راهنماهای بالینی بدون ضمانت اجرا، تنها یک قطعه کاغذ هستند

به گزارش شفا آنلاین،به نقل از سپید  در کشور ما هم به‌خصوص پس از اجرای طرح تحول نظام سلامت، تدوین و اجرای راهنماهای بالینی به عنوان یکی از مطالبات جدی جامعه پزشکی مطرح شده و صاحب‌نظران این عرصه را به واکاوی، تحقیق و اظهارنظر در زمینه جنبه‌های مختلف این موضوع مهم واداشته است.

        شهرام یزدانی، شاید تنها کسی‌است که در ایران مسوولیت تدوین راهنمای بالینی به معنی واقعی کلمه آن را به عهده داشته و به خوبی آن را به انجام رسانده است. در حاشیه نشست کمیته راهبردی راهنماهای بالینی که چندی پیش در وزارت بهداشت برگزار شد، او به ارائه نقطه‌نظرات کارشناسی خود پرداخت.

با شهرام یزدانی، رئیس دانشکده آموزش پزشکی دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی حول محور اهمیت «راهنماهای بالینی» و دلایل اجرایی نشدن آنها با وی به گفت‌وگو نشستیم:

تعریف شما از راهنماهای بالینی چیست و اهمیت این راهنماها چه هستند؟
       «Guideline» یا «راهنمای بالینی» درواقع یک ابزار است و به آن «محصول دانشی» هم گفته می‌شود. به این معنا که لازم است ماحصل مقالات و فعالیت‌های علمی، تحقیقاتی و پژوهش‌های زیادی که انجام می‌شود،‌ به شکلی به عملکرد پزشک متصل شود. آن چیزی که در این میان واسطه‌گری می‌کند، ‌محصول دانشی است.

یعنی درواقع لازم است یک اقدامی بر روی آن دانش‌ اولیه‌ای که در مقالات و پژوهش‌ها وجود دارد، انجام شود و یک فرآوری انجام شود تا اینکه در نهایت یک محصول دانشی تحویل شود. حال این محصول دانشی از یک سمت شواهد را منتقل می‌کند یعنی به دنبال اثربخشی و کیفیت است و از یک سو الزامات نظام سلامت در زمینه اولویت‌ها و امثال آن را منتقل می‌کند.

 شواهد دال بر اثربخشی و ایمنی که در مقالات دنبال می‌شود و الزامات نظام سلامت (مثلا فلان جا بودجه باشد یا نباشد و یا ممکن است در بعضی جاها ما از یک اقدام بالقوه موثر هم به دلیل نداشتن منابع مالی بگذریم) وقتی به هم می‌رسند، در قالب یک «توصیه» معنی پیدا می‌کنند.

مجموعه این توصیه‌ها حول یک مسئله سلامت، نام «گایدلاین» یا «راهنمای بالینی» به خود می‌گیرد. پس بدانیم که گایدلاین «توصیه» است، درحالی‌که مقاله‌ای که در یک مجله معتبر چاپ می‌شود، توصیه نیست، بلکه «شواهد علمی» است. بنابراین راهنماهای بالینی مجموعه توصیه‌ها بر اساس شواهد و الزامات بومی، حول یک مسئله سلامت است.

آیا این گایدلاین‌ها ضمانت اجرایی هم دارد؟
       وقت از راهنمای‌های بالینی صحبت می‌کنیم، معمولا نگاهمان به «تولید» این راهنماها است. سه مفهوم وجود دارد: «توسعه‌ و تدوین»، «انتشار» و «کاربست» راهنماهای بالینی. درخصوص سوال شما باید بگویم که راهنماهای بالینی بدون ضمانت اجرایی، یعنی بدون انتشار و کاربست مناسب، تنها یک قطعه کاغذ خواهند بود. یعنی اینکه نهایتا می‌توانند سند علمی باشد.

اما همانطور که اشاره خود شما هم به همین سو است، شاید بتوان گفت که پاشنه‌آشیل این حلقه، بحث کاربست گایدلاین است که به آن
«guideline implementation» گفته می‌شود. پاشنه آشیل است چون سخت و دشوار است.

چرا؟ دشوار بودن اجرای راهنماهای بالینی چه عللی دارد؟
       به این دلیل که کارهای دانشی در محیط‌های آکادمیک قابل انجام هستند. استاد و اعضای بوردهای تخصصی انجمن ما این کارها را انجام می‌دهند اما تا جایی که می‌خواهیم شواهد را سنتز کنیم و الزامات سیاستی به آن اضافه کنیم. درواقع وقتی بحث اجرای راهنماهای بالینی به میان می‌آید، به این معناست که درباره «تغییر رفتار» صحبت می‌کنیم. «گایدلاین ایمپلمنتیشن» یا «کاربست راهنمای بالینی»، به معنی تغییر رفتار طبابت پزشک است. مثل هرجایی که ما درباره تغیییر صحبت می‌کنیم و دشواری خاص خودش را دارد، دراینجا هم اجرای راهنماهای بالینی، دشواری‌های خاص خودش را به همراه دارد.

این دشواری‌ها چیستند که علی‌رغم اینکه چند صد راهنمای تدوین شده وجود دارد، ولی به گفته وزیر بهداشت در قفسه‌های بیمه‌ها و مراکز درمانی معطل مانده و اجرا نمی‌شوند؟
       اولا اینکه هر شخصی که رفتار خاصی در طول سال‌های مختلف از او سر می‌زند، نسبت به آن رفتار به نوعی اینرسی پیدا می‌کند. به عنوان مثال پزشکی که یک روش خاصی از طبابت دارد و سال‌ها به یک شکل خاص طبابت کرده است، معمولا نسبت به آن شکل خاص طبابت خودش تعصب دارد و حتی ممکن است که نسبت به آن، نوعی اینرسی شکل گرفته باشد.

چگونه می‌شود این اینرسی را شکست؟
       برای این منظور 2 گروه اقدام لازم است. یک گروه از این اقدامات، پاداش‌هایی است که می‌توان به کار گرفت و گروه دیگر هم اقداماتی است که تنظیمی و تضمینی است. زمانی که هر دو گروه این اقدامات در کنار هم قرار می‌گیرند، باعث تغییر رفتار می‌شود

. دقیقا مثل قانون اول نیوتن است. به این معنی که این فرد به رفتار خود ادامه می‌دهد یا این پزشک به همان شکل از طبابت خود ادامه می‌دهد، مگر اینکه پاداش خاصی برای او در نظر گرفته شود یا اینکه تضمین و تنظیم خاصی صورت پذیرد. یعنی به پزشک گفته می‌شود که اگر تو نوع طبابت خودت را تغییر دهی،‌ از فلان پاداش بهره‌مند خواهی بود یا اینکه گفته می‌شود که در صورت عدم تغییر این نوع از طبابت، ممکن است که دچار مشکلاتی شوی.

این دو گروه، دو مسیری هستند که در بحث «گایدلاین ایمپلمنتیشن» یا «کاربست راهنما‌های بالینی» در تمام دنیا استفاده می‌شود. بنابراین بدون کارکردهای تشویقی یا تنظیمی معمولا راهنماهای بالینی اجرا نمی‌شوند.

 آیا استفاده از این راهکارها در کشور ما شدنی است؟ آیا برای استفاده از آنها و نهایتا اجرای راهنماهای بالینی مانعی وجود ندارد؟
       به هیچ وجه. بالاخره سمت تشویقی اقدامات، معمولا نظام پرداخت هستند و سمت تضمینی کار هم، نظارت‌ها و ممیزی بالینی و اقدامات اینچنینی هستند. می‌خواهم بگویم معمولا این دو دسته از اقدامات در کنار هم دیده می‌شوند و درکنار هم می‌توانند به تغییر رفتار پزشک منجر شوند و وقتی هم که یک پزشک تغییر رفتار داد، این به معنی اجرا شدن راهنماهای بالینی است.

 البته باز هم تاکید می‌کنم که کار ساده‌ای نیست و در توسعه‌یافته‌ترین کشورهای دنیا هم «تدوین راهنماهای بالینی» هیچ مشکلی ندارد، مشکل اصلی در «اجرای راهنماهای بالینی» است که دشوار است و با مقاومت مواجه می‌شود.