بحث دو وزیر اسبق بهداشت در تلویزیون/ لنکرانی: هزینه‌ درمان مردم بیشتر شده/ ملک‌زاده: بیمه‌ها یکی شوند

دکتر کامران باقری لنکرانی وزیر بهداشت دولت اول محمود احمدی نژاد از شیراز با ارتباط تصویری همراه برنامه بود تا انتقادات جانداری را به تمام دستاوردهای بهداشتی و درمانی دولت یازدهم وارد کند.
در ادامه مشروح این میزگرد کم عمق و بسیار گسترده را می خوانید که با اجرای این میزگرد، نه مشکل تازه ای مطرح شد و نه راهکار مشخصی در مقابل جامعه سلامت کشور قرار گرفت.

مجلس آینده چه کارهایی را باید در پیش گیرد تا به ارتقای بهداشت و درمان مردم منجر شود؟ چرا طرح جامع و بی نقصی درباره بهداشت و درمان در کشور نداشتیم؟
یعقوبی: ما از سیاستمداران و سیاستگذاران کشور باید درخواست کنیم بحث سلامت را سیاسی نکنند. هر مجموعه سیاسی پکیجی برای سلامت دارد ولی سلامت سیاسی نیست. مقداری از مشکل ما به دید سیاسی به سلامت برمی گردد. آیا اینکه مجلس برای سلامت طرح مشخصی ندارد، نیاز به تامل دارد. در قوانین اساسی ما، بحث سلامت مشخص شده. بحث پزشک خانواده و نظام ارجاع به تصویب مجمع و تایید مقام معظم رهبری رسیده. دنیا با این سیستم جواب داده و ما نباید چرخ را دوباره اختراع کنیم. ما روی آن کار نکرده ایم.

نظر شما در این باره چیست؟
ملکزاده: در مجموع در بخش سلامت برنامه و کار مدون تری داشتیم. در مجموعه شرایطی که داریم وضعمان در بخش بهداشت خیلی بهتر از بخشهای دیگر است. ما در پیشگیری نظام خوبی داریم. یا در نظام درمان نظام بیمه درمان همگانی را داریم.

عدالت اجتماعی که انتظار می رود برای پوشش بیمه ای همگان باشد، برقرار نیست. چرا اینطور است؟
ملکزاده: همه کشورهای دنیا دارای نظام بیمه جامع و تجمیعی و منظم با بودجه سرانه کافی با حاکمیت وزارت بهداشت هستند. بیمه ها سازمانهای مستقلی بودند ولی از لحاظ سیاستگذاری زیرنظر وزارت بهداشت هستند. قانون بیمه همگانی وقتی تصویب شد قرار شد بیمه ها با سیاست وزارت بهداشت عمل کنند ولی در برخی مقاطع جدایی بیمه ها از وزارت بهداشت رقم خورد. یکی از کلیدی ترین کارهای ما تجمیع بیمه هاست. نمی گوییم تامین اجتماعی که مربوط به جامعه کارگری است، مستقل نباشد ولی باید تحت مدیریت و سیاستگذاری وزارت بهداشت باشد. نکته مهم دیگر نقایص برنامه است. این که پیشگیری از بیماریهای واگیر را باید از خیلی وقت پیش شروع می کردیم. اداره کل بیماریهای غیرواگیر حذف شد. الان نزدیک به 80 درصد بیماریها ناشی از بیماریهای غیرواگیر است.

ما برنامه مدون داشتیم؟
ملکزاده: به طور نسبی در سیستم بهداشتی، برنامه داشتیم. قطعا نقایصی بوده ولی در برخی موارد از جمله پیشگیری بیماریهای غیرواگیر، امری قابل تحقق است.

آقای دکتر یعقوبی می گویند سیاسی کاری ها باعث می شود تصمیمات تحقق نیابد. موافقید؟
ملکزاده: گاهی همفکری نبوده. به این نگاه کنید در 36 سال گذشته امید به زندگی 22 سال افزایش یافته که بسیار خوب است. بیماریهای عفونی را توانستیم خیلی خوب کنترل کنیم. آموزش را خوب توسعه داده ایم و توانستیم در همه رشته ها نظام بیمه درست کنیم.

