بارداري که باعث بيماري مي‌شود

بيمار سابقه سندرم تخمدان پلي‌کيستيک (PCOS) داشته و سال‌هاست که از نازايي رنج مي‌برد. 3 هفته قبل از مراجعه، تحريک کنترل شده تخمدان با گونادوتروپين‌ها براي وي انجام شد.

در مجموع، 25 اووسيت گرفته شد. بيشترين ميزان استراديول در طول تحريک تخمدان،4638 پيکوگرم در ميلي‌ليتر بود. بيمار سپس تحت برداشت اووسيت زير سونوگرافي واژينال قرار گرفته و 1 هفته قبل از مراجعه، براي وي انتقال امبريو انجام شده بود.

سابقه قبلي بيمار نکته خاص ديگري را نشان نمي‌داد. به غير از درمان هورموني اخير، روزانه تنها يک عدد قرص مولتي‌ويتامين دريافت کرده و سابقه حساسيت شناخته شده‌اي به هيچ دارويي نداشت. سيگار نمي‌کشيد، از مواد مخدر استفاده نمي‌کرد و الکل نمي‌نوشيد.

معاينات باليني و آزمايش‌هاي تشخيصي

در معاينات باليني، بيمار بيدار، هوشيار، و آگاه بود. به نظر مي‌رسيد در ديسترس متوسط است. تعداد ضربان قلب: 108 در دقيقه، فشار خون: 60/110 ميلي‌متر جيوه. تنفس کوتاه و سريع بوده وتعداد آن26 عدد در دقيقه. قرائت پالس اکسي‌متري در دماي اتاق، 95 درصد، اما با اکسيژن اضافي (2 ليتر در دقيقه) به 98 درصد رسيد.

وزن بيمار حدود 90 کيلوگرم بود. معاينه سر و گردن نکته خاصي نداشت. وريد جوگولار برجسته نبود. در معاينه ريه، اگوفوني، کاهش دوطرفه صداهاي تنفسي، و کاهش tactile fremitus مشهود بود. در معاينه قلب، صداهاي قلبي رگولار، تاکي‌کارد و بدون صداي اضافه وسوفل گزارش شد. شکم، متسع بوده اما صداهاي طبيعي روده‌اي شنيده مي‌شدند.

توده قابل لمس يا اورگانومگالي به دست نخورد، اما تندرنس متوسطي در لمس سراسر شکم وجود داشت که موج مايع مثبتي نيز مشهود بود. معاينه لگني با اسپکولوم، ترشح يا خونريزي واژينال را نشان نداد. در اين بيمار معاينه دودستي انجام نشد و به تعويق افتاد.

در آزمايشات خوني انجام شده، شمارش سلول‌هاي سفيد خوني 12200، سطح هموگلوبولين، 2/16 گرم در دسي‌ليتر، هماتوکريت، 7/48 درصد، سطح سديم، 130 ميلي اکي‌والان، سطح پتاسيم، 2/5 ميلي اکي‌والان در ليتر، سطح نيتروژن اوره خون، 10 ميلي‌گرم در دسي‌ليتر و غلظت کراتينين، 1 ميلي‌گرم در دسي‌ليتر گزارش شد.

تست‌هاي عملکردي کبدي و ديگر تست‌هاي بيوشيمي خون طبيعي بودند. از بيمار يک راديوگرافي قفسه سينه با محافظت شکم در برابر اشعه انجام شد. سونوگرافي واژينال نيز براي بيمار به عمل آمد.

براساس سابقه بيمار، معاينات باليني و آزمايشات انجام شده، تشخيص شما کدام است؟

1) Heterotopic pregnancy

2) Ovarian torsion

3) Ovarian hyperstimulation syndrome (OHSS)

4) Pulmonary embolism

بحث و بررسي

تظاهرات باليني اين بيمار، قويا مطرح کننده ovarian hyperstimulation syndrome يا OHSS است که در واقع، عارضه شناخته شده IVF به‌شمار مي‌آيد. در اين بيمار، شدت علايم، مانند وضعيت تنفسي، آسيت واضح (شکل 1)، هيپوناترمي و حجم بالاي تخمدان (شکل 2)، حاکي از آن هستند که اين بيمار مبتلا به OHSS شديد شده است.

در يک آناليز از چندين مطالعه بزرگ، که شامل بيش از 11 هزار سيکل درماني باروري مي‌شد، شيوع OHSS متوسط و شديد، به ترتيب، 4/3 و 8/0 درصد گزارش شد. از آنجا که از هر 6 زوج، يک زوج با مشکلات نازايي دست به گريبان هستند و تقاضا براي انجام IVF، به دلايل ديگري هم بيشتر مي‌شوند، مانند سن بالاي زوجين در هنگام ازدواج، جدايي و ازدواج مجدد، مشاغل حرفه‌اي و مشکلات اقتصادي. مراقبين سلامت بايد با اين وضعيت آشنايي کامل داشته باشند.

در طول يک سيکل IVF، خانم متقاضي انجام آن، به مدت 2 هفته، تحريک گنادوتروپين دريافت مي‌کند تا چندين فوليکول به سايز بيش از 18 ميلي‌متر برسد. زماني که فوليکول‌ها به اندازه مناسب رسيدند، يک دوز گنادوتروپين کوريونيک انساني يا hCG براي فرد تجويز مي‌شود تا قبل از دستيابي به اووسيت از راه واژن، اووسيت‌ها بالغ شوند. hCG باعث لوتئينيزاسيون تعداد زيادي فوليکول مي‌شود.

در OHSS، تخمدان‌هاي بزرگ و لوتئيزه شده، مقدار زيادي فاکتور رشد عروقي اندوتليال (VEGF) توليد مي‌کنند. VEGF، نوعي ماده وازواکتيو است که ممکن است باعث نشت غشاي کاپيلاري شوند. به دنبال اين موضوع، مايع از داخل فضاي عروقي به ريه‌ها و پريتونئوم تراوش کرده، باعث افيوژن پلورال، ادم پولمونري يا آسيت مي‌شود.

علايم باليني OHSS شامل نفخ، تهوع، استفراغ، خستگي، تنگي نفس، افزايش سريع وزن، و کاهش برون‌ده ادراري است. فضاي سوم ممکن است باعث شود مايع در فضاي پلورال و پريتونئال تجمع پيدا کند. اين امر منجر به کاهش حجم داخل عروقي شده و به دنبال آن، هيپوتانسيون، تاکي‌کاردي، غليظ شدن خون، و کاهش برون‌ده ادراري رخ مي‌دهد. نتيجه همه اين موارد هم چيزي نيست، به جز نارسايي کليوي، هيپوناترمي و هيپرکالمي.

سونوگرافي شکمي، اغلب نشان دهنده آسيت و تخمدان‌هاي بزرگ شده دو طرفه با کيست‌هاي چندگانه است. تورشن يا پاره شدن تخمدان و خونريزي داخلي نيز ممکن است رخ دهند.

ديگر عوارض جدي و شديد عبارتند از شوک هيپوولميک، اپيزودهاي ترومبوآمبولي، سندرم ديسترس تنفسي حاد و در موارد بسيار نادري، مرگ فرد.

عوامل خطر اين سندرم شامل سن جوان، وزن کم بدن، غلظت بالاي استراديول سرم، تخمدان‌هاي پلي‌کيستيک، دوزهاي بالاتر از گونادوتروپين‌ها در حين تحريک تخمدان، و تعداد بيشتر اووسيت‌هاي به دست آمده است. اين بيماري خود محدود شونده بوده و اغلب ظرف يک هفته برطرف مي‌شود. اما اگر بيمار در آينده باردار شود، توليد داخلي hCG مي‌تواند باعث عود OHSS شود که اغلب شديدتر از دفعه قبل خواهد بود.

درمان

درمان OHSS در وهله نخست، حمايتي و شامل رهيدراتاسيون با نرمال سالين داخل وريدي، درمان اختلالات الکتروليتي، و توقف تجويز عوامل باروري است. مهم است به خاطر داشته باشيم که معاينه دودستي لگن نبايد در اين بيماران انجام شود، زيرا ممکن است باعث پاره شدن تخمدان‌هاي بزرگ و شکننده ناشي از IVF شود.

