درس‌هاي آموختني از نظام سلامت کانادا

کانادا کشوري توسعه‌يافته با درآمد بالا، داراي اقتصاد پيشرفته صنعتي و دومين کشور بزرگ جهان از لحاظ مساحت است. عليرغم رکود اقتصادي جهان در سال 2008، کانادا از ابتداي قرن بيست و يکم اقتصاد خود را مستحکم نگاه داشته است. در حالي که رشد درآمدهاي کشور پايدار بوده است، دولت فدرال و برخي دولت‌هاي استاني کانادا نرخ ماليات را در ساليان اخير کاهش داده‌اند. در همان حال، هزينه‌هاي مراقبت سلامت افزايشي بيش از نرخ رشد اقتصاد و درآمدهاي دولت را داشته که خود موجب نگراني‌هايي در مورد پايداري مالي هزينه‌هاي سلامت در بخش دولتي است.

نظام سياسي کانادا سلطنتي مشروطه - و اساس آن در قالبي مردم‌سالارانه، برگرفته از نظام پارلماني انگستان است. اين نظام همچنين ماهيتي فدرالي با دو سطح رسمي حکومت است. سطح اول، دولت مرکزي يا فدرال است که مسئول جنبه‌هايي ويژه از سلامت، مقررات دارويي، ايمني و نيز تامين مالي و مديريت خدمات سلامت جمعيت‌هاي خاص (مثل بوميان و نظاميان) است. دومين سطح که از نظر قانون اساسي با دولت فدرال برابري مي‌کند، از 10 دولت استاني و 3 دولت قلمروي (Territorial) تشکيل مي‌شود که مسئوليت اصلي دامنه وسيعي از برنامه‌ها و خدمات اجتماعي، شامل بدنه خدمات سلامت را عهده‌دار است؛ خدماتي که از سوي دولت تامين مالي و مديريت مي‌شوند.

حاکميت فدرالي و مردم‌سالارانه موجب مي‌شود که دولت‌هاي مرکزي، استاني و قلمروي علاوه بر لزوم پاسخگويي در برابر مسئوليت‌هاي قانوني خود، نياز سياسي شديدي به تامين خدمات اجتماعي ضروري شهروندان (و از جمله سلامت) داشته باشند تا حزب حاکم بتواند همچنان در قدرت بماند. اميد به زندگي در کانادا از دهه 80 ميلادي و به‌ويژه در مردان رو به افزايش بوده و نسبت به اکثر کشورهاي عضو سازمان توسعه و همکاري‌هاي اقتصادي (OECD) بالاست، ولي ميزان مرگ و مير شيرخواران و مادران در کانادا هنوز بيشتر از استراليا، فرانسه و به‌ويژه سوئد است. دو علت اصلي مرگ در کانادا سرطان‌هاي بدخيم و بيماري‌هاي قلبي عروقي هستند.

ساختار و حکمراني در نظام سلامت

وزير بهداشت کانادا مسئول حفظ و ارتقاي سلامت شهروندان کاناداست. اين مقام در دولت فدرال، ماموريت خود را از طريق بازوهاي اجرايي سازمان بزرگي که شامل 5 نهاد عمده است، تعقيب مي‌کند:

• سلامت کانادا (Health Canada): نهادي در دولت فدرال که مسئول اصلي تامين، حفظ و ارتقاي سلامت شهروندان کشور به شيوه‌اي است که با انتخاب‌ها و وضعيت آنان همخوان باشد.

• نهاد بهداشت عمومي کانادا (Public Health Agency of Canada): سازماني که مسئول بهداشت عمومي و ايمني مردم است. وظايف اصلي آن پيشگيري از بيمارهاي مزمن و صدمات و پاسخ به فوريت‌هاي بهداشت عمومي و همه‌گيري بيماري‌هاي عفوني است.

• نهاد بازرسي مواد غذايي کانادا (Canadian Food Inspection Agency): وظيفه آن کاهش مخاطرات سلامتي مرتبط با غذاي شهروندان است.

• موسسه کانادايي پژوهش سلامت (Canadian Institute of Health Research): نهاد فدرال مسئول پژوهش‌هاي سلامت که دانش لازم براي تدارک سلامت را فراهم مي‌آورد.

هيات بررسي قيمت داروهاي داراي حق اختراع (Review Board Patented Medicine Prices): نهادي فدرال که قيمت داروها را بررسي و عادلانه بودن آن را تضمين مي‌کند.

نظام سلامت کانادا عمدتا توسط دولت تامين اعتبار مي‌شود به‌طوري که حدود 70درصد مخارج سلامت از طريق درآمدهاي عمومي حاصل از ماليات دولت‌هاي فدرال، استاني و قلمرويي تامين مي‌شود. از سوي ديگر، حاکميت، ساختار و شيوه ارائه خدمات سلامت به 3 دليل عمده شديدا مورد تمرکززدايي قرار گرفته‌اند:

1) مسئوليت استاني و قلمرويي براي تامين اعتبار و ارائه اکثر خدمات سلامت

2) وضعيت کاري پزشکان به‌عنوان پيمانکاران مستقل

3) وجود سازمان‌هاي متعدد که به‌عنوان بازوي دولت‌هاي استاني/قلمرويي کار مي‌کنند؛ از دواير منطقه‌اي سلامت (Regional Health Authorities) گرفته تا بيمارستان‌هايي که توسط بخش خصوصي اداره مي‌شوند.

ساسکاچوان اولين استاني بود که طرح خدمات يکپارچه بيمارستاني را در سال 1947 اجرا کرد. 10 سال بعد، دولت فدرال قانون «خدمات بيمه بيمارستاني و تشخيصي» را به تصويب رساند که اصول و شرايطي عمومي را مشخص کرد که دولت‌هاي استاني بايد رعايت کنند تا از اعتبارات بودجه دولت مرکزي براي تامين مالي نظام سلامت خود برخوردار شوند. در سال 1962 دولت ساسکاچوان پوشش طرح را به خدمات پزشکان در خارج از بيمارستان تعميم داد و متعاقبا در سال 1966 دولت فدرال قانون «مراقبت پزشکي» را مصوب کرد تا در تامين مالي يک بيمه تک‌پرداز (Single Payer) براي هزينه‌هاي پزشکي با دولت‌هاي استاني شريک شود. تا سال 1971، تمام استان‌ها پوشش همگاني خدمات بيمارستاني و پزشکي را دارا شدند. دولت فدرال در سال 1984 هر دو قانون قبلي را با قانون «سلامت کانادا» جايگزين کرد، قانوني که استانداردهايي را براي خدمات بيمارستاني، تشخيصي و پزشکي تمام کانادا وضع کرد و زمينه را براي تخصيص منابع فدرال به برنامه‌هاي بيمه استاني فراهم کرد.

قانون سلامت کانادا 5 معيار را براي تخصيص منابع فدرال به استان به منظور حمايت از برنامه‌هاي خدمات پزشکي آنها در طول يک سال مالي به رسميت شناخته و بر آنها تاکيد دارد:

1) مديريت بخش دولتي (Public administration): مديريت بيمه‌هاي استاني بايد تماما توسط يک بخش دولتي و به شکل غيرانتفاعي اداره شود. اين مديريت بيمه بايد در برابر مقامات استان متبوعه خود پاسخگو باشند و گزارشات و اسناد مالي آنها توسط دولت بازرسي مي‌شوند.

2) جامعيت (Comprehensiveness): برنامه بيمه استاني بايد تمامي خدمات سلامت تعريف شده در بسته خود در تمام بيمارستان‌ها، کلينيک‌هاي پزشکي و دندان‌پزشکي (و در جايي که قوانين استاني اجازه مي‌دهد، ساير خدمات يا خدمات اضافي که توسط ساير کارکنان سلامت ارائه مي‌شود) را بيمه کند.

3) فراگيري (Universality): براي تامين اين معيار، برنامه بيمه استان بايد نشان دهد که صددرصد بيمه‌شدگان از خدمات بيمه مورد پوشش، در شرايط يکسان و برابر برخوردارند.

4) قابليت دريافت خدمات يا جبران هزينه آن در هر جايي که دريافت شده باشد (Portability): اين معيار بر تضمين برخورداري تمامي افراد واجد شرايط بيمه شدن، از دريافت خدمات مورد پوشش بيمه استان يا هزينه آن، در هر جاي ديگر که ارائه شده باشد تاکيد دارد.

5) دسترسي (Accessibility): برنامه بيمه استاني بايد دريافت يکسان و عادلانه خدمات مورد پوشش خود توسط همه شهروندان ساکن استان را تضمين کند.

اکثر برنامه‌ريزي‌هاي نظام سلامت در سطوح استاني و قلمرويي انجام مي‌گيرند، ولي در برخي نواحي، دواير منطقه‌اي سلامت درگير برنامه‌ريزي تفصيلي براي جمعيت‌هاي تعريف شده هستند. برخي وزارتخانه‌هاي استاني سلامت و دواير منطقه‌اي سلامت در برنامه‌ريزي خود از شوراهاي استاني کيفيت و موسسات تخصصي ارزيابي فناوري سلامت مدد مي‌گيرند. در سال‌هاي اخير روند به سوي مرکزگرايي بيشتر با کاهش يا حذف دواير منطقه‌اي سلامت بوده است.

اکثر حرف پزشکي در چارچوب قانوني تنظيم شده توسط دولت‌هاي محلي و قلمرويي، «خود تنظيم» هستند. فعاليت‌هاي دولت فدرال در دامنه‌اي از تامين اعتبار و تسهيل گردآوري داده‌ها، پژوهش براي تنظيم مقررات داروهاي نسخه‌اي و مديريت بهداشت عمومي مي‌گنجد. در عين حال دولت مرکزي از طريق تخصيص بودجه به دولت‌هاي استاني و قلمرويي، حامي ابعاد کشوري برنامه مراقبت پزشکي کانادا (Medicare) هم است. دولت‌هاي فدرال، استاني و قلمرويي از طريق کنفرانس‌ها، شوراها و گروه‌هاي کاري متشکل از وزراي بهداشت و معاونين آنها همکاري مي‌کنند. در ساليان اخير اين امر توسط نهادهاي بين دولتي تخصصي پشتيباني مي‌شود. اين نهادها مسئول گردآوري و انتشار داده‌ها، ارزيابي فناوري سلامت، ايمني بيمار، فناوري و اطلاعات سلامت و مديريت فرآورده‌هاي خوني هستند. سازمان‌هاي غيردولتي در سطوح فدرال و استاني بر خط مشي‌هاي سياسي و مديريت مراقبت بهداشت عمومي کانادا اثر مي‌گذارند.

تامين مالي سلامت

بخش دولتي کانادا مسئول حدود 70درصد از مخارج سلامت است. پس از يک دوره محدوديت هزينه کرد در ابتدا و ميانه دهه 90 ميلادي، مخارج دولت شديدا رشد يافت. از آنجايي که مخارج سلامت با سرعتي بيش از اقتصاد و درآمدهاي عمومي رشد کرد، نگراني‌هايي در مورد پايداري مراقبت‌هاي سلامت به وجود آمد. برخلاف عقيده عمومي، هنوز سالمندي جمعيت يک مشکل هزينه‌ بر نظام سلامت کانادا نيست. در عوض، مورد داروهاي نسخه‌اي در دو دهه گذشته يک موضوع هزينه‌ساز عمده بوده است، هر چند که طي 5 سال گذشته رشد اين بخش با مخارج بيمارستاني برابري مي‌کرده و هزينه‌هاي پزشکان (به‌خصوص دستمزد آنها) حتي از آن پيشي گرفته است. در مورد بيمارستان‌ها، اين رشد هزينه‌ها به استخدام‌هاي بيشتر و افزايش دستمزد کارکنان موجود باز مي‌گردد.

تقريبا تمامي اعتبارات لازم براي هزينه‌هاي دولتي سلامت از محل درآمدهاي ماليات عمومي دولت‌هاي فدرال، استاني و قلمرويي تامين مي‌شود و بخش بزرگي از آن صرف تدارک خدمات همگاني پزشکي مي‌شود که خدمات ضروري پزشکي در بيمارستان و خارج آن را فراهم مي‌کند. الباقي اعتبارات سلامت، براي يارانه‌دهي به ساير مراقبت‌هاي سلامت (از قبيل مراقبت‌هاي طولاني‌مدت) و دارو‌هاي تجويزي تخصيص پيدا مي‌کند.

در حالي که استان‌ها اعتبارات سلامت را از طريق درآمدهاي خودشان تامين مي‌کنند، چيزي کمتر از يک‌چهارم نياز مالي خود را از طريق تخصيص اعتبار پولي دولت مرکزي و به صورت ساليانه دريافت مي‌کنند.

استان‌ها و قلمرو‌ها مسئول مديريت برنامه‌هاي سلامتي هستند که توسط خودشان يا دولت مرکزي تامين اعتبار شده‌اند. خدمات بيمارستاني، تشخيصي و پزشکي ضروري در نقطه دريافت خدمت براي ساکنين تمام استان‌ها و قلمروها رايگان است. دولت فدرال به صورت سنتي نقشي مهم در ترويج اين برنامه‌هاي سلامت، منع تحميل هزينه سهم بيمار و حفظ قابليت انتقال بيمه پزشکي بين استان‌ها و قلمروها از طريق سازوکارهاي مالي خاص دارد.

استان‌ها و قلمرو‌ها در خارج از بسته خدمات پايه و همگاني بيمارستاني و پزشکي، کالاها يا خدمات سلامت ديگري را نيز يارانه‌دهي يا فراهم مي‌کنند که برخلاف خدمات پايه و همگاني، گروه‌هاي خاصي از جمعيت را براساس سن يا درآمد شامل مي‌شوند و ممکن است هزينه سهم بيمار را نيز براي آنها لحاظ شود. برخي داروهاي تجويزي و مراقبت‌هاي طولاني‌مدت (شامل مراقبت در منزل) از آن جمله‌اند.

در بخش خصوصي ارائه خدمات سلامت، پرداخت‌هاي مستقيم از جيب و خريد بيمه‌هاي خصوصي مسئول بخش اعظم درآمدها هستند. اکثر بيمه‌هاي خصوصي در قالب بيمه‌هاي مبتني بر استخدام، انحصارا براي دريافت خدمات و کالاهاي خارج از برنامه و بسته مراقبت پزشکي پايه و همگاني است که مواردي مثل داروهاي تجويزي، مراقبت‌هاي دندان‌پزشکي و بينايي را در بر مي‌گيرد. بيمه‌هاي خصوصي [بيمه مکمل] با نظام‌هاي تک‌پرداز براي مراقبت پزشکي (Medicare) در استان‌ها و قلمروها رقابت نمي‌کنند.

منابع فيزيکي و انساني

دارايي‌هاي غيرنقدي نظام سلامت کانادا شامل ساختمان‌ها، تجهيزات، فناوري اطلاعات و نيروي انساني بخش سلامت است. توانايي هر نظام سلامتي براي تدارک به موقع دسترسي به خدمات نه‌تنها به کفايت منابع فيزيکي و انساني بلکه به برقراري تعادل بين اين منابع نيز بستگي دارد. کفايت و تعادل منابع بايد دايما توسط دولت‌هاي فدرال، استاني و قلمرويي بازبيني شود چراکه فناوري، شيوه‌هاي مراقبت و نيازهاي سلامتي مردم دايم در حال تحول هستند. سرمايه‌گذاري در بيمارستان‌ها از اواسط دهه 70 تا سال 2000 افول پيدا کرد. بيمارستان‌هاي کوچک در بسياري از مناطق کانادا تعطيل و به خدمات و مراقبت وضعيت‌هاي حاد محدود شد. علي‌رغم سرمايه‌گذاري اخير دولت‌هاي استاني و قلمرويي در سهام بيمارستان‌ها، سرانه تعداد تخت‌هاي مراقبت‌هاي حاد همچنان رو به افول است.

