شفا آنلاین>سلامت> روز جمعه، سالن تلاش؛ تریبون آزاد بیست‌ودومین مجمع عمومی انجمن اسلامی جامعه پزشکی ایران برگزار شد با حضور پزشکان باتجربه و جوان از شهرهای دور، نزدیک و تهران. یک‌بار دیگر پزشکان گرد هم آمدند تا درباره طرح تحول سلامت در حضور وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشکی بگویند و بشنوند.
به گزارش شفا آنلاین به نقل از سپید،وزیر بهداشت، روز جمعه مهمان نشست
پزشکان اصلاح‌طلب بود در کنار مهمان‌هایی چون محمدرضا واعظ‌مهدوی، محمدرضا
ظفرقندی، محمدرضا خاتمی، مصطفی معین، محسن میردامادی، علی شکوری‌راد و
دیگران. آنها از طرح تحول سلامت، در نیمه اردیبهشت سال گذشته یاد کردند و
اینکه در این مدت بارها، موافقان و مخالفان طرح از دلیل همراهی و
عدم‌همراهی خود گفته‌اند و این‌بار «حسن هاشمی» از «انصاف داشتن منتقدها»
می‌گوید و به سوالات آنها پاسخ می‌دهد اما تاکید می‌کند که اگر خود جای
منتقدها بود نقد تندتری را علیه طرح می‌گفت. او در این جلسه، نقد و تحسین را باهم می‌شنود؛ از توجه به مردم و قشر محروم جامعه تا شبیه‌سازی که خود بین طرح تحول سلامت با یارانه نقدی انجام داد. هاشمی می‌گوید «تحول» عنوانی نبود که او برای طرح انتخاب کرده باشد و این ادعای بزرگی است.
تاکید می‌کند آن‌چه مورد نظر پیشنهاد دهنده و متولی طرح است تا زمان تایید نهایی، تغییر زیادی به خود می‌بیند و گاه با اصل طرح فاصله معناداری پیدا می‌کند. اما او امیدوار به آینده طرح تحول سلامت است و آن را امروز حرف مردم می‌داند تا خواست خود وزیر، آینده طرح را گره خورده به حمایت دولت و مجلس می‌داند. او در ایام ارائه لایحه بودجه برای سال آینده از آنهایی گله می‌کند که هنوز اهمیت سلامت را درک نکرده و به این باور نرسیده‌اند که انسان سالم محور اصلی توسعه‌متوازن است. با هم صحبت‌های برخی از پزشکانی را که در تریبون آزاد ارائه شد، با هم می‌خوانیم.به تکلیف حرفه‌ای هم توجه شود
رضایت پرویزی/ فوق‌تخصص جراحی قلب و عروق
انجمن اسلامی جامعه پزشکی ایران، یک تشکیلات صنفی و سیاسی است. در حوزه فعالیت سیاسی عملکرد انجمن رتبه خوبی دارد و به‌عنوان یک نهاد در حوزه سیاست بیش‌از حد وقت گذاشته و موفق هم بوده است. البته در دانشگاه، دانشجویان پزشکی برخلاف دانشجویان فنی همیشه در سیاست کمترین انرژی را می‌گذاشتند، اما در اینجا این اندازه به فعالیت سیاسی توجه می‌شود خوب است و باید از آنها قدردانی شود.
اما سازمان مردم‌نهاد و تشکل تعریف دارد؛ ما یک تشکل صنفی- سیاسی هستیم. اگر ما حزب مشارکت ایران اسلامی یا حزب مجاهدین انقلاب اسلامی یا حزب اتحاد ملت ایران اسلامی بودیم، تکلیف دیگری داشتیم اما ما انجمن پزشکی- صنفی هستیم. رفتار سیاسی در تشکیلات ما که 25 سال از عمر خود را می‌گذراند بر رفتار حرفه‌ای غلبه داشته. ما هیچ کار کارشناسی در حوزه سلامت نداشتیم.
