بار سنگين طرح تحول بر دوش تامين اجتماعي

علي‌اکبر ابراهيمي

معاون پيشين مجلس و حقوقي و امور استاني سازمان تامين اجتماعي در تشريح اهداف وزارت بهداشت از اجراي طرح، ابراز داشت:«وزارت بهداشت نگاهي که به اين مساله داشت اين بود كه بخشي از كم‌تحركي پزشكان با بي‌رغبتي بيمارستان‌ها و بخش‌خصوصي براي پذيرش بيماران ناشي از پايين بودن تعرفه‌هاي پزشكي است.

در گفت‌وگو‌ها و صحبت‌هايي هم كه داشتند درآمد پزشكان را با برخي از اصناف و مشاغل مقايسه مي‌كردند و نتيجه مي‌گرفتند كه اين تعرفه‌ها قابل پذيرش نيست. بنابراين در طرح تحول سلامت، وزارت بهداشت تعرفه‌هاي پزشكي را در بخش‌هاي مختلف اعم از جراحي‌ها، ويزيت‌ها، آزمايش‌ها و عكسبرداري‌ها را تقريبا2 تا 3برابر و حتي در مواردي بيش از چند برابر افزايش داد.

اين افزايش باعث شد كه به‌طور طبيعي، درآمدهاي قابل توجه و زيادي در بخش‌هاي مختلف درماني ايجاد شود، اما وقتي بررسي مي‌شود، مشخص است كه به‌طور مثال در بخشي از بيمارستان‌هاي بزرگ تهران، مجموع افزايش بيمار حداكثر بين10تا15درصد بوده است. درحالي كه پيش از اين مساله اين بود که طرح تحول سلامت مي‌تواند تقاضا براي درمان را به‌طور چشمگيري افزايش دهد و حتي شتاب بخشد.

اين يعني رجوع به بيمارستان 15درصد رشد داشته، اما درآمد‌هاي اين بيمارستان‌ها بين 50درصد تا 200درصد افزايش پيدا كرده است. از طرف ديگر، با اجراي طرح شكاف جديدي ايجاد شده و آن اختلاف درآمد پزشكان با كادر پرستاري و اداري است.» ايزدخواه تصريح کرد: «درحال حاضر يكي از چالش‌هاي بزرگي كه در طرح تحول سلامت وجود دارد، اين شكاف است زيرا اين مساله نوعي نارضايتي ايجاد كرده كه مانعي بزرگ بر سر راه اجراي صحيح و همراه با دلسوزي طرح تحول سلامت به شمار مي‌رود. وزارت بهداشت اين مساله را متوجه شده و به اشكال مختلف سعي در رفع اين شكاف درآمدي را دارد.»

ايزدخواه با اشاره به اينکه امروز ما مي‌بينيم كه مناقشه‌‌اي بين وزارت رفاه و بهداشت به وجود آمده، تاکيد کرد: «درحال حاضر وزارت بهداشت مدام بر اين طبل مي‌كوبد که بيمه‌ها به تعهدات قانوني خود به موقع عمل نمي‌كنند و حتي درچند روز گذشته ديديم كه داروخانه‌داران سازمان تامين اجتماعي را تهديد كردند كه اگر پرداخت‌هايشان به موقع صورت نگيرد، از پذيرش نسخه بيمه‌شدگان خودداري مي‌كنند. اگر الان بيمه‌ها نمي‌توانند به تعهدات خود عمل كنند، ناشي از فشارهاي مالي سنگيني بوده كه به خاطر بالا بردن تعرفه‌هاي پزشكي صورت گرفته و منابع مالي آن هم به‌طور آشكار و با دوام پيش‌بيني نشده است.»

ايزدخواه درمورد ريشه‌هاي اختلافات بيمه‌اي وزارت رفاه و وزارت بهداشت گفت: «اين مساله، سابقه ديرينه‌اي دارد پس از شكل‌گيري وزارت بهداري و بهزيستي در اوايل انقلاب، بخش درمان سازمان تامين اجتماعي توسط وزارت بهداري و بهزيستي انجام مي‌گرفت. به اين شكل كه هر سال بعد از تصويب بودجه سازمان تامين اجتماعي در شوراي عالي يعني همان يك‌سوم سهم درمان كه خدمت‌تان عرض كردم به وزارت بهداري و بهزيستي تعلق مي‌گرفت. وزارت بهداري و بهزيستي هم به بيمه‌شدگان مثل ساير مردم ارائه خدمت مي‌كرد، اما تعلق گرفتن اين بودجه‌ها به وزارت بهداري و بهزيستي اين انتظار را ايجاد مي‌كرد كه براي كارگران و بيمه‌شدگان خدمات متمايز و بهتري آنها ارائه شود.

حتي بحث‌هايي مطرح بود كه وزارت بهداري و بهزيستي از پول‌هايي كه به نام درمان كارگران به حسابش ريخته مي‌شود، در مبادي ديگري استفاده مي‌كنند و مثلا ساختمان مي‌سازند يا ماشين مي‌خرند. رئيس وقت كميسيون كار و امور اجتماعي از وزير وقت بهداشت و درمان، آقاي دكتر مرندي در مجلس سوال كرد كه وزارت بهداشت صورتي از درآمدها و هزينه‌هايي كه درمورد مشمولان كارگري برعهده دارند ارائه بدهند اما متاسفانه وزارت بهداشت نتوانست به تفكيك، صورتي از اين هزينه‌ها و درآمد‌ها را ارائه بدهد.

اين انگيزه‌‌اي شد كه در سال67، طرحي تحت عنوان لايحه الزام سازمان تامين اجتماعي به انجام درمان توسط اين سازمان تصويب شود، يعني درمان دوباره به سازمان تامين اجتماعي سپرده شود.» ايزدخواه افزود: «اين مناقشه هميشه وجود داشت تا وقتي كه وزارت رفاه شكل گرفت، سازمان تامين اجتماعي و سازمان خدمات درماني از زيرنظر وزارت بهداشت خارج شدند و در وزارتخانه جديد كه بعدا تبديل شد به وزارت تعاون، كار و رفاه اجتماعي، ساكن شدند. هميشه اين بحث بين وزارت بهداشت و وزارت رفاه وجود داشت كه وزارت بهداشت مي‌گفت من متولي بهداشت و درمان در كشور هستم، اما ابزارهاي كار دست من نيست و حوزه درمان تامين اجتماعي و بيمه سلامت هم بايد دست من باشد.

اين اختلاف نظر كار را به جايي رساند كه در برنامه پنجم توسعه به صراحت قيد شد كه سازمان‌هاي بيمه‌اي و ارائه‌دهندگان و خريداران بايد در يك ارگان متمركز بشوند.»

حال و با گذشت چندين سال از اين قانون براي اجرايي‌شدن وزارت بهداشت اعتقاد دارد كه بيمه بايد زيرنظر وزارت بهداشت قرار گيرد. در واقع به‌دليل پرداخت‌ها و هزينه‌هاي كمرشكني كه در حوزه درمان وجود دارد، وزارت رفاه در مقابل يك عمل انجام شده قرار گرفته است. از اين‌رو و با اجراي طرح تحول و تصميماتي كه منجربه بالا رفتن تعرفه‌هاي پزشكي و بالا رفتن هزينه‌هاي بيمه‌ها شده است، بنابراين شوراي‌عالي بيمه بوده كه مجموعه اصلي آن را اعضاي وزارت رفاه تشكيل مي‌دهد، الان متوجه شده‌اند كه آن تصميمات موجب بالا رفتن هزينه‌هاي فوق طاقت صندوق‌هاي بيمه‌‌اي شده است لذا رودررويي و مقابله اين ?وزارتخانه بيشتر شده است. بنابراين تغيير تعرفه‌ها موجب فشار روي بيمه‌هاي درماني ازجمله بيمه سلامت و سازمان تامين اجتماعي شده است.»

ايزدخواه در تشريح وضعيت سازمان تامين اجتماعي ابراز داشت: «سازمان تامين اجتماعي از دومنظر به خاطر طرح تحول زير فشار است. از يك طرف خود اين سازمان بين 80 تا 350درمانگاه دارد و حدود 45هزار كادر درماني و اداري زيرنظر معاونت درمان سازمان شاغل هستند. بنابراين افزايش تعرفه‌ها موجب شد كه باري بر دوش تامين اجتماعي به عنوان يك توليد‌كننده درمان اضافه شود. از طرف ديگر سازمان تامين اجتماعي با بخش‌خصوصي، بيمارستان‌هاي دولتي، بخش پيراپزشكي و آزمايشگاه‌ها قرارداد دارد.

برآوردها نشان مي‌دهد كه مجموع بارمالي ناشي از طرح تحول سلامت در سال‌هاي 93 و 94 بر دوش سازمان تامين اجتماعي بيش از6500ميليارد تومان است. به همين نسبت با توجه به افرادي كه تحت پوشش بيمه سلامت هستند، اين ‌بار مالي اين سازمان نيز هست. اين درحالي است كه افزايش تعرفه‌ها، سياست‌گذاري و ساماندهي توسط وزارت بهداشت و درمان صورت گرفته است.»

رئيس پيشين هيات‌مديره صندوق بيمه روستاييان و عشاير با اشاره به بنگاه داري بيمه‌ها در کشور گفت:«اساسنامه سازمان بيمه سلامت به صراحت، آنجا كه صحبت از منابع درآمدي سازمان مي‌شود، موارد مشخصي را ذكر مي‌كند مانند درآمدهاي ناشي از حق بيمه، سرانه، هدفمندي يارانه‌ها، موقوفات و امورخيريه. درهيچ جاي اين اساسنامه فعاليت‌هاي ناشي از سرمايه‌گذاري آورده نشده است.

اين سازمان بنابر اساسنامه نمي‌تواند وارد فعاليت‌هاي بنگاه داري و اقتصادي شود، اما سازمان تامين اجتماعي، سازمان تامين اجتماعي نيروهاي مسلح و بيمه‌هاي تجاري كه در سطح بيمه‌هاي مكمل ارائه خدمات مي‌دهند، براساس رسالت‌هاي ذاتي خود بايد وارد فعاليت‌هاي بنگاه‌داري شوند. يك سازمان بيمه‌اي مانند تامين اجتماعي، وقتي آغاز به كار مي‌كند، در سال‌هاي اول به‌دليل آنكه هنوز تعهدات بلندمدتش آغاز نشده، انباشتي از سرمايه و دارايي‌ها خواهد داشت.

بنابراين براي اينكه بتواند ارزش دارايي‌هاي خود را حفظ كند، به ناچار بايد وارد فعاليت سرمايه‌گذاري شود. لذا سازمان تامين اجتماعي براساس مسئوليت‌هاي ذاتي خود، سازمان سرمايه‌گذاري تامين اجتماعي تحت عنوان شستا را تشكيل داده است.» ايزدخواه با بيان اينکه شستا در حوزه‌هاي مختلفي فعاليت دارد؛ از نفت و گاز و حمل‌ونقل گرفته تا اداره بزرگ‌ترين كارخانه‌هاي داروسازي كشور اعلام کردتملك اين بنگاه‌ها ناشي از واگذاري اين كارخانه‌ها ازسوي دولت بوده و علت اين واگذاري‌ها نيز بدهي‌هايي ‌است كه دولت‌ها به خاطر مسئوليت‌هاي قانوني خود يا وام‌هايي كه گرفته بودند، به سازمان تامين اجتماعي داده است، تصريح کرد: «سازمان‌هايي غير از بيمه سلامت به‌طور طبيعي براساس قوانين و شرايط حاكم بر اين صندوق‌ها بايد فعاليت‌هاي سرمايه‌گذاري داشته باشند تا بتوانند ارزش دارايي‌ها و دخايرشان را براي تعهدات آتي خود حفظ كنند.»

سپید