در
سال 2014، يک گروه از وزارت امور سربازان بازنشسته ايالات متحده (VA) و
وزارت دفاع (DoD) با هم به توافق رسيدند که يک راهنماي باليني براي مديريت
ديس‌ليپيدمي ارايه دهند. در اين مقاله، سعي برآن است تا نکات کليدي آن از
نظر بگذرد.
توصيه‌هاي کليدي
vکاهش
سطوح بالاي کلسترول LDL و کلسترول غير HDL اهداف اختصاصي درمان به شمار
مي‌روند. شواهد موجود از درمان با استاتين‌ها، با دوزهاي ثابت و متوسط، به
منظور کاهش خطر مرگ زودرس در اثر هر عاملي و حوادث شديد قلبي‌عروقي حمايت
مي‌کنند.
? استفاده روتين از تست‌هاي اضافي براي اصلاح پيش‌بيني خطر توصيه نمي‌شود. در ميان مارکرهاي مختلفي که وجود دارد و مورد ارزيابي قرار گرفته‌اند، تنها نمره‌هاي به دست آمده از پروتئين واکنشي C با حساسيت بالا (hsCRP) و کلسيم شريان کرونري (CAC)، اطلاعات ارزشمندي به مدل‌هاي پيش‌بيني خطر که در دسترس قرار دارند، مي‌افزايد.
سطوح hsCRP، باعث بهبود طبقه‌بندي خالص به مقدار
اندکي مي‌شود (تا 5/1 درصد). نمره CAC نيز باعث بهبود طبقه‌بندي خالص تا 5
الي 16 درصد خواهد شد، اما اين تاثير هم اندک در نظر گرفته مي‌شود. مطالعات
هم نشان نداده‌اند که آيا اين تست‌ها پيامد بيماران را ارتقا مي‌دهند يا
خير؟ برهمين اساس، هيچ‌يک از آنها به صورت روتين توصيه نمي‌شود.
? مراقبتهاي پيشگيري اوليه و نوع آن را براي هر بيمار به‌طور جداگانه انتخاب کنيد. منافع درمان با استاتين‌ها بستگي به سطح خطر موجود در بيمار دارد. در بيماراني که سطح خطر 10 ساله بيماري قلبي‌عروقي در آنها کمتر از 6 درصد است، هيچ منفعتي از درمان با استاتين‌ها در آنها ديده نشده است.
در
بيماراني که سطح خطر آنها بين 6 تا 12 درصد است، شواهد محدودي پيشنهاد
مي‌کنند که استاتين‌ها خطر را تا 20 الي 30 درصد کاهش مي‌دهند. درمان با
دوز متوسطي از استاتين‌ها بايد براي افرادي تجويز شود که سطح خطر آنها بيش
از 12 درصد باشد.
براي بيماراني که در معرض خطر متوسط قرار دارند، منافع
درمان با استاتين‌ها مشخص نيست و تصميم براي شروع درمان، بايد با نظر مثبت
بيمار و پس از مشورت با وي گرفته شود.
? براي
پيشگيري ثانويه، بايد درمان با دوز متوسطي از استاتين‌ها آغاز شود. منافع
بيشتر درمان با دوزهاي بالاي استاتين‌ها نسبتا اندک است (تقريبا 5/6 مورد
رخداد حوادث جدي قلبي‌عروقي کمتر در هر 1000 بيمار درمان شده با دوزهاي
بالاي استاتين‌ها، در مقابل دوزهاي متوسط استاتين‌ها، براي 5 سال)،
بنابراين پزشکان بايد تجويز آنها را براي بيماراني در نظر بگيرند که در
معرض خطر بيشتر ابتلا به بيماري قلبي‌عروقي قرار دارند.
? نيازي
به اندازه‌گيري چربي خون ناشتا و پايش روتين آن نيست. سطح کلسترول توتال و
HDL غيرناشتا تفاوت اندکي با اندازه‌گيري آنها در حالت ناشتا دارد.
در
مقايسه با سطوح غيرناشتا، سطح کلسترول LDL ناشتا ممکن است 10 درصد کمتر
بوده و سطح تري‌گليسيريد هم کمتر يا مساوي 20 درصد، بيشتر گزارش شود. اما
اين تفاوت‌ها، تاثير اندکي بر تصميم‌هاي درماني خواهند داشت.
سطح
کراتين‌کيناز پايه و تست‌هاي عملکرد کبدي بايد قبل از آغاز درمان با
استاتين‌ها مورد بررسي قرار گيرند، اما پايش روتين ليپيدها، کراتين کيناز،
يا تست‌هاي عملکرد کبدي در طول پيگيري بيماران، توصيه نمي‌شود.
نتيجه‌گيري کلي
توصيه‌هاي
اين گايدلاين جديد که همسو با دستورات کالج آمريکايي کارديولوژي و انجمن
آمريکايي قلب است، درمان را تنها براي گروه خاصي از بيماران توصيه مي‌کند.
البته تفاوت‌هاي عمده‌اي ميان آنها وجود دارد.
نخست
آنکه، گايدلاين جديد به محدوديت‌هاي محاسبه‌گرهاي مختلف خطر اذعان دارد،
حتي مواردي که به‌وسيله ACC/AHA توصيه شده و معتقد است هيچ‌يک از آنها بر
ديگري رجحان ندارد.
دوم
آنکه، اين گايدلاين انجام پيشگيري اوليه را در گروه با خطر متوسط نسبتا
گسترده‌اي (6 تا 12 درصد خطر 10 ساله) توصيه مي‌کند، زيرا شواهد مبني بر
منافع حاصل از درمان با استاتين‌ها در اين زمينه محدود هستند.
سوم
آنکه، گايدلاين جديد پيشنهاد مي‌کند درمان با دوز متوسط استاتين‌ها براي
اغلب بيماران آغاز شده و دوزهاي بالاتر براي بيماران با خطر بالاتر نگاه
داشته شود.
چهارم آنکه، دستورالعمل جديد اجازه مي‌دهد مقادير غيرناشتاي ليپيدها مبناي تصميم‌گيري شده و توصيه‌ها مانع نظارت مستمر بر سطح چربي مي‌شود. به عبارت ديگر، نيازي به کنترل مداوم چربي خون نيست.