پس از يک دوره طولاني در دهه 90 که طي آن تامين نيروي انساني پزشک و پرستار و نيز ساير کارکنان مراقبت‌هاي سلامت از سوي دولت کاهش يافت، از سال 2000 نيروي کار سلامت رو به افزايش بوده و اين روند با بيشترين افزايش تعداد پزشک شاغل در سال 2009 همراه شده است. کارکنان سلامت در بخش خصوصي در اين دوره زماني رشد چشمگيري يافته است. گروه‌هاي دانشگاهي پزشکي و پرستاري نيز براي تربيت دانش‌آموختگان بيشتر توسعه يافتند. در همين زمان مهاجرت افزون‌تر پزشکان و پرستاران دانش‌آموخته خارج کانادا و افت خروج دانش‌آموختگان کانادايي به خارج (به‌ويژه آمريکا) رخ داد. هم اينک قريب به 30 هزار پزشک خانواده و 28000 متخصص پزشکي در کانادا فعاليت حرفه‌اي دارند.

نظام ارائه خدمات سلامت

هرچند که ترسيم و نمايش دقيق ماهيت غيرمتمرکز مديريت و ارائه خدمات سلامت در کانادا راحت نيست، اما مسير عادي دريافت خدمت با مراجعه به پزشک خانواده آغاز مي‌شود که در صورت نياز شيوه درمان را تعيين مي‌کند. در اکثر استان‌ها پزشکان خانواده در نقش دروازه‌باني کار مي‌کنند که بايد در مورد خدمات تشخيصي، داروي تجويزي يا ارجاع به متخصص پزشکي تصميم بگيرد. وزارتخانه‌هاي استاني بهداشت در سطوح مختلف، در دهه اخير تلاش کرده‌اند که اصلاح مراقبت‌هاي اوليه سلامت را دوباره کليد بزنند. بسياري از اين تلاش‌هاي اصلاحي به حرکت از يک مدل سنتي پزشک محور به سمت فعاليت گروه‌هاي بين حرفه‌اي مراقبت‌هاي اوليه که دامنه وسيع‌تري از خدمات مراقبت اوليه سلامت را 7 روز هفته و در طول 24 ساعت تدارک ببينند بوده که البته رشدي بطئي داشته است. هنگامي که بيماري پزشک خانواده دائمي ندارد يا بعد از ساعات کار عادي کلينيک‌هاي پزشک خانواده به کمک نياز دارد، درمانگاه‌هاي گذري يا غيروقتي (Walk-in) و بخش‌هاي اورژانس بيمارستان‌ها اولين نقطه تماس بيمار خواهند بود. در سال 2013، بالغ بر 5/15درصد (حدود 6/4 ميليون نفر) از کانادايي‌هاي 12 ساله يا بزرگ‌تر، يک پزشک خانواده دائمي نداشته و نيازهاي سلامت خود را با مراجعه به پزشکان خانواده شاغل در درمانگاه‌هاي غير وقتي يا بخش‌هاي فوريت در بيمارستان دريافت کرده‌اند.

خدمات پيشگيري از بيماري‌ها، شامل غربالگري بيماري‌ها، مي‌تواند توسط پزشک خانواده، يک دايره بهداشت عمومي يا يک برنامه ويژه غربالگري ارائه شود. تمامي دولت‌هاي استاني و قلمرويي برنامه‌هاي بهداشت عمومي يا ارتقاي سلامت دارند و نيز مراقبت‌هاي (surveillance) سلامت و پاسخ به همه‌گيري‌ها را مديريت مي‌کنند. در حالي که نهاد بهداشت عمومي کانادا (PHAC) برنامه‌هايي را براي حمايت از بهداشت عمومي ايجاد و مديريت مي‌کند، مسئوليت اکثر فعاليت‌هاي هر روزه بهداشت عمومي و پشتيباني زيرساخت مربوطه با دولت‌هاي استاني و قلمرويي است. تقريباً تمام خدمات مراقبت بيماري‌هاي حاد توسط بيمارستان‌هاي دولتي يا خصوصي غيرانتفاعي فراهم مي‌آيد ولي ممکن است برخي خدمات سرپايي تخصصي و تشخيصي پيشرفته توسط کلينيک‌هاي خصوصي انتفاعي ارائه شوند. اکثر بيمارستان‌ها داراي يک بخش فوريت‌ها هستند که از واحد‌هاي خدمات پزشکي فوريت‌ها تشکيل مي‌شوند و مراقبت خط اول در موارد فوري پزشکي را در هنگامي که بيماري به بخش فوريت‌ها منتقل مي‌شود بر عهده دارند.

هر استان يا قلمرو همچنين برنامه‌اي براي تامين داروهاي تجويزي سرپايي براي جمعيت‌هاي مشخص (مثل سالمندان و دريافت‌کننده‌هاي خدمات مساعدت اجتماعي) دارد. دولت فدرال پوشش داروي مورد نياز بومي‌هاي کانادا را بر عهده دارد. اين بيمه‌هاي دولتي به‌طور چشمگيري بر ارزيابي فناوري سلامت متکي هستند. ارزيابي داروهاي رايج، توسط «نهاد کانادايي براي داروها و فناوري‌هاي سلامت» (CADTH) انجام مي‌شود تا مشخص شود کدام دارو بايد در بسته مزاياي دارويي بيمه‌ها وارد شود. سياست‌ها و خدمات بازتواني و مراقبت طولاني‌مدت (مانند مراقبت در منزل و در جامعه، مراقبت تسکيني و حمايت از مراقبان غيرحرفه‌اي سلامت) شديداً بين استان‌ها و قلمروها متفاوت است. تا دهه 60 ميلادي، محل ارائه خدمات سلامت روان بيمارستان‌هاي رواني بزرگ و تحت مديريت استان بود. از هنگام تمرکززدايي، بيماران رواني توسط روان‌پزشکان به صورت سرپايي تشخيص داده و درمان مي‌شوند. اين بيماران گاه براي دوره‌اي در بخش‌هاي روان‌پزشکي بيمارستان‌ها بستري مي‌شوند. پزشکان خانواده اکثر مراقبت‌هاي اوليه سلامت روان را ارائه مي‌دهند.

برخلاف مراقبت طولاني‌مدت و سلامت روان، تقريباً تمام مراقبت‌هاي دندان‌پزشکي در کانادا به شکل غيردولتي تامين مي‌شوند. از آنجايي که دسترسي به اين خدمات شديداً به درآمد افراد بستگي دارد، نتايج کار بسيار ناعادلانه برآورد است. اين در حالي است که دسترسي به خدمات فراگير سلامت دهان در متن قانون سلامت کانادا قرار گرفته است. مورد تصريح خدمات طب مکمل و جايگزين نيز بجز در برخي موارد (مثل کايروپرکتيس در برخي استان‌ها) فقط توسط بخش خصوصي تامين مالي و ارائه مي‌شود.

به‌دليل برخي بي‌عدالتي‌ها در وضع سلامت بوميان کانادا و نيز چالش‌هاي تاريخي در تدارک خدمات براي ساکنين اکثر مناطق دورافتاده کانادا، دولت‌هاي فدرال، استاني و قلمرويي برنامه‌ها و خدمات هدفمند ويژه‌اي براي اين شهروندان تدارک مي‌بينند. با اينکه وضعيت سلامت بوميان پس از جنگ جهاني دوم بهتر شده، ولي هنوز تفاوت زيادي بين آنها و ساير کانادايي‌ها به چشم مي‌خورد.