در این صورت از جمع ما کسی که وزیر یا معاون وزیر می‌شود-دکتر پزشکیان وزیر بود-آن وقت دوستان ما که در مجلس ششم برای اختیارات سازمان نظام پزشکی زحمت فراوانی کشیده بودند را با ارائه لایحه‌ای محدود کرد. این رفتارها نباید خروجی انجمن باشد ولی علت این است که ما در انجمن به این حوزه‌ها وارد نمی‌شویم و در حوزه فعالیت صنفی کار کمتری انجام می‌دهیم. تعریف سازمان مردم‌نهاد مشخص است؛ هر ممکلتی تشکل زیادی دارد موفق است؛ تشکل‌ها حلقه رابط مردم و دولت هستند.
ما نمی‌توانیم درباره طلا و اقتصاد نظر بدهیم اما نظر هیچ جمعی درباره مسائل پزشکی و علوم پزشکی شایسته‌تر از ما نیست. چه‌کسی می‌خواهد اوضاع نابسامان درمان را سامان بدهد؟ ما هنوز در جمهوری اسلامی، تعریف روشنی از دانشگاه نداریم.
در حوزه علوم پزشکی آیا وظیفه دانشگاه درمان است؟ بهداشت است یا سیستم ارجاع؟ آیا در دنیا دانشگاهی را سراغ دارید که برمبنای «کارانه» کار کند؟ ما در زمان مسئولیت دکتر ظفرقندی در سازمان نظام پزشکی، مطالعه تطبیقی درباره ساختار دانشگاه علوم پزشکی ایران با دانشگاه‌های معتبر دنیا انجام دادیم که به‌دلیل تغییر ایشان از مدیریت، ناتمام ماند و به این نتیجه رسیدیم که در دنیا دانشگاهی که تمام مبنا و ساختار آن «کارانه‌ای» باشد، وجود ندارد اما ممکن است که 15-10 درصد پرداختی داشته باشد.
در آن صورت شما انتظار دارید که یک هیئت علمی جراحی‌های سختی داشته باشد یا ارتقای روش داشته باشد؟ با چه انگیزه‌ای؟ بنابراین پیشنهادی که به انجمن دارم این است که حوزه فعالیت حرفه‌ای را گسترش بدهید و اینکه ما باید تجربه دنیا را در حوزه وزارت بهداشت به‌کار گیریم. چرا پزشکان آلمان «زیرمیزی» دریافت نمی‌کنند؟ چرا بیماران در آنجا کمترین عارضه را دارند یا چرا در ژاپن مصرف دارو کم است؟ باید این تجارب را به‌کار گیریم. تنها قوه قضائیه نمی‌تواند «زیرمیزی» را حل کند. تنها صدا و سیما نمی‌تواند این مشکلات را حل کند. ما باید دانش بشر را به رسمیت بشناسیم و باید بیمارستان‌ها را بازتعریف کنیم و انجمن هم در این حوزه با وزارت بهداشت همکاری کند.
تصدی‌گری دولت در طرح تحول سلامت کم شود
عباس بصیری/ متخصص اورولوژی
باید اول از وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و تیم وزارت بهداشت تشکر کنم به‌دلیل شخصیتی که به مسئله بهداشت، درمان و خدمات پزشکی دادند و بودجه خوبی را جذب کردند؛ توجهی که به بهداشت اجتماعی، آب، روغن و ... شد و همچنین جذب نیرو برای مناطق محروم که نیاز به قدردانی است. اما در بقیه مسائل هم به دید سیستماتیک نیاز است. من از بحث موردی پرهیز می‌کنم؛ سال قبل گزارشی را در مجمع ارائه دادم، که به عوامل تاثیرگذار در بهداشت ودرمان اشاره داشت. 80 درصد از این عوامل، خارج از حوزه مسئولیت وزارت بهداشت است، مثل مسائل محیط زیست و غیره. پیشنهاد ما این بود که در حوزه سلامت در شورای عالی سلامت، دبیرخانه‌ای تاسیس شود که نماینده دائمی از همه ارگان‌هایی که به لحاظ اقتصادی و فنی فعالیت دارند در اینجا حضور داشته باشد و دبیر آن، وزیر بهداشت باشد تا بتواند به‌طور سیستماتیک عوامل مخل در سلامت جامعه را مانیتور کند تااینکه موردی مثل روغن پالم پیدا شود یا موارد دیگر شناسایی شود. با این همه مسائل در مملکت، جا دارد که وزارت بهداشت به‌عنوان متولی‌امر، نقش سازمان‌های دیگر را بررسی کند. در مورد طرح تحول سلامت، باید تصدی‌گری دولت را کم کنیم، درست است که بحث بهداشت و درمان بحث حاکمیتی است ولی در هیچ‌کجای دنیا همه پوشش توسط دولت نیست.
برای اینکه بحث درمان، بحث عریض و طویلی است که از عهده توان دولت، مخصوصاً برای کشوری که منابع آن محدود است برنیاید؛ بنابراین باید خدمات را تعریف کنیم. مثلاً در سفری که اخیراً به ایتالیا داشتم متوجه شدم که در آنجا بعضی از خدمات را حتی بیمه‌های تکمیلی هم پوشش نمی‌دهند.
ما این همه وسایل مصرفی بعد از طرح تحول سلامت مصرف می‌شود چون سیستم ارجاع نداریم معلوم نیست اندیکاسیون این کارها درست باشد. اگر کسی توصیه خرج‌داری را پیشنهاد می‌دهد باید از فرد دیگری هم نظر گرفته شود که آیا مداخله مورد نیاز است یا نه.
ما الان در کشور از نظر منابع محدود هستیم و دکتر هاشمی تلاش می‌کنند از این طرف وآن طرف منابع جمع کند صحیح نیست که خدمات در بیمارستان‌های شمال شهر تهران، در روند پرهزینه اجرا شود ولی در مناطق محروم ما آن وسیله و آن پزشک متخصص را در دسترس نداریم بنابراین باید توزیع امر سلامت و درمان در سرلوحه کار قرار بگیرد. باید راهنمای سطح خدمات تعریف شود. مثلاً اگر تعرفه عمل پروستات را بالا ببرید و قرار باشد همه آن را انجام بدهند اگر عارضه این عمل بی‌اختیاری ادرار باشد که قابل درمان نیست و 100 برابر عمل قبلی هزینه‌بر است چه اتفاق می‌افتد؟ اگر تعرفه را بالا ببریم و همه این عمل را انجام بدهند عوارض را باید چه‌کار کنیم؟
و اگر تعرفه را پایین بیاورید کسی رغبت نمی‌کند این جراحی را انجام بدهد. بنابراین در زیرساخت این سیستم باید تقسیم وظایف شود و سطح ارائه خدمات مشخص بشود تا معلوم بشود که بودجه حیف و میل نشود ومردم خدمت صحیح را با قیمت پایین دریافت کنند. پیشنهاد دیگر من این است که هزینه فایده و هزینه اثربخشی را به عنوان یک اصل در وزارت بهداشت دنبال کنیم.
کسانی که روند کم خرج پیشنهاد می‌کنند با هزینه کمتر و کارایی بیشتر، به‌عنوان یک شاخص باشد. نه اینکه برای ارتقای پایه خود چند مقاله چاپ کنند ولی برای مملکت، این تحقیقات فایده چندانی نداشته باشد. اگر اینها تعریف بشود و ما به سمت روندهای کم خرج و پرفایده برویم می‌شود این را به عنوان یک اصل در سطح جهانی مورد توجه قرار داد.
طرح به حد عدم‌کفایت خواهد رسید
حبیب الله قاسم‌زاده/ استادگروه روانپزشکی دانشگاه علوم‌پزشکی تهران
من به‌عنوان اجرا کننده میدانی طرح تحول نظام سلامت، درباره این طرح به چند نکته اشاره می‌کنم: هر سیستمی یا فردی بالاخره به یک «حد عدم‌کفایت» می‌رسد. یعنی به نکته‌ای می‌رسد که فکر می‌کند که تلاش‌های سابق بی‌نتیجه است. نگرانی من این است که این طرح زمانی به «حد عدم‌کفایت» برسد. چرا؟ مهم‌ترین دلیل آن، افزایش مطالبات است و وقتی به این مطالبات دامن بزنیم این حد عدم‌کفایت زودتر می‌رسد. طرح تحول سلامت هزینه‌های زیادی را به دستگاه متحمل کرده اما برای مردم مفید بوده. اما چون امکان مدیریت را از مدیریت میانی گرفته، خیلی از مدیران میانی به حد عدم‌کفایت رسیده‌اند.
