به گزارش شفا آنلاین،پژوهشگران اين تحقيق مي‌گويند
که عدم توجه به اين اشتباهات که عمدتا ناشي از «بي‌توجهي» و «عدم دقت کافي»
بوده است، مي‌تواند وضعيت را بد‌تر از گذشته هم بکند.اين احتمالا يکي از مهم‌ترين، اگر نگوييم مهم‌ترين، موضوع مورد توجه قرار نگرفته در ايمني بيمار است» دکتر پيتر پرونووست، مدير موسسه آرمسترانگ براي ايمني بيمار و کيفيت در دانشگاه جان هاپکينز مي‌گويد: «بسياري از آسيب‌هايي که ما زماني اجتناب ناپذير مي‌دانستيم، حالا برچسب قابل پيشگيري مي‌خورند. در واقع يکي از اصلي‌ترين اقداماتي که بايد انجام دهيم کنترل اين موارد اشتباه و قصور است.»
موارد زير موارد بسيار مهم در بيان قصورهاي پزشکي در اين گزارش بود:
يک
زن 51 ساله با سابقه خانوادگي بيماري‌هاي قلبي مرتبا از پزشک خود
درخواست ارجاع به متخصص قلب مي‌کند، سه ماه بعد در حالي که پزشکش وي را
ارجاع نداده او به دليل مشکل کرونري فوت مي‌کند.
لخته خون داخل ريه يک زن 33 ساله توسط متخصص ريه کشف نمي‌شود و او تحت درمان آسم قرار مي‌گيرد و به علت اين اشتباه فوت مي‌کند.
مردي 55
ساله با ديسترس تنفسي و تب به اورژانس مراجعه مي‌کند، متخصص اورژانس متوجه
پنوموني در عکس ريه او نمي‌شود و درمان عفونت تنفسي فوقاني را انجام
مي‌دهد و بيمار در نهايت به علت تشخيص اشتباه فوت مي‌کند.
متخصص
تروما بيمار چاقو خورده را براي سي تي اسکن نمي‌فرستد و متوجه نمي‌شود
بيمار در کما آسيب مغزي هم داشته است. بيمار زنده مي‌ماند، اما دچار آسيب
مغزي وسيع مي‌شود.
پزشک اطفال متوجه
زردي نوزاد نمي‌شود و با اينکه والدين کودک مجددا به دليل زردي پوست نوزاد
به او مراجعه مي‌کنند آزمايشات لازم را انجام نمي‌دهد و کودک دچار ضايعه
مغزي شديد مي‌شود.
دکتر پرونووست، که
يکي از ناظران بر انجام اين تحقيقيات در سطح ملي بوده مي‌گويد: «همه اين
اشتباهات به نظر شوخي مي‌آيد و اکثر پزشکان احتمالا با خواندن و شنيدن
آنها مي‌گويند محال است کسي اين اشتباه را بکند. اما تمام اين موارد رخ
داده‌اند و متاسفانه همه آنها اشتباهاتي ساده اما بسيار بسيار بزرگ
بوده‌اند... هيچ يک از اين اشتباهات و هزاران اشتباه مشابه نبايد رخ دهد.»
در
اين گزارش فاکتورهاي متعددي براي بروز اشتباهات و قصور پزشکي مورد اشاره
قرار گرفته‌اند، از جمله: عدم ارتباط موثر تيم درماني، خستگي ناشي ازفشار
کاري زياد و حتي غرور کاذب و عدم ارجاع يا پرسش از سايرين و عدم به روز
کردن معلومات و دانسته‌ها
در اين
گزارش آمده است که اطلاعات مربوط به خطاهاي پزشکي ناقص و به راحتي در دسترس
نيستند و دربسياري موارد گزارش نمي‌شوند. دکتر آلبرت وو، مدير مرکز
مطالعات بهداشتي جان هاپکينز بلومبرگ مي‌گويد: «ما عادت داريم در مورد
چيزهاي قابل اندازه‌گيري و داراي معيار حرف بزنيم. براي همين در اين مورد
کارمان مشکل مي‌شود.
مي‌توان از نمونه‌ها حرف زد و آنها را جمع‌آوري کرد
اما تا زماني که آمار مشخص و دقيق وجود نداشته باشد نمي‌توان در مورد
برنامه‌ريزي و راهکارهاي دقيق حرف زد.» و البته وو هم قبول دارد که بايد
براي کاهش اشتباهات پزشکي اقدامات دقيق و سريع انجام داد.
دکتر اولوين
وايچر از گروه پزشکي کالين اندروز مي‌گويد: «اولين نکته اين است که مديکر
بايد بر شيوه‌هاي تشخيصي و درماني کاملا نظارت کند و راهنما‌ها و شيوه‌هاي
درماني را مشخص و شيوه استفاده از آنها را هم کاملا مشخص کند.
يکسان شدن شيوه‌هاي درماني در موارد مشابه و امکان بررسي عملکرد تشخيصي و درماني و رسيدن به تشخيص قطعي و بهترين راه درماني، مي‌تواند کار آمارگيري را دقيق‌تر و نتيجه گيري را راحت‌تر کند. شيوه‌هاي آموزشي مناسب هم بايد تمام اين راهنما‌ها و توصيه نامه‌ها را در خود داشته باشند تا بتوان به آنها مراجعه کرد.»
در راهنماي ارسالي براي دولت و نهادهاي مديريتي پزشکي آمريکا
آمده است که بايد در تمامي موارد مشکوک اتوپسي اجساد انجام شود تا مشخص شود
علت مرگ همان بيماري بوده که فرد براي آن درمان شده است يا نه و البته
دکتر وو با يک دليل ساده مي‌گويد، عملي کردن اين توصيه ممکن نيست: «در حال
حاضر هزينه انجام هر اتوپسي حداقل1270دلار است و قطعا نمي‌توان براي تمام
موارد مشکوک اقدام به انجام اتوپسي کرد.»
