چگونه به عدالت دردرآمد برسیم؟

روش بررسیاین پژوهش از نوع تحلیلی است.

     به گزارش شفا آنلاین،  باتوجه به اینکه کشور آمریکا یکی از کشورهای برتر دنیا به لحاظ علم پزشکی و جزو 5 کشور برتر دنیا به لحاظ اقتصاد سلامت و عدالت بین رشته‌ای است، بدین منظور از این کشور الگوبرداری شد. بر این اساس اطلاعات با استفاده از مطالعات کتابخانه‌ای جمع‌آوری شد و همچنین با برخی از پزشکان مصاحبه شد.

       نتایج: در کشور آمریکا حقوق پرستار معادل حقوق دستیار و حقوق پزشک عمومی 2 برابر پرستار است. همچنین حقوق ثابت متخصصان برحسب رشته تخصصی آنها بین 3 تا 5 برابر پرستاران است. این در حالی است که حق دایر نمودن مطب برای همه پزشکان وجود دارد و خدمت طرح اجباری در مناطق محروم وجود ندارد.

نتیجه‌گیری
       با توجه به تفاوت دریافت‌ها در آمریکا و ایران و این مهم که حق تاسیس مطب در طرح تحول نظام سلامت وجود ندارد و پزشکان موظف به گذراندن طرح به صورت اجباری هستند و با توجه به محاسبات انجام شده به نظر می‌رسد که در صورتی این تعادل در ایران همانند آمریکا خواهد شد که دریافتی پزشکان متخصص در حال خدمت در مناطق محروم حدود 12تا20 برابر پرستاران باشد.

مقدمه
       با توجه به اینکه کشور آمریکا را الگو قرار داده‌ایم پس بهتر است ابتدا نگاهی به درآمدها و اختلاف درآمد بین متخصصان مختلف بیندازیم.

       نکته تکمیلی جدول فوق این است که حقوق پرستار به‌طور تقریبا حدود 85 هزار دلار است که این عدد تقریبا معادل حقوق دستیار در کشور آمریکاست. این جدول به خوبی نشان می‌دهد که در کشور آمریکا و در قرن 21 اختلاف درآمد بین متخصص‌های مختلف حداکثر 2 برابر است. حقوق پرستار بین یک‌سوم تا یک‌پنجم حقوق متخصص و نصف حقوق پزشک عمومی است.

       این به نوعی عدالت بین رشته‌ای است که سیستم بهداشت و درمان آن را دنبال می‌کند و جالب این است که بدانیم این عدالت بین رشته با اجرای کتاب CPT یا همان کتاب Kکالیفرنیاست.کتابی که به‌عنوان مرجع جهت تالیف کتاب ارزش نسبی خدمات در ایران مورد استفاده قرار گرفته است.

اصولا تعرفه‌گذاری هر خدمت با بررسی 4فاکتور زیر صورت می‌گیرد:
       اول اینکه انجام این خدمت نیاز به چند سال آموزش تخصصی دارد؟
       دوم اینکه این خدمت چه میزان به‌طور میانگین وقت می‌گیرد؟
       سوم اینکه برای انجام این خدمت به چه امکاناتی و هزینه‌ای نیاز است. برای مثال برای انجام سونوگرافی جدا از اینکه فردی متخصص قرار است آن را در مدت زمان معین انجام دهد نیاز به یک دستگاه مثلا 200 میلیون تومانی هم است.
       چهارمین عامل موثر در تعیین تعرفه این است که این خدمت چه عوارضی دارد و پزشک در صورت اشتباه چه میزان خسارت مالی متحمل می‌شود. برای مثال اشتباه در عمل چشم اگر منجر به کوری شود معادل دیه یک انسان است ولی مثلا تخلیه آبسه پایلونیدال شاید به اندازه همان عمل چشم وقت بگیرد اما عارضه چندانی ندارد. این عوامل موثر در تعیین ارزش نسبی یک خدمت توسط یک تیم 22 نفره متخصص در این امر که اکثریت آنها پزشک هستند طی بررسی‌های طولانی‌مدت منجر به تالیف کتاب ارزش نسبی خدمان یا همان کتاب CPT کالیفرنیا شده است. این کتاب به نوعی ارزش نسبی یک خدمت را نسبت به خدمت دیگری می‌سنجد و ارزش نسبی صدالبته با توجه به قانون نسبیت همه جا ثابت است. برای مثال اگر فردی قد 150cm داشته باشد و فردی دیگر قد 100cm داشته باشد قد فرد اولی 5/1 برابر قر فرد دومی است و این حالت چه در آمریکا و چه در ایران صادق است اما مثلا در آمریکا می‌گوییم قد فرد اول 150cm است و قد فرد دو 100cm است ولی در ایران قد فرد اول 5/1 متر و قد فرد دوم 1 متر است. همان‌طور که می‌بینید نسبت ثابت است و در هر 2 کشور قد فرد اول 5/1 برابر قد فرد دوم است این همان تعریف ارزش نسبی خدمات است که به هیچ عنوان انجام بومی‌سازی و تحریف آن معقول و منطقی نیست، اما اینکه عدد kچقدر باشد و چند ریال باشد مثل واحد قد امری است که قطعا نیاز به بومی‌سازی با توجه شرایط اقتصادی و هزینه‌های جاری دولت دارد.

       در نتیجه جهت اجرای عدالت بین رشته‌ای در مبحث درآمد کادر درمانی اجرای بی کم و کاست کتاب مرجع از مقدمات اصلی جهت رسیدن به این هدف است.

       نکته بعدی بحث درآمد و عدالت درآمدی بین پرسنل درمانی است. اصولا در هر سیستمی برای ایجاد عدالت درآمدی از یک مبدا مختصات درآمدی استفاده می‌شود که معمولا مبدا این مختصات پرسنل میانی آن سیستم هستند. بدین منظور در سیستم بهداشت و درمان این جانب از درآمد پرستار به‌عنون مبدا مختصات و به‌عنوان پرسنل رده میانی بهداشتی استفاده کرده که به نظر مبدا مختصات خوبی است.

       همان‌طور که اشاره شد اگر درآمد پرستار در آمریکا معادل - باشد درآمد سایر پرسنل باید به این منوال باشد، درآمد دستیار تخصصی = n، درآمد پزشک عمومی 2- و درآمد متخصصان 3 تا 5n.

       این حالت باعث شده است کشور آمریکا در مبحث عدالت درآمدی جزو 5 کشور عدالت‌محور در مبحث درآمد به‌ویژه در سیستم درمانی و بهداشتی معرفی گردد اما الگوبرداری مطلق و بدون بومی‌سازی و هماهنگ کردن الگو با ساز و کار کشور به شدت کار غیرمعقول و غیرمنطقی است، چون تفاوت‌هایی در این 2کشور وجود دارد که باید مورد برسی قرار گرفته و حتما تاثیر آن بر درآمد در نظر گرفته شود. تفاوت اول عبارت است از اختلاف فاحش پرستار با دستیار تخصصی برخلاف آمریکا. همان‌طور که گفته شد حقوق دستیار در آمریکا معادل حقوق پرستار است اما در ایران حقوق دستیار تقریبا یک‌سوم حقوق پرستار است. حال لطفا به این محاسبه دقت کنید:

       پرستار از سن حدود 22 سالگی وارد بازار کار می‌شود و حقوقی معادل - دارد اما یک متخصص با فرض اینکه تمام مراحل را پشت هم و بدون تاخیر گذرانده باشد حداقل در سن 30 سالگی و (بعضا در سن 32 سالگی) وارد بازار کار می‌شود و اگر بخواهیم طبق جدول کشور آمریکا برای وی در این مقطع حقوق معادل 3- در نظر بگیریم آن وقت پرستار و پزشک در سن 34 سالگی تازه به لحاظ عددی و صدالبته نه ارزشی، پول مساوی با پرستار دریافت کرده است.

(پرستار برای 12 سال حقوق - دریافت کرده و پزشک متخصص برای 4سال حقوق 3- )
       با توجه به وجود مبحثی به نام تورم که صدالبته این تورم در کشورهای در حال توسعه به مراتب بیشتر از کشورهای توسعه‌یافته است در صورتی که میزان تورم سالیانه را در اگر معادل 20 درصد در نظر بگیریم آنگاه پزشک در سن 5/36 سالگی تازه پولی مساوی با پرستار دریافت کرده است که به شدت غیرمعقول و غیرمنطقی است.

بنابراین اگر بخواهیم حقوق پزشک متخصص را حداقل 3 برابر حقوق پرستار در نظر بگیریم 2 راه وجود دارد:
       راه اول این است که دستیار معادل پرستار حقوق داشته باشد و راه دوم این است که حقوق پزشک متخصص در بدو شروع کار حداقل 6 برابر پرستار باشد.

       تفاوت دوم، در کشور آمریکا چیزی به نام طرح اجباری در مناطق محروم برای سال‌های طولانی وجود ندارد چوان اساسا چنین نیازی در آن کشور وجود ندارد ولی از آنجایی که در کشور ما چنین نیازی به شدت احساس می‌شود و پاسخ به این نیاز به شدت منطقی و عقلانی و مطابق با عدالت اجتماعی در کشوری اسلامی است پزشکان جهت خدمت‌رسانی به مناطق محروم باید به این مناطق در قالب طرح اجباری اعزام شوند. بنابراین برای ایجاد انگیزه مناسب برای این عزیزان لازم است شرایط مناسبی برای آنها پیش‌بینی شود من‌جمله ایجاد بسته‌های حمایتی برای تعرفه‌های خدمات ارائه شده با ضرایب حداقل 2 تا حداکثر 4 برابر.

       تفاوت سوم: در کشور آمریکا قانونی به نام عدم حق کار مستقل و داشتن مطب شخصی وجود ندارند و پزشکان منعی برای انجام کار در سیستم خصوصی و شخصی ندارند و با توجه به اینکه در طرح تحول حق داشتن مطب شخصی برداشته شده است باید به جهت جبران آن ضریبی حداقل 2 برابری برای تعرفه‌ها در نظر گرفت و این همان بومی‌سازی است که باید برای تحقق عدالت در درآمد در کشور ما صورت پذیرد.

       تفاوت چهارم: اصولا حجم کار در سیستم سلامت و بهداشت کشورهای در حال توسعه با توجه به رعایت کمتر اصول پیشگیری و تعداد مریض بالاتر نسبت به کشورهای توسعه‌یافته بیشتر است با نگاهی به میانگین تعداد اقدامات پاراکلینیک و عمل‌های جراحی انجام شده در 2 کشور این نسبت حجم کار بین 2 الی 3 برابر است که این تفاوت حجم کار بسته به نوع رشته تخصصی است که بیشترین حجم کار برای رشته‌های پاراکلینیک است. چون تمامی رشته‌ها به نوعی با این رشته‌ها در ارتباط هستند و افزایش حجم کار در رشته‌های مختلف اثر تجمعی در رشته‌های پاراکلینیک دارند. بنابراین این ضرایب برای اصلاح عادلانه درآمد باید در درآمد عادلانه پیش فرض تاثیر داده شود. با توجه به شرایط گفته شده و بومی‌سازی درآمد حداقل درآمد پرسنل نامبرده به ترتیب زیر است:
پرستارطرحی در تهران = - 2
درآمد دستیار تخصصی = - 2
درآمد پزشک عمومی در تهران= 4n
پرستارطرحی در مناطق محروم = 4n
درآمد پزشک عمومی در مناطق محروم = - 16
درآمد متخصصان در تهران 24-12
درآمد متخصصان در مناطق محروم 40n-24

       محاسبات فوق پس از اعمال ضرایب مربوط به دوره طرح اجباری و عدم داشتن حق مطب خصوصی و حجم کار است که در صورت رخ دادن چنین امری عدالت درآمدی بین پرسنل و عدالت بین رشته‌ای به نوعی رخ داده است و اما اینکه میزان مناسب - چه میزان باشد باید بگویم طبق محاسبه انجام شده و مقایسه درآمد پرستاران با سایر اقشار هم مدرک تحصیلی در کشور آمریکا و اعمال آن مقایسه و اعمال ضریب به دست آمده در حقوق همان اقشار در ایران میزان- حدود 3 تا 4 میلیون تومان است.

نکته بعدی که باید به آن اشاره کنم در مورد پرداخت پلکانی مالیالت است که این امر به شدت منطقی و بدیهی است و باید در کل کشور و کل اقشار جامعه چنین قانون مالیالتی وجود داشته باشد همان‌طور که این اتفاق در کشورهای توسعه‌یافته در حال رخ دادن است و اصولا امری منطقی است که هر کس درآمد بیشتری داشته باید گام بیشتری در سازندگی ایران اسلامی بردارد، اما نحوه اجرای این پرداخت پلکانی و نحوه شیب آن به‌ویژه در سیستم سلامت قانون و قاعده خاص خود را دارد که فرصت پرداخت دقیق به آن در این مقاله نمی‌گنجد در صورتی که بخواهم کلی به آن اشاره کنم باید بگویم شیب پرداخت مالیات پلکانی در شغل‌های آزاد مثل خرید و فروش ملک باید به مراتب بیشتر از شیب پرداخت مالیات پلکانی در سیستم باشد چه اینکه در اولی تند بودن این شیب به نفع مردم است اما در دومی با توجه به حفظ انگیزه لازم برای خدمت‌رسانی بیشتر و بهتر به مردم عزیز کشور هر چه این شیب کندتر باشد بیشتر به نفع مردم است.

نتیجه‌گیری
       با توضیحات گفته شده به این نتیجه می‌رسیم که برای تحقق عدالت بین رشته‌ای و عدالت بین درآمد پرسنل اول از همه کتاب CPT آمریکا که در آن کشور منجر به عدالت شده است بی کم و کاست و بدون تحریف اجرا شود چون اصولا ارزش نسبی یک خدمت که پیشینه رسیدن به آن را قبلا توضیح دادم نباید مورد تحریف قرار بگیرد و دوم توضیخ و تقسیم بودجه طرح به ترتیبی که ارائه شد.

نقد بر مقاله
       در مورد تعریف ارزش نسبی یک خدمت به نظر مبحث طول عمر درآمدزایی یک تخصص در نظر گرفته نشده است برای مثال طول عمر درآمدزایی کلیه رشته‌های جراحی نسبت به رشته‌های داخلی و پاراکلینیک با توجه به شرایط کاری آنها قطعا کمتر است و این ماجرا باعث می‌شود در طول پروسه طولانی‌مدت عدالت درآمدی کمی تحت‌تاثیر قرار بگیرد که لازم است در این مورد اقدامی منطقی صورت بگیرد.

پیشنهادات
       پیشنهاد می‌شود در صورتی که بودجه طرح برای تامین دستمزد پزشکان شاغل در طرح با - برابر با 4-3 میلیون کافی نیست با بازگرداندن -حق مطب به پزشکان و همچنین طرح بخشودگی مالیاتی حداقل گامی موثر در ایجاد عدالت بردارند. همچنین با در نظر گرفتن میانگین 25 سال برای طول عمر درآمدزایی رشته‌های جراحی و در نظر گرفتن میانگین 35 سال برای طول عمر درآمدزایی رشته‌های داخلی و پاراکلینیک جهت برقراری عدالت درآمدی پیشنهاد می‌شود ضریب 4/1 برای تعرفه‌های جراحان در نظر گرفته شود.