به نظر شما در این زمینه موفق بودیم؟
یعقوبی: بیمه صنعت است و با قوانین بازار عمل می کند. سلامت، خدمت پایه است. این چیزی که در کشور داریم، بیمه نیست. اگر باشد هم نقایص زیادی دارد. بیمه ای که بدون قبول ریسک باید بتواند افراد را در مقابل حوادث نجات دهد. وقتی ماشین را بیمه می کنید انتظار داریم وقتی تصادف کردید جواب بدهد. کسی که بیمه سلامت کرده انتظار حمایت دارد. بیمه می گوید تعهدات بیش از توان برای من ایجاد نکنید. منابع را برای ما درست تعریف کنید. تجمیع منابع مالی بیمه ها مشکل را حل نمی کند. در کشورها، بیمه ها خصوصی است. چون سیاست بیمه ای وجود دارد، خوب کار می شود.

چه می شود کرد؟
یعقوبی: باید سیاست را وزارت بهداشت اعمال کند و بقیه در همین فرمت کار کنند. اگر اتفاقی بیفتد باید بتوانند روی پای خود بایستند.

ملکزاده: ما اولین کشوری نیستیم که بیمه داریم. در انگلستان و کانادا بهترین بیمه های دنیا قرار دارد. در همه جای دنیا، نظام بیمه ای توسط وزارت بهداشت سیاستگذاری می شود. ما در برخی بخشها، تقابل داریم. در تصمیم گیریهای بین وزارت بهداشت و بیمه باید وحدت نظر باشد. الان این وحدت نظر کامل نیست و کارها با کندی انجام می شود. پولی که برای درمان صرف می شود اگر برای بهداشت استفاده شود، خیلی از مشکلات حل می شود.

یعقوبی: اگر بیمه ها به شکل موجود کار کنند، منابع در اختیار وزارت بهداشت باشد خوب است. اگر نظام بیمه ای درست باشد، بیمه می تواند خودش مستقل باشد. بیمه باید گایدلاین داشته باشد.

راهکار شما برای بهبود شرایط بیمه ای چیست؟
یعقوبی: همکاری نزدیک تر بین وزارت بهداشت و بیمه ها نیاز است. بیمه در تحصیل منابع خود، باید سیاست یکسان داشته باشد. باید سیاست واحد اعمال شود.
ملکزاده: وزارت بهداشت و وزارت رفاه الان نزدیکند ولی به دلیل ساختار نمی شود این نزدیکی محقق شود. به این معنی که همه پولهایی که حق سلامت است باید در یک صندوق بیاید و وزارت بهداشت ببیند چقدر بودجه دارد و چطور می تواند برنامه ریزی کند. نظارت را هم باید وزارت بهداشت انجام دهد. سازمانهای بیمه توانایی این کار را ندارند. گایدلاینها به تنهایی اجرا نمی شود. مگر تضمین برای اجرا باشد. باید این گایدلاین را پزشکان موظف به اجرا باشند و اگر اجرا نکنند حقوقشان را تعلیق کنند. ما نیاز به بازنگری در بیمه داریم. وزارت بهداشت باید ببیند برای بودجه ای که دارد چطور برنامه ریزی کند.

هر دو به سیاست یکسان توسط وزارت بهداشت معتقدید. صندوقها باید چقدر باشد؟
ملکزاده: باید صندوقهای بیمه گر هم باید در یکجا با یک برنامه ریزی بیایند.

بحث شبکه های بهداشت و درمان در کشور وجود دارد. چرا طرحهای دیگر مانند پزشک خانواده به موفقیت طرح خانه های بهداشت نرسید؟
ملکزاده: پزشک خانواده نیاز به زمان دارد. شما می خواهید به مردم بگویید شما فقط می توانید پیش این دکتر بروی. مردم تاکنون آزاد بودند پیش هر دکتری می خواهند بروند. موفقترین طرح در انگلستان اجرا شد و منتقد اصلی آن انجمن پزشکان بود. این طرح در پزشکان 10 سال طول کشید. با همراهی جامعه پزشکان و صبر مردم این کار انجام می شود.