هدف از دادن مايعات داخل وريدي، رسيدن به برون‌ده ادراري حدود 25 تا 30 ميلي‌ليتر در ساعت است. اگر مايعات بيش از اندازه به بيمار داده شود، ممکن است شرايط بيمار را بدتر کند، زيرا مايعات وارد فضاي سوم مي‌شوند. مايع‌درماني بهتر است با نرمال سالين انجام شود، زيرا بهتر از ديگر محلول‌ها داخل عروق باقي مي‌مانند.

زماني که بيمار به برون‌ده ادراري مطلوب رسيد، بيمار براي بهبود علامتدار تحت پايش قرار مي‌گيرد. اگر آسيت شديد باشد، پاراسنتز مي‌توان به بيمار کمک کند تا هم درد و هم وضعيت تنفس وي بهبود يابد. متاسفانه، آسيت اغلب در طول 24 تا 48 ساعت پس از پاراسنتز عود مي‌کند.

عوارض ريوي مرتبط با تشخيص، درمان و پيشگيري از OHSS، به توجه ويژه‌اي نياز دارد. بيماران مبتلا به OHSS، تقريبا هميشه درجاتي را از افيوژن پلور دارند و در اغلب موارد نيز در سمت راست يافت مي‌شود. به دليل افزايش نفوذپذيري غشاي کاپيلري، بيمار در معرض خطر ادم پولمونري قرار مي‌گيرد. اين مساله، نياز به استفاده از مايعات داخل وريدي را منوط به بررسي دوباره بيمار و وضعيت وي مي‌کند. جدي‌ترين عارضه ريوي، آمبولي ريوي است.

بيماران مبتلا به OHSS در معرض خطر بيشتر ابتلا به ترومبوآمبولي هم قرار دارند که به دليل سطح بالاي استروديول فيزيولوژيک و هيپرويسکوزيتي ناشي از افزايش غلظت خون است. لازم به ذکر است، 25 درصد از اين حوادث ترومبوتيک در شريان‌ها رخ مي‌دهد. حداقل نيمي از محل اوليه اين حوادث در بالاي سطح آمبيليکوس قرار مي‌گيرد، مانند ژوگولار داخلي، ساب‌کلاوين، آگزيلاري و عروق مزانتريک.

هرچند بيماران مبتلا به OHSS خفيف با پيگيري دقيق مرخص مي‌شوند، اگر بيماري هريک از نشانه‌هاي شدت بيماري را که در زير مي‌آيند، داشته باشد، بايد در بيمارستان بستري شود.

درد شديد شکمي يا علايم پريتونئال، تهوع يا استفراغ شديد، اليگوري (کمتر از 50 ميلي‌ليتر در ساعت)، آسيت سفت و وخيم، ديس‌پنه، تاکي‌پنه، هيپوتانسيون، اختلال تعادل الکتروليت‌ها، افزايش غلظت خون، يافته‌هاي غيرطبيعي تست‌ عملکرد کبدي.

پايان خوش ماجرا

بيمار مورد بحث، در بيمارستان بستري و نرمال سالين به مقدار کافي براي وي تزريق شد تا برون‌ده ادراري وي در حد مناسب، باقي بماند. جبران حجم داخل عروقي، هيپوناترمي و هيپرکالمي بيمار را بهبود بخشيد و کنترل کرد. با ديورز مختصري که برقرار شد، آسيت و پلورال افيوژن بيمار برطرف شد.

از سوي ديگر، براي بيمار هپارين آغاز شد تا از بروز ترومبوآمبولي پيشگيري شود. در نهايت بيمار با حال عمومي خوب و وضعيت پايدار مرخص شد. دو هفته بعد، علايم بيمار عود کرده و دچار حوادث مشابهي شد. با مديريت مشابه و پاراسنتز، علايم کاملا برطرف شدند. عود علايم بيمار به دليل تست مثبت بارداري وي بود. توليد اندوژن هورمون در طول بارداري، دليل اصلي فعال شدن مجدد OHSS شمرده مي‌شود. پس از يک دوره کوتاه بستري شدن در بيمارستان، مجددا مرخص شده و دوره بارداري وي بدون حادثه خاصي سپري شد.

Medscape Case Challenges: