول مدت زمانی می‌شود که پلاکت‌ها می‌توانند به دیواره آن بچسبند و ترومبوز تشکیل دهند. استنت‌های آغشته به دارو زمانی ارجح هستند که بیماران بتوانند حداقل 12 ماه درمان ضدپلاکت را تحمل کنند و خطر خونریزی در آنها کم باشد. نسل اول استنت‌های آغشته به دارو، آغشته به سیرولیموس و پاکلیتاکسل هستند. به دلیل نگرانی از تشکیل ترومبوز، نسل دوم استنت‌های آغشته به دارو ساخته شدند که آغشته به اورولیموس و زوتارولیموس هستند. فواید نسل دوم استنت‌های آغشته به دارو، در مطالعات متعددی با استنت‌های آغشته به اورولیموس و سیرولیموس مقایسه شدند. در مقایسه با استنت‌های آغشته به سیرولیموس، استنت‌های آغشته به اورولیموس موجب کاهش پایدار خطر ترومبوز ناشی از استنت‌گذاری می‌شوند.

       طبق دستورالعمل‌های جدید انجمن بیماری‌های قلب آمریکا و موسسه دانشگاهی بیماری‌های قلب آمریکا، پس از انجام PCI، دوز 81 تا 325 میلی‌گرم آسپیرین باید ادامه یابد. در بیشتر موارد، درمان دوگانه ضدپلاکتی، با یک مهارکننده P2Y12 باید برای مدت حداقل یک سال ادامه داده شود. این توصیه بر اساس مطالعات مقایسه‌ای میان درمان دوگانه ضدپلاکتی برای مدت زمان کوتاه تر(1تا6ماه) در مقایسه با مدت زمان طولانی تر(8 تا 12 ماه)به‌دست آمد. بیشتر مطالعات نتیجه گرفتند که بیماران تحت درمان دوگانه ضدپلاکتی برای مدت زمان طولانی‌تر، با خطر کمتر حوادث ترومبوتیک مواجه هستند؛ اما خطر خونریزی در آنها بیشتر است.

طول مدت درمان
       مطالعات موجود به نفع درمان دوگانه ضدپلاکتی طولانی‌مدت:مطالعات فراوانی به نفع طولانی‌تر کردن مدت زمان درمان دوگانه ضدپلاکتی و رساندن آن به بیش از 12 ماه وجود دارد. در یک مطالعه تصادفی جدید، نتایج درمان در بیماران استنت‌گذاری شده آغشته به دارو که درمان دوگانه ضدپلاکتی را برای مدت 12 یا 30 ماه دریافت کردند بررسی شد. در گروه تحت درمان دوگانه ضدپلاکتی برای مدت 30 ماه در مقایسه با گروه دریافت‌کننده درمان دوگانه ضدپلاکتی برای مدت 12 ماه، میزان ترومبوز کاهش داشت(4/0 درصد در برابر 4/1درصد)، حوادث قلبی-عروقی ماژور کمتری تجربه شد(3/4 درصد در برابر 9/5درصد) و انفارکتوس میوکارد شیوع کمتری داشت (1/2 درصد در برابر 1/4درصد)؛ اما میزان مرگ و میر در هر دو گروه یکسان بود. در بیماران دریافت‌کننده درمان دوگانه ضدپلاکتی برای مدت 30 ماه، عارضه خونریزی بیشتر از بیماران دریافت‌کننده این درمان برای مدت 12 ماه ثبت شد(5/2درصد در برابر 6/1درصد).

       در یک متاآنالیز که در سال 2015 میلادی انجام شده بود، درمان دوگانه ضدپلاکتی برای دوره کوتاه(3تا6ماه) با دوره درمان طولانی(12 تا 36ماه)مقایسه شد. در این متاآنالیز، تعداد بیماران در مقایسه با سایر مطالعات موجود در این زمینه بیشتر بود. چنین به نظر رسید که این اختلاف به دلیل انواع مختلف درمان دوگانه ضدپلاکتی به‌کار رفته در بیماران باشد. بیماران تحت درمان با نسل دوم استنت‌های آغشته به دارو، در درمان کوتاه‌مدت دوگانه ضدپلاکتی، 6/0درصد ترومبوز و با درمان طولانی‌مدت دوگانه ضدپلاکتی،4/0درصد ترومبوز را تجربه کردند. در بیماران تحت درمان با نسل اول استنت‌های آغشته به داروها، میزان وقوع ترومبوز در گروه درمان کوتاه‌مدت، 4/2درصد و در گروه درمان طولانی‌مدت، 5/0درصد بود. براساس محاسبه خطر ترومبوز متعاقب استنت‌گذاری و نیز خطر خونریزی، برای هر مورد ترومبوز متعاقب استنت‌گذاری طی درمان دوگانه ضدپلاکتی طولانی‌مدت، نزدیک به 1/2 حادثه خونریزی دهنده علامتدار محاسبه می‌شود. در هر دو گروه میزان سکته مغزی و مرگ و میر مشابه بود؛ که برای این گروه از بیماران قابل قبول است. طبق این یافته‌ها، بیمارانی که تحت درمان با نسل دوم استنت‌های آغشته به دارو قرار گرفته‌اند می‌توانند با خیال آسوده برای مدت 3تا6 ماه تحت درمان دوگانه ضدپلاکتی قرار گیرند زیرا میزان خطر ترومبوز در هر دو گروه مشابه بود و میزان خونریزی در بیمارانی که درمان کوتاه‌مدت را دریافت کرده بودند، پایین‌تر بود.

       مطالعات موجود به نفع درمان دوگانه ضدپلاکتی کوتاه‌مدت: هر چند که یافته‌های بیان شده در فوق از سوی برخی از متخصصان مورد قبول است، گروهی دیگر نظر کاملا مخالفی دارند. در یک مطالعه تصادفی چندمرکزی، 1907 بیمار درمان شده با استنت‌گذاری آغشته به دارو و استنت‌گذاری بدون دارو که به طور تصادفی برای مدت 6 ماه یا برای مدت 24 ماه تحت درمان دوگانه ضدپلاکتی قرار گرفته بودند با یکدیگر مقایسه شدند. میزان مرگ و میر 2 سال بعد از درمان در هر دو گروه مشابه بود و افزایش خطر خونریزی در گروه تحت درمان درازمدت گزارش نشد.

در بیماران تحت درمان قرار گرفته با استنت‌گذاری آغشته به دارو، درمان دوگانه ضدپلاکتی کوتاه‌مدت و طولانی‌مدت هر دو میزان مرگ و میر مشابهی داشتند، بنابراین چنین نتیجه گیری شد که درمان طولانی‌مدت ارجحیتی بر درمان کوتاه‌مدت ندارد. در متاآنالیز 4 مطالعه در سال 2015 میلادی، نتایج بیشتر به نفع درمان دوگانه ضدپلاکتی بود. طول دوره درمان دوگانه ضدپلاکتی از 3 تا 24 ماه تغییر بود. با طولانی‌تر شدن دوره درمان، کاهشی در خطر کلی مرگ و میر ناشی از هر علت، میزان وقوع انفارکتوس میوکارد، مرگ قلبی،ترومبوز متعاقب استنت‌گذاری و حوادث عروقی مغز مشاهده نشد.

سپید
 
US.Pharmacist,Feb2016