به گزارش شفا آنلاین، پيشرفت‌هاي
پزشکي و نجات بسياري از معلولاني که درگذشته در سنين پايين فوت مي‌کردند،
تغيير سبک زندگي و... سبب شده است که زنگ خطر توجه به حوزه توانبخشي بيشتر
از قبل به صدا در بيايد.
حوزه اي که در بين وزارت بهداشت، هلال احمر و
بهزيستي گسترده شده و هر کدام از اين نهادها قسمتي از آن را به دوش
مي‌کشند. آنچه بيش از همه در گفت و گو با صاحب نظران اين حوزه شنيده مي‌شود
لزوم ايجاد نهادي به عنوان شوراي عالي راهبردي توانبخشي است که رسيدگي به
امور اين حوزه در ميان نهادهاي مختلف را ساماندهي کند.
امروزه
ميزان ابتلا به بيماري‌هاي غير واگيردار به مراتب بيشتر از بيماري‌هاي
واگيردار است، از سوي ديگر جامعه به سمت مسن شدن پيش مي‌رود و مسن شدن
همراه با معلوليت و خدمات مربوط به آن است.
همچنين بالا بودن ميزان تصادفات
رانندگي، بيماري‌هاي ناشي از آلودگي‌هاي صنعتي، افزايش فشار خون و تغيير
سبک زندگي نيز جايگاه خاص خود را دارند. از طرفي ديگر پيشرفت‌هاي بهداشتي و
پزشکي سبب شده است، بسياري از کودکان که به دليل معلوليت‌هاي مختلف در
سالهاي اوليه زندگي فوت مي‌کردند، زنده بمانند، همه اين موارد سبب شده است
که توجه به خدمات توانبخشي نه تنها در ايران که در تمام دنيا داراي اهميت
خاصي شود.
دولت‌ها نيز طبق تکليفي که سازمان بهداشت جهاني در کنفرانس 2014
خود که وزير بهداشت نيز در آن شرکت کرده بود، اقدام درباره خدمات
توانبخشي را مقرر داشته است. از سوي ديگر در ملاک‌هاي زندگي شهروند امروزي
علاوه بر طول عمر، ملاک کيفيت عمر نيز مطرح است.
علاوه بر افزايش طول عمر
بايد به کيفيت عمر نيز توجه شود و ملاک اول بدون توجه به ملاک دوم ارزش
چنداني ندارد. يکي از مهمترين بخش‌هايي که به کيفيت زندگي افراد توجه
دارد، خدمات توانبخشي است. همه اين موارد سبب مي‌شود که به خدمات
توانبخشي نگاه ويژه‌اي صورت بگيرد، در همين راستا به سراغ محمدتقي جغتايي،
مشاور وزير بهداشت در امور توانبخشي رفتيم تا از او درباره تازه‌هاي اين
حوزه و فعاليت‌هاي در دست اقدام اين بخش در ايران بپرسيم.
قرار ما ساعت 10
صبح در دانشکده پزشکي دانشگاه علوم پزشکي ايران بود. آنچه در نگاه اول بيش
از همه توجه ما را به خود جلب کرد، قرار ملاقات‌هاي پشت سر هم و رسيدگي به
چند کار به طور همزمان از سوي وي بود. در ميان همين ملاقات‌ها فرصتي يافتيم
تا با او درباره حوزه توانبخشي به گفت و گو بنشينيم.
از صحبت‌هايش مشخص
است، بسيار به اطلاع‌رساني در حوزه سلامت باور دارد و همين سبب شده است از
حضور ما در ميان آمد و شدهاي بسيار در دفترش استقبال کند. در ادامه مشروح
اين گفت و گو را مي‌خوانيد:
در ابتدا بفرماييد هدف و برنامه‌هاي اصلي وزارت بهداشت در بخش توانبخشي چيست؟
در
ابتدا علت ورود وزارت بهداشت به مبحث توانبخشي، براساس ابلاغ‌هاي مقام
معظم رهبري است. در اين سياست‌ها توليت سلامت کشور با وزارت بهداشت است.
پيشگيري، بهداشت، درمان و توانبخشي از زيربخش‌هاي اصلي سلامت هستند.
بنابراين متولي نظام سلامت و درمان و خصوصاً توانبخشي کشور با وزارت بهداشت
است.
با
وجود بحث توليت دليل نمي‌شود که وزارت بهداشت حتماً مي‌بايست خودش جريان
را پيش ببرد. بلکه کارکردهايي بيشتر در حوزه سياست‌گذاري، تدوين برنامه‌ها،
نظارت بر مجموعه و خطوط‌مشي دارد.
اگرنه خدماتي که دستگاه‌ها و افراد
مختلف ارائه مي‌دهند کما في سابق ادامه دارد. هلال احمر، بهزيستي، بخش‌هاي
غيردولتي و سازمان‌هاي مردمي و خود تأمين اجتماعي و وزارت بهداشت و دانشگاه
علوم پزشکي همگي جزئي از همين سيستم هستند. کاري که وزارت بهداشت در بخش
توانبخشي مي‌خواهد انجام دهد در چند زمينه است.
در
يک زمينه، ما به دنبال طراحي الگو يا مدل توانبخشي مناسب هستيم. چندين مدل
و الگوي مطرح در اين زمينه در دنيا وجود دارد. يکي از اينها، الگوي پزشکي
است که نگاه پزشکي به مسائل دارد و به دنبال تأسيس مراکزي است که در آن
صرفاً خدمات درماني و فيزيکي ارائه داده مي‌شود و در پي اين است،
سرويس‌هايي به وجود بيايد که در دستان کادرهاي خدمات دهنده مانند تراپيست
ها و غيره باشد.
به
عبارت ديگر اين مدل، «مرکز محور» است. مدل بعدي «جامعه محور» است. بدين
صورت که شبکه‌اي در روستاها ايجاد مي‌شود و معتقد است، به جاي اينکه مردم
به ما و سازمان مراجعه کنند، ما سراغ آنها برويم. اين مراکز افراد نيازمند
به خدمات را شناسايي و با استفاده از ابزارهاي ساده و بومي شده توسط
نيروهاي تخصص يافته بومي افراد را درمان مي‌کنند. مدل سوم نيز مدل «حقوق
بشري» است و بر طبق آن، خود فرد است که تعيين مي‌کند به چه خدمتي نياز
دارد.
مدلي
که در ايران وجود دارد، به صورت پراکنده، مدل مرکز و جامعه محور هر دو
ارائه مي‌شود. چيزي که ما به دنبال آن هستيم، ادغام و تلفيق تمامي اين
مدل‌ها با يکديگر است. چون ما ساختارهايي در دست داريم و از طرف ديگر هم
بايد از مردم و از افراد سرويس گيرنده کمک بگيريم. البته بودن اين مدل
تلفيقي بدين معني نيست که ما خدمات را در هم مخلوط کنيم.
بلکه هدف استفاده
از تمامي الگوها و راهکارها است و بسته به شرايط بايد ديد، کدام يک از
انواع مدل مناسب است. در جايي بيمارستان توانبخشي لازم داريم و جايي ديگر
ساختار هست ولي الگوي جامعه محور نياز است. در شرايط ديگر در انجمن‌هاي
خيريه و خصوصي بايد چيزي ايجاد شود، جايي هم بايد از انجمن‌هاي صنفي و خود
افراد کمک بگيريم.
اگر اين مدل جامع هدف وزارت بهداشت است و درصدد تحقق آن است، پس در حال حاضر چه سيستمي در کشور اجرا مي‌شود؟
بخش‌هايي
از انواع مدل‌هايي که گفتم اجرا مي‌شود و هماهنگي زيادي بين اينها وجود
ندارد. ما بايد از محاسن همگي استفاده کنيم و همه را همراه با هم پيش
ببريم. به عنوان مثال مي‌خواهيم توانبخشي را وارد نظام شبکه کنيم، چون نظام
شبکه در ايران بسيار قوي است، ما افرادي را که امکان بالايي وجود دارد در
آينده با مشکل مواجه شوند را از طريق شبکه شناسايي و پيگيري مي‌کنيم تا
بدون مشکل تحت نظر و درمان باشند.
مثلاً والدين کودک اوتيسم به شبکه براي
دريافت سرويس مراجعه مي‌کنند و اطلاعات وي در اين سيستم ثبت مي‌شود. خود
اين نظام بايد پيش‌بيني کند که کودک در آينده با چه مشکلات تکاملي مواجه
خواهد شد و بتواند بيمار را به مرکز مورد نظر ارجاع دهد تا بيمار سرويس‌دهي
لازم را ببيند.
امکان دارد اين ادغام موازي کاري به وجود بياورد و سيستم با مشکل مواجه شود. چه راهکاري براي جلوگيري از موازي کاري در نظر است؟
هدف ما موازي کاري نيست. خدمات توانبخشي به حدي گسترده و متنوع است که ادغام آنها باعث بروز مشکلي نمي‌شود. براي مثال ما نياز به بيمارستان‌هاي توانبخشي داريم که يکي از آنها بيمارستان نورافشار وابسته به هلال احمر است.
خوب تأسيس بيمارستان‌هاي بيشتر، موازي کاري به وجود نمي‌آورد. همچنين
ما براي افزايش مراکز خدماتي، بيشتر روي بخش غير دولتي تمرکز داريم. ولي
اگر بتوانيم يک مدل و الگو طراحي کنيم که بر اساس اين الگو، سياست‌ها و
بعد بر اساس سياست‌ها، بسته‌هاي خدمت را تعريف و راهبردها را تعيين کنيم،
با کمک ارگان‌هاي موجود و مشارکت همه، تقسيم کار در سيستم به خوبي انجام
خواهد شد.
بحث
اصلي هم در همين زمينه تقسيم کار است. براي مثال بهتر نيست وظايف فني بر
دوش هلال احمر باشد و وظايف آموزشي به وزارت بهداشت و غيره؟
توانبخشي
چندين بعد دارد. توانبخشي اجتماعي، فيزيکي و حرفه‌اي. بعد اجتماعي و
حرفه‌اي در وزارت رفاه و بهزيستي جايگاه دارد. بخش توانبخشي پزشکي هم در
داخل نظام سلامت و بهداشت است و هلال احمر هم تا جايي که بتواند کمک
مي‌کند. بايد در نظر داشت هدف ما ايجاد ساختارهاي جديد نيست. هدف ما
استفاده از ساختارهاي موجود است که از همگي ارگان‌ها تا جايي که بشود
حداکثر استفاده را کرد.
خوب اين سيستم طراحي شده ، دقيقاً چه پشتوانه قانوني دارد که وظايف هر بخش و هر فرد در آن پيش بيني شده باشد؟
اين هماهنگي‌ها قانون نمي‌خواهد، چرا که همه وظايف مشخص شده‌اند. در نظام سلامت، بيماري که سکته مي‌کند، مشخص است که وي را در ابتدا به بيمارستان مي‌برند. کاري که ما مي‌خواهيم انجام دهيم اين است که در همان بيمارستان‌هاي عمومي خدمات توانبخشي را پررنگ کنيم. يعني بيمار از همان داخل بيمارستان که تشخيص داده شود که به چه نوع توانبخشي نياز دارد. هدف اين است که در داخل بيمارستان‌ها، بخش‌هاي مربوط به توانبخشي را بازتعريف کنيم.
يعني پزشکان دوره‌هاي اختصاصي براي مديريت بيماران سکته‌اي ببيند.
همزمان هم روانشناساني متخصص در همين زمينه لازم است. همچنين بيمار نياز به
خدمات توانبخشي و کاردرماني دارد. در آنجا بايد بسته‌هاي خدماتي تعريف شود
که وظيفه هرکس چه بايد باشد.
پس از تشخيص، اين بيمار به چه صورتي و به کجا ارجاع داده مي‌شود؟
اين
بيمار امکان دارد به سه جا ارجاع داده مي‌شود. يا به خانه مي‌رود و
مراقبت‌هاي خانگي خواهد داشت يا نياز دارد به مراکز خدمات روزانه ارجاع
داده شود يا وضعيت وي به گونه‌اي است که خدمات فشرده زيادي به وي داده شود.
اين مراکز بيشتر شبيه به بيمارستان‌هاي توانبخشي است.
ما يکي دو
بيمارستان توانبخشي بيشتر در کشور نداريم. اما امکان دارد در
بيمارستان‌هاي عمومي تعدادي تخت و امکانات اضافه شود، يعني ارجاع بيمار يا
به بيمارستان مستقل توانبخشي است، يا در درون همان بيمارستان عمومي خدمات
توانبخشي را دريافت مي‌کند. بيمارستان‌هاي مستقل توانبخشي هم دستورالعمل
دارد. هر ارگان و سازماني که بتواند بر طبق اين دستورالعمل‌ها مکاني را به
عنوان بيمارستان توانبخشي راه‌اندازي کند، ما استقبال مي‌کنيم و اصلاً بحث
ما هم همين حمايت از بخش خصوصي است.
علت نياز ما به مدل تلفيقي هم شيوع
بيماري‌هاي غيرواگيردار است. بيماري‌هاي واگيردار ما طي سال‌ها کنترل شده و
مشکل اصلي ما بيماري‌هاي غيرواگيردار است. صرفا به اين دليل که سن مردم
جامعه افزايش پيدا کرده، بيماري‌هاي غيرواگير مثل تصادفات و بيماري‌هاي
مربوط به سبک زندگي بالا رفته و کودکاني که با مشکلاتي متولد مي‌شوند، در
گذشته فوت مي‌کردند، ولي در حال حاضر زنده مي‌مانند.
از
آنجايي که اين سيستم ارجاع کار زيادي مي‌برد و هنوز وظايف به درستي تعريف
نشده است و دولت يازدهم هم به سالهاي پاياني خود نزديک مي‌شود، چه ضمانتي
وجود دارد که اين برنامه ادامه پيدا خواهد کرد؟
پيگيري
اين سيستم ربطي به دولت يازدهم ندارد. اين خدمات پيش از اين دولت هم بوده و
ما تنها آنها را هماهنگ و منظم مي‌کنيم. اين روند پس از دولت يازدهم هم
ادامه پيدا خواهد کرد و مشکلي از اين بابت نخواهد بود.
اين
مسئله حائز اهميت است که منابع را مديريت کنيم. ما بايد هم در نظام شبکه
کاري و هم در نظام درمان کاري را که بايد، پيگيري کنيم و هدف را پيش ببريم.
لازم است با شوراي آموزش پزشکي تخصصي هماهنگي‌هايي شود که در آنجا براي
پزشکان فلوشيپ‌هايي به وجود بيايد که مختص هر بيماري باشد.
در بخش
تراپيست‌ها هم دوره‌هاي تخصصي گذاشته شود که هر تراپيست بداند با يک بيمار
خاص مثل سکته‌اي يا MS چطور رفتار کند. در بخش‌هاي مربوط به تراپيست هاي
توانبخشي نيز دوره‌هاي تخصصي اي براي تراپيستي که مي‌خواهد مثلاً اختصاصاً
بر روي بيمار سکته مغزي، ام.اس، آلزايمر و... کار کند در نظر گرفته
مي‌شود.
در زمينه تجهيزات چطور؟
به
مرور که فلوشيپ هايي در اين زمينه تربيت شدند، ابزار مورد نياز آنها نيز
درنظر گرفته مي‌شود. اين خدمات به نفع نظام سلامت و مردم به طور همزمان است
و نه تنها هزينه‌ها را افزايش نمي‌دهد، بلکه موجب کاهش آن نيز مي‌شود.
چطور باعث کاهش هزينه‌ها مي‌شود؟
به
عنوان مثال اگر به يک بيمار سکته مغزي يا قطع نخاعي بلافاصله سرويس‌هاي
مناسب داده شود، به موقع ارجاع داده و به مکان مناسبي نيز ارجاع داده شود
که هزينه کمتري نسبت به بيمارستان دريافت مي‌کند، اين بيمار مي‌تواند به
جامعه برگردد و مثمر ثمر واقع شود و نيازي نيست که تا آخر عمر دولت به اين
بيمار سرويس‌هاي اجتماعي دهد؛ از سوي ديگر هنگامي که مقدمات توانبخشي به
درستي تعريف شد، طول بستري شدن بيمار کم خواهد شد. اين طرح نهايتاً به سود
جيب دولت و مردم تمام مي‌شود.
پيش بيني شما از تحقق اين طرح تا چند سال آينده خواهد بود؟
اين
مسائل را بايد بعد از رايزني‌ها و کارهاي کارشناسانه بيان کرد و هم اکنون
در مرحله ارائه الگوي مناسب توانبخشي با همفکري و مذاکره با مسئولان وزارت
بهداشت، معاونان وزارت خانه، انجمن‌هاي علمي، هلال احمر، بهزيستي،
خيريه‌ها و ساير بخش‌هاي غير دولتي هستيم.
مرحله دوم اين طرح اين است که
مفاد آن بايد به تأييد معاونان وزارت خانه برسد و ما بسيار مشتاق هستيم که
در اين مