نقطه امید جامعه پزشکی کجاست؟

آقاي دکتر برنامه ششم توسعه در مراحل نهايي تدوين است. جايگاه نظام سلامت در اين برنامه کجاست؟

برنامه چهارم و پنجم يک نگاه مشترک را در تحولات پيش‌بيني شده در حوزه سلامت دنبال‌ مي‌کرد. به نظر مي‌رسد برنامه ششم هم بايد همان نگاه را با ارزيابي و آسيب شناسي دو برنامه قبل دنبال ‌کند. يعني هدف‌گذاري‌ها را تا حدي اصلاح کند و اگر امور اجرايي در جايي با چالش روبرو بوده يا دلايلي براي شکست آن وجود داشته، مورد دقت نظر قرار دهد.

به طور کلي در سطح کلان يک رويکرد جهاني و پارادايم بين‌المللي با رهبري سازمان بهداشت جهاني بر تحولات مربوط به حوزه سلامت حاکم است. سازمان بهداشت جهاني با يک درک مشترک از سراسر دنيا معمولا برخي اولويت‌ها را ذکر مي‌کند که ما هم آن را پذيرفته‌ايم. چون اين اولويت‌هايي که سازمان بهداشت جهاني تعيين مي‌کند،‌ در کلان به مردم مرتبط مي‌شود که معمولا جامعه جهاني نيز آن را مي‌پذيرد. مثلا اهداف هزاره را ذکر مي‌کند و کشورها نيز خود را با اهداف ذکر شده مي‌سنجند و متناسب با آن برنامه‌ها را اصلاح مي‌کنند. الان بحثي که سازمان بهداشت جهاني دنبال مي‌کند بحث پوشش جهاني سلامت با همان مشخصات و جزئيات است. به نظر مي‌رسد که ما بايد با ساختار سيستماتيک حاکم‌بر برنامه چهارم و پنجم هدف‌گذاري‌هاي پوشش جهاني سلامت را در برنامه ششم دنبال کنيم و ببينيم که به لحاظ توليتي، ساختاري، مديريتي، نيروي انساني، منابع مالي اعم از تامين و توزيع، چه مشکلاتي وجود دارد که اگر آنها را حل کنيم، ما را به  به هرحال يک تفاوت نسبتا بزرگ بين برنامه ششم توسعه با برنامه‌هاي چهارم و پنجم وجود دارد و آنهم اجراي يک تحول بزرگ در نظام سلامت کشور است که در برنامه‌هاي قبلي وجود نداشت. لذا مي‌طلبد در نگارش برنامه ششم، به اين مساله توجه بيشتري شود.

برنامه ششم که نمي‌تواند توليد منابع کند.

 بله. اما اولويت‌ها را که مي‌تواند تغيير دهد.

توليد منابع توسط بودجه‌هاي سالانه و برآوردهاي کشور از محل درآمد اتفاق مي‌افتد. بله. برنامه ششم اولويت‌ها را با نگاه به توان دولت در تامين منابع مديريت مي‌کند.

 پس مي‌تواند سلامت را در اولويت بالاتري قرار دهد.

الان هم سلامت اولويت بالايي در برنامه دارد. اما اينکه اين کار را با چه مکانيزمي انجام دهيم، مهم است. فرض کنيد مي‌خواهيم يک دسترسي به خدمات بهداشتي درماني براي همه کشور ايجاد کنيم. اگر اين را توسط بهورز انجام دهيم، يک سطح از هزينه براي ما ايجاد مي‌کند، توسط کارشناس انجام شود سطح ديگري و از طريق پزشک عمومي و متخصص هم سطح ديگري ايجاد مي‌کند.

درواقع اين منابع ما است که مي‌گويد کدام سطوح را استفاده کنيم. سطوح منابع مي‌تواند از محل ماليات تامين و به صورت کاملا دولتي توزيع شود يا به سمت سرمايه‌گذاري مشترک با نظام بيمه و امثال آنها هدايت شده و توسط نظام بيمه‌اي واحد يا غيرواحد توزيع شود. اين روش‌ها با توجه به بستر موجود اجرا در کشور و قوانين حاکم کشور، با اصلاح وضع موجود ممکن است اتفاق بيفتد و چيزي است که دولت بايد به آن بپردازد و در مورد آن به جمع‌بندي برسد.

 ما يک سري سياست کلي در حوزه نظام سلامت داريم که ازسوي مقام معظم رهبري ابلاغ شده است. برخي چشم‌اندازهاي سلامت هم در برنامه‌هاي توسعه تعيين شده است. منتقدان ادعا مي‌کنند که وزير بهداشت تا يک مقطع زماني مطابق سياست‌ها پيش مي‌رفت، اما از يک جا به بعد، مسير حرکت را تغيير داد و از اهداف اصلي فاصله گرفت. شما اين نقد را مي‌پذيريد؟

اين يک حرف کلي است و بايد مشخص شود که دقيقا از کجا اين انحراف شروع شده است.

 مثلا عدم توجه به بخش خصوصي و اينکه بيشتر منابع به بخش دولتي اختصاص يافته است. مصداق ديگر اينکه بيشتر تمرکز روي بحث درمان قرار گرفته و به بخش بهداشت توجه زيادي نمي‌شود.

کم توجهي به حوزه بهداشت در منابع و برنامه، يک حرف درست است و بايد برنامه‌ها در اين حوزه با قدرت و قوت بيشتري ادامه پيدا کند. اما وقتي محدوديت منابع داريد، اين خلاف سياست‌ها نيست و بايد مشخص کنيد که کدام بند سياست‌ها با اين منافات دارد؟

وقتي منابع محدود است و سياست‌ها به شما مي‌گويد کاري کنيد که پرداخت از جيب مردم به خصوص محرومين و مستضعفين کم شود، بايد بخش دولتي که داراي قيمت پايين‌تر ارائه خدمات است را به‌عنوان ضمانت طوري آماده‌سازي کنيد که کساني که آمادگي مالي قابل قبولي ندارند، بتوانند از آن بهره‌مند باشند. ممکن است گفته شود نقطه آرماني اين است که مجموعه قدرت خريد مردم از بخش دولتي و خصوصي يک مقدار افزايش پيدا کند.

 اما مساله اينجاست که ما براي تامين منابع دولتي هم به مشکل برخورد کرده‌ايم. از کل تعهد 9 هزار ميليارد توماني منابع، کمتر از نصف آن به وزارت بهداشت تخصيص داده شده است. ما چطور مي‌توانيم با اين شرايط فاصله قيمتي بخش خصوصي را پر کنيم؟

البته اين ممکن نيست و لذا در راستاي همان برنامه، سياست‌ها و اولويت‌بندي‌هايي اتفاق افتاده که طبق آن ما در ابتدا يک بخش دولتي مطمئن درست کنيم که کسي در زمينه تامين مخارج درمان معطل نماند.

اگرچه در اين ميان کسي قصد دريافت سطح بالاتري از سرويس را داشته باشد، مسلما بايد هزينه بيشتري کند. اما کسي که منابع ندارد، نبايد به خاطر فقر، محروم از درمان شود. به همين دليل هدف‌گذاري را روي دارو و درمان بيماران صعب‌العلاج گذاشته است. همچنين در پياده‌سازي طرح سلامت در حاشيه شهرها همين نگاه اتفاق افتاد. خلاصه بنده اگر به جاي وزير بهداشت بودم، اولويت‌ها را روي اصلاح تعرفه‌ها نمي‌گذاشتم و شايد اصلا اصلاح تعرفه‌ها را وارد چرخه نمي‌کردم.

 اما اتفاقا اصلاح تعرفه‌ها اگرچه در برخي موارد نارضايتي‌هايي ايجاد کرد و منجر به برخي حواشي شد، اما در مجموع يکي از اقدامات مثبت طرح تحول و به نوعي خواست بيست ساله پزشکان کشور بود.

منظور بنده اين بود که هم‌اکنون و در جريان طرح تحول نظام سلامت آن را انجام نمي‌دادم. بله، اصلاح تعرفه‌ها بايد انجام و نظام تعرفه‌گذاري بايد اصلاح شود. اما الان با توجه به اينکه در حوزه بهداشت، اصلاح نظام شبکه و بيمارستان‌هاي دولتي دردست اقدام است و همچنين تحولات اساسي در زمينه دارو و تجهيزات رخ داده است، اجازه مي‌دادم اين تحولات تثبيت شود.

 مهمترين دليل شما براي اين ادعا که زمان اجراي کتاب ارزش‌گذاري خدمات سلامت مناسب نبود، چيست؟

اينکه همزماني چند مساله با هم باعث شد کار سنگين شود و پيش بردن آن با سختي‌هايي روبرو شود.

 اصلا اعتقادي به لزوم اصلاح نظام تعرفه داريد؟
نظام تعرفه‌گذاري بايد اصلاح شود. اينکه نظام پرداخت براي خدمات درست است يا نه و اينکه خريد بيماري بايد انجام دهيم يا خير مساله ديگري است که بحث‌هاي مفصلي دارد. اما شايد بتوان گفت تنها ايرادي که به طرح تحول نظام سلامت وارد است اين است که جبهه‌هاي زيادي را براي اصلاح جلوي خود باز کرد و به يکباره وارد حوزه بهداشت، آموزش، درمان، دارو، تجهيزات و تعرفه‌گذاري شد.سپید