یعنی خیلی از روسای بیمارستان‌ها دربرابر خواست مردم می‌گویند که ما «تسلیم هستیم» و این برای آینده طرح تحول مضر است و برای آینده سیاسی خوب نیست. مسئله دیگر این است که اقتصاد سلامت به‌دلیل پیچیدگی‌ها، محاسبات ریاضی دارد که با ذهن ایرانی شرقی در حال حاضر، همخوان نیست. ما این توان محاسبه ریاضی را از مدیران خود می‌گیریم و به‌آنها آموزش نمی‌دهیم.
از دل این محاسبات، مجهولاتی درمی‌آید که نمی‌توانند به‌آنها پاسخ دهند و اینها طرح را به حد عدم‌کفایت می‌رساند. برای همین باید پروتکل‌هایی وجود داشته باشد برای کاهش مطالبات و در زمان افزایش مطالبات مردم، به‌همراه این مطالبات حرکت نکنیم. بلکه با پروتکل‌هایی خدمات را استاندارد کنیم؛ هرکسی در تخت بیمارستان نخوابد یا تعداد مریض را در بیمارستان به انبوه نرسانیم. دوم اینکه به مدیران میانی امکان مدیریت منابع را بدهیم و در نهایت تا جای ممکن آموزش‌ها را از لحاظ ریاضی و فنی افزایش دهیم.
معماری یک‌شبه؛ اجرای چند ساله
علی اعتصام‌پور/ مدیر درمان تامین اجتماعی اصفهان
به‌نظر می‌رسد در حوزه پزشکی ما همیشه مشکلات را از نگاه دیگران می‌بینیم. چرا ما قبل از مسئولیت افراد با آنها موافق هستیم و بعد از مسئولیت گرفتن افراد، در گروه اپوزسیون آنها را قرار می‌گیریم؟
من از دکتر هاشمی تشکر می‌کنم که جسورانه کاری را شروع کرد؛ از سازمان تامین اجتماعی و بیمه سلامت ایران تشکر می‌کنیم که سهمی بزرگی از این طرح را بر دوش دارند. اما ما باید به مدیریت دانش احترام بگذاریم. چرا ما در کشور خود، در موقع مسئولیت خود از تجربه مدیران قبلی بهره نمی‌گیریم؟ چرا ما همه ضد مدیر تازه انتخاب شده می‌شویم و آن‌طرف چرا مدیران از اتاق فکر رایگانی که در اختیارشان قرار می‌گیرد استفاده نمی‌کنند؟
اول راه انتقاد و اتهام در پیش نگیریم. در کتاب «جباریت» هانس اشپرگر می‌گوید که در سیستمی دیکتاتور حاکم نمی‌شود مگر اینکه زمینه دیکتاتوری وجود داشته باشد. درنتیجه اگر در سوئیس هیتلری پیدا بشود او را از کشور بیرون می‌کنند؛ چون زمینه آن وجود ندارد. ما پزشکان، زمینه‌هایی از دیکتاتوری و «همه‌چیزدانی» را در خود داریم و همه مردم می‌گویند «اول خدا، دوم خدا و بعد هم تو».
بعد از مسئول شدن هم همه برای ما تعظیم می‌کنند؛ درحالیکه حضرت علی (ع) از گروهی به‌نام «عیون» یاد می‌کنند؛ کسانی که بی‌رحمانه نقد می‌کنند. شما هم این‌کار را کنید. در کنار مدیریت دانش، انتقادپذیر باشیم و به‌مدیریت دانش اهمیت بدهیم. سیدمحمد خاتمی در یونسکو سخنرانی داشت که به «فضیلت شنیدن» اشاره داشت یا مولوی می‌گوید:مدتی می‌بایدت لب دوختن/ از سخن‌گویان سخن آموختن
ما باید قبل از جواب دادن گوش دهیم؛ معماری در جهان سوم یک‌شبه است و اجرا چند ساله. در کشورهای توسعه‌یافته شش‌سال معماری است و شش‌ماه اجرا؛ اما معماری در طرح تحول سلامت چگونه است؟
طرح تحول سلامت به عدالت نزدیک است
جعفر کیهان‌شکوه/ متخصص رادیولوژی
طرح تحول سلامت، سطح دسترسی به‌خدمات را گسترده کرده و به عدالت نزدیک است. در انجمن اسلامی جامعه‌پزشکی همدان به دکتر واعظ مهدوی درباره اشکالات طرح گفته بودیم که الان صحت گفته‌های ما تایید می‌شود.
پزشکان به دلیل سابقه طرح‌های گذشته، اطمینانی به ادامه این طرح ندارند و برای همین وارد این طرح نمی‌شوند. الان با تاخیری که در این پرداخت‌ها وجود دارد این عدم‌اطمینان بیشترخود را نشان می‌دهد. گفتیم خدمات القایی خیلی زیاد می‌شود و شد. در کلینیک ویژه همدان، 70 درصد مراجعه‌کننده‌ها ارتباطی با تخصص پزشک ندارد. چون با 3 هزار تومان می‌توانند بدون مراجعه به پزشک عمومی مستقیم به متخصص و فوق متخصص مراجعه کنند. این خیلی آفت دارد. اول فرصت از بیمارهای اصلی آن متخصص یا فوق متخصص که نیاز به تحت نظر بودن متخصص دارند، گرفته می‌شود، از سوی دیگر منابع هم هدر می‌رود. خدمات القایی وقتی افزایش پیدا می‌کند نمی‌شود تشخیص داد که چه‌مقدار بودجه هزینه می‌شود.
این طرحی که در اینجا اجرا می‌شود، من فکر نمی‌کنم در هیچ جای دنیا، در پیشرفته‌ترین کشورها که خدمات رایگان می‌دهند، اجرا شود. مثلاً در کانادا که هزینه درمان رایگان است، بعد از معاینه اولیه، اگر نیاز به پزشک متخصص باشد چند ماه در نوبت قرار می‌گیرند و برای یک جراحی غیراورژانسی، مریض شاید یک‌سال در نوبت قرار بگیرد.
درحالیکه در این طرح، در اولین ورود فوق‌تخصص یا متخصص، بیمار را ویزیت می‌کند و شاید روز بعد جراحی بشوند. چقدر هزینه می‌شود؟ نتیجه این بالا رفتن خدمات القایی است، درنتیجه پرداخت‌ها به‌تاخیر می‌افتد و در نهایت چرخه معیوب تکرار می‌شود. تغییر هر روزه دستورالعمل‌ها که متاسفانه در «طرح قاصدک» راه افتاده باعث سردرگمی استان‌ها شده است. تعطیلی مطب‌ها می‌تواند موجب بیکاری خیلی از افرادی باشد که در مطب‌ها کار می‌کردند. من نمی‌دانم این افراد چه خواهند شد؟
بالاخره اینها هم جزو همان جامعه‌ای هستند که ما می‌خواهیم در آن عدالت را رعایت کنیم. من فکر می‌کنم یکی از راهکارهایی که می‌تواند کمک کند این است که به مدیران میانی و مراکزاستان‌ها مقدار زیادی فرصت تصمیم‌گیری بدهیم. شما آقای وزیر در طرح تحول سلامت مدیرانی را انتخاب کرده‌اید که با این طرح هماهنگ نیستند.
خیلی از مدیرانی که شما در استان‌ها برای مدیریت انتخاب کرده‌اید از خصوصی‌کارترین مدیران هستند. به‌قول پزشکانی که در گروه‌های تلگرامی صحبت می‌کنند فلانی غمش نیست، چون در مطبش می‌تواند با چند میلیون تومان این کار را انجام بدهد. این طرح، علی‌رغم تمام مشکلات، نجات‌بخش سیستم درمانی است که داشت به قهقرا می‌رفت. قبل از اجرای این طرح، سیستم سلامت داشت به ته‌خط می‌رسید.
همه چیز شده بود پرداختی از جیب مریض. بیمارستان‌ها، نزدیک به ورشکستگی بودند و وضعیت اسفناکی بود؛ اما انتظار می‌رفت این طرح در الگوی کوچک‌تری اتفاق می‌افتاد. به‌جای کم کردن همه هزینه‌ها می‌شد ابزار جراحی را درصدی کم کرد یا پرداختی‌ها را پله‌پله کم می‌کردید اما اینگونه نشد.