یعقوبی: اصل مشکل بیمه و وزارت بهداشت نیز به نظام ارجاع و پزشک خانواده برمی گردد. بیمه نیز در داخل این تعریف می شود. دیگر قرار نیست منابع جای دیگری برود که دعوا راه بیندازد. نظامهای رابط بین خدمات بهداشتی و درمانی و تعرفه ها حل می شود. وزارت بهداشت و بیمه ها باید به سیستم ارجاع و پزشک خانواده برگردند. باید شروع کنیم. زمان وزارت خانم دستجردی حرکتهای خوبی شد ولی ادامه نیافت. باید ادامه پیدا می کرد و نقایص آن برطرف می شد.
قبول دارم در فرهنگ عمومی ما نکات جا نیفتاده. نمی شود در کشور انتظار داشت صفر تا صد چیزی درست باشد. باید هر چیزی جا بیفتد. باید ایرادات برطرف شود و به نقطه خوبی برسد. در عمل پزشک خانواده به سرانجام نرسید.

ملکزاده: در استان فارس و مازندران طرح پزشک خانواده اجرای آزمایشی شده. لازمه این طرح، داشتن پرونده الکترونیکی است. در استان فارس پزشک خانواده در سالهای اخیر خیلی جلو رفته. ولی مسئله زمان می خواهد. پزشک خانواده به دو مشکل برمی خورد. یکی اطبا هستند که مشکل دارند و یکی مردم. این طرح هرگز تعطیل نشده.

کامران باقری لنکرانی وزیر اسبق بهداشت از شیراز وارد بحث شد.
چرا طرح جامع بدون نقصی در سیستم بهداشت و درمان نداشتیم؟
لنکرانی: در این زمینه تحقیقی را در مرکز تحقیقات سیاستگذاری سلامت داشتیم و مشکل شد مشکل در نداشتن برنامه کامل است. در فروردین گذشته سیاستهای کلان در 14 بند در مجمع تشخیص مصلحت تصویب و به تایید مقام معظم رهبری رسید. مثلا در بحث نظام مراقبت و ارجاع این مورد تاکید قرار گرفته. در دارو، بحث تولید داروی ژنریک مورد تاکید قرار گرفته. در سیاستها، تکلیف روشن شده. نظام تامین مالی روشن شده که باید از طریق نظام ملی بیمه باشد. در مقطعی هستیم که همه کارها برای جهش بزرگ در نظام سلامت روشن است. برنامه کلان را داریم که در قالب سیاستهای کلی پیش بینی شده. بودجه مناسب توسط مجلس تصویب شده. بودجه در مقطع کوتاهی حدود 3 برابر شده. رشد و شکوفایی به حد را هرگز شاهد نبودیم و مجموعه این دو، فرصتی برای جهش را فراهم کرده. هم برنامه روشن است و هم منابع و فقط نیاز به همت عالی دارد.

دکتر یعقوبی، شما طرح تحول سلامت را موفق می دانید؟
یعقوبی: این طرح قدم خوبی بود ولی دو کار را باید در نظر گرفت. باید هر کاری در چهارچوب و در راستای هدف کلی است. هدف کلی در قانون برای رسیدن به سلامت پایدار، سیستم ارجاع و پزشک خانواده است. یعنی همه کارها باید ساختارسازی برای رسیدن به این هدف کند. در بحث تحول سلامت که فواید بسیاری داشت ولی در تامین منابع مالی به مشکل برخورد. یعنی ما باید به زیرساختها توجه کنیم.

ملکزاده: طرح تحول با چند مرحله مواجه بود. در شروع این دولت با موضوع پرداخت فراوان از جیب مردم و بیماران مواجه بودیم. مرحله دوم، پزشک خانواده است. مرحله سوم نیز پیشگیری از بیماریهای مزمن است. تعداد زیادی از مراکز بهداشتی در حاشیه شهرها برای بیماریهای دیابت، فشار خون و مانند آن اختصاص یافته. طرح تحول یک مرحله نبود. این ادامه دارد. طرح تحول را نباید در یک قدم دید. قسمتی از طرح تحول هم اجرای پزشک خانواده است. همه کارهایی که در بخش سلامت انجام می شود، مشکلات دارد. طرح تحول نیز هدفی داشته که مشکل فشار مالی که 70 درصد از هزینه های درمان 3 سال پیش بر عهده مردم بود. این در مرحله اول انجام شده، ولی باید مراحل بعد را هم اجرا کرد. یکی از این مراحل، تولیت سلامت و بیمه است که باید به عهده وزارت بهداشت باشد که هنوز محقق نشده.

دکتر لنکرانی، نظر شما درباره موفق بودن طرح تحول سلامت چیست؟
لنکرانی: این که دولت محترم موضوع سلامت را به عنوان یک محور اصلی خود قرار داده، جای تقدیر دارد. طرح تحول سلامت بحث کاهش پرداخت از جیب مردم در بیمارستانهاست. نظام سلامت یک نظام چند وجهی و پیچیده است. اگر مداخلات ما همه جانبه نباشد به ضد خود تبدیل می شود. ضمن دستاوردهای مهم در کاهش پرداختی مردم شاهد بودیم ولی چون همه اقدامات انجام نشده، در کلان کشور پرداخت از جیب مردم، کاهش چشمگیر نیافته بلکه رقم مطلق پرداخت از جیب مردم، افزایش یافته. همزمان با طرح تحول، شاهد اقداماتی مانند بازنگری در تعرفه ها بودیم که به نحوی انجام شد که در بخش عمومی افزایش شکاف درآمدی داریم. هجوم بیماران به بخش دولتی باعث فرسودگی کارکنان شده. تفاوت شکاف درآمد باعث کاهش رضایت شغلی شده و تفاوت درآمد بین بخش دولتی و خصوصی باعث نارضایتی شده. اینها مسکن هایی هستند که آثار خود را خیلی سریع از دست می دهد و ممکن است به ضد خود تبدیل شود. لازم است طرح تحول سلامت، ضعفهای خود را از بین ببرد و خود را تقویت کند. در نظام ملی بیمه در سیاستهای کلی مهم است. بحث ارجاع هم مهم است و اینکه از ظرفیتهای کشور با سیاست واحد استفاده کنیم. تمرکز در بخش خدمات بستری بیمارستان جوابگو نیست. وزارت بهداشت برنامه های متعددی را دنبال می کند ولی باز هم اینها باید در قالب منظومه دیده شود. اگر ارتباط اینها برقرار نشود و بی ارتباط با همدیگر باشد ما را به هدف اصلی خود که ارتقای سلامت مردم است نمی رساند.

ما قصد نقد طرح تحول سلامت را نداریم ولی می خواهیم ببینیم چه کاری می شود انجام داد تا برای مردم بهتر باشد.البته دکتر لنکرانی باید بگوید چرا در زمان خودش نتوانست طرح پزشک خانواده را اجرا کند! به نظر شما، آقای دکتر ملکزاده باید برای اجرای نظام ارجاع چه کرد؟
ملکزاده: اجرای این برنامه نیاز به زمان دارد. ما هنوز نقص داریم. ما هنوز در خیلی قسمتها پایلوت داریم می کنیم.

یعقوبی: در سیاستهای کلان در هر زمینه ای از جمله بحث سلامت، باید منافع مردم را به رضایت آنها ترجیح داد. رضایت مردم ما را وادار به کارهایی می کند که ممکن است به منافع مردم ارتباط زیادی نداشته باشد. در بحث طرح تحول اگر مدیریت خوب صورت نگیرد ممکن است برگردد و بدنه سلامت را تخریب کند. این بحث تقاضای زیادی ایجاد می کند و همینطور افزایش یابنده است. اگر در بحث پیشگیری کار می کردیم بهتر بود. باید درد را ساکت کرد یا سراغ درمان درد برویم؟ تا وقتی تشخیص درست نگذاشتید، حق مسکن زدن ندارید.

ملکزاده: هم باید تشخیص داد و هم مسکن زد. نباید مریض با بگذاریم خیلی درد بکشد. بهترین نظام پیشگیری، باز هم هزینه درمان را افزایش می دهد. سن مردم بالا می رود و نیاز به درمان دارد. درمان همیشه هزینه زیادی دارد. این که فکر کنید درمان درجه یک داریم ولی تعرفه ها درست نباشد، عملی نیست. باید همه اینها را با هم دید.

یک بار نظر شما این بود که وزارت بهداشت از آموزش پزشکی جدا شود؟
ملکزاده: من همیشه این نظر را دارم. بخشی از مشکلات درمانی ما حل شده ولی تاثیر نامطلوبی روی کیفیت آموزش گذاشته. باید کیفیت آموزش را حفظ کرد. یک پزشک باید 50 سال کار کند.

یعقوبی: در این زمینه با شما نظر متفاوتی داریم. ادغام سرویس درمانی با آموزش از افتخارات نظام بهداشت و درمان و آموزش ما است. در زمینه های دیگری که این تطبیق صورت نگرفته مانند صنایع، با علم فاصله داریم. بین دانش دانش آموختگان و نیازهای اجتماع فاصله دارد ولی پزشک آن روزی که برگه فارغ التحصیلی دستش است، می تواند مشکل مردم را حل کند.

ملکزاده: قبلا هم اینطور بود.

یعقوبی: ما در چند سال بعد از انقلاب هم پزشکان را از هندوستان می آوردیم. یکی از افتخارات امروز ما علوم پزشکی است. یکی از دلایل این است که متریال کار با آموزش کنار همدیگر است. کار به آموزش ضربه نمی زند. البته در برخی جاها سوءتدبیرهایی بوده که باید بررسی مستقلی شود.

ملکزاده: این کار می توانست به همین خوبی انجام شود و نظام آموزش پزشکی حفظ شود تا فرسودگی بین دانش جویان و انترنها نداشته باشیم. تغییر طرح تحول سلامت هم فشار بیشتری بود.

نظر شما درباره ادغام آموزش و درمان چیست؟
لنکرانی: اعتقاد ندارم آموزش پزشکی باید جدا شود. آموزش پزشکی پاسخگو در کل دنیا داریم. نوعی ادغام آموزش با فضای پزشکی باعث ارتقای خدمات می شود. ما از ظرفیتهای این ادغام درست استفاده نکردیم و خدمت رسانی را به گردن آموزش دهندگان و آموزش گیرندگان انداختیم. این با فلسفه ادغام متفاوت است. این که افراد آموزش گیرنده با جامعه و بیمار مرتبط باشند، در دانشگاه های غربی دنبال می شود. اشکال ما اینجاست که بار سنگینی را به گروه های آموزشی تحمیل کردیم و نباید با بحث ادغام این را یکی بدانیم.

مردم مشکلات زیادی را درباره کمبودهای درمانی مطرح می کنند. برای رفع این مشکلات پیشنهاد شما چیست؟
لنکرانی: با نیازهای روز افزون در عرصه سلامت روبروییم. پاسخ دهی به اینها آسان نیست. نظام ارجاع و پزشک خانواده توانمند را در کل کشور اجرا کنیم، بسیاری از این مشکلات قابل رفع است. این که یک نفر احساس نیاز می کند در شهر زیر10 هزار نفر نیاز به متخصص رادیولوژی داریم، به دلیل وابستگی تشخیصهای ما به پاراکلینیک است. نظام ارجاع موضوعی نیست که یک یا دو نفر بگویند ما انجام دادیم یا نه. اگر مبنا، نظام ارجاع باشد، پزشک عمومی ما متفاوت تر تربیت می شود و توان اجرای این وظایف را دارد.

به نظر شما چه باید کرد؟
ملکزاده: در درمان، هر چه خدمت را بیشتر کنید نیازها بیشتر می شود. به طور کلی نظام درمان، پرهزینه است و نیاز به سرمایه گذاری دارد. در وزارت بهداشت در این سالها جلو رفتیم و با اولویت دولت امروزه این کارها را بهتر انجام می دهیم. نیازها کم نشده. الان امید به زندگی 74 سال است ولی داریم این را به 80 سال نزدیک می کنیم. همیشه نیازهای جدیدی به وجود می آید.