جایگاه لرزان پزشکان عمومی در جامعه
رحیمی/پزشک عمومی
دکترهاشمی وزیر بسیار مهربان و کار راه‌انداز در حوزه شخصی و در حوزه عمل در وزارت بهداشت نامهربان نسبت به پزشکان عمومی هستند. خوشحال هستم که امروز ایشان صحبت‌های دوستان را گوش می‌دهند درحالیکه در یک جمع 2000 نفری پزشکان عمومی، به خود اجازه ندادند که یک‌دقیقه پای صحبت آنها بنشینند و به جلسه هیئت دولت رفتند. قاعدتاً وزن این جلسه سنگین‌تر و تعداد نفراتش بیشتر است و ارزش افراد و بحث پزشکان عمومی، در آنجا کمتر بود. ما مدام از حوزه سلامت صحبت می‌کنیم بدون اینکه به پایه آن توجه کنیم.
شاید در سازمان تامین اجتماعی به‌دلیل انگیزه‌ای که دکتر نوربخش داشتند، باتوجه به گرفتارهای قبلی تامین اجتماعی، این تغییر رخ داده اما متاسفانه در وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، این توجه وجود ندارد بلکه مظلوم‌ترین گروه، پزشکان عمومی هستند که به ما آقای دکتر گفتند: «پزشکان ناقص‌العقل، پزشکان ناقص‌الخلقه و متوهم». جایگاه پزشکان عمومی در جامعه جایگاه بسیار لرزانی است. اگر دنبال مبارزه با فساد و حل معضلات درمان هستید، به مشکلات پزشکان عمومی که پایه مشکلات درمان هستند توجه داشته باشید و این مشکلات را حل کنید.
وقتی این تغییر اتفاق می‌افتد که ما از انحصارطلبی دست برداریم. حتی انتخابات اینجا هم خیلی دموکراتیک نبود. انحصارگرایی در ذات ما ایرانیان است.
صحبت‌های من حرف 8 هزار پزشک عمومی است که در فشار فراوان هستند و از دوره قبل از ایشان این مشکلات شروع شده و تا به امروز ادامه دارد. امیدوارم انجمن هم یک اصلاح‌طلب واقعی و مانند پیشوند اسمش «اسلامی» باشد.
به دانشجویان هم توجه شود
سیدرضا رئیس‌کرمی/ معاون بهداشت، درمان و توانبخشی هلال‌احمر
خارج از بحث تحول سلامت، اگرچه وزیر بهداشت هم در اول شروع به کار، اولویت خود را بر درمان گذاشتند؛ اما باید به این نکته توجه داشت که خروجی نظام آموزش و دانشگاه ما طرح تحول سلامت را به‌انجام خواهند رساند.
اگر این نیروها با ارزش‌های فرهنگی، ملی و اسلامی ما تربیت نشوند، قطعاً شما در ادامه مسیر دچار مشکل می‌شوید. خروجی دانشگاه ما، امروز به‌عنوان آن‌چیزی که حضرت امام به‌عنوان یک مکتب فرض می‌کردند؛ نیست. خوشبختانه ستاد وزارت‌خانه در این حوزه، ستاد خوبی است؛ من آقای فراهانی را از قبل می‌شناسم و در این حوزه کار کرده‌اند.
اما دانشگاه‌ها با اینها همراهی ندارند و آن تغییر را انجام نداده‌اند که در این مسیر باشند. البته معنای تغییر، عوض کردن افراد نیست؛ بلکه باید نگرش آنها عوض بشود و سیاست‌های حوزه معاونت دانشجویی-فرهنگی را در دانشگاه‌ها ساری‌وجاری کنند.
والا فارغ‌التحصیلان ما از نظر علمی خوب هستند ولی به‌دنبال رفتن از ایران و گرفتن دستیار بالا برای خروج از کشور و ادامه تحصیل هستند و پول حرف اول را می‌زنند. معدود آنها هم می‌خواهند بمانند و با طرح در مناطق محروم به‌عنوان پزشک عمومی همراهی کنند. یعنی آن همراهی تربیت اجتماعی را به همراه تربیت علمی نداریم. انشاالله به این حوزه هم توجه شود.
نظرشما
آخرین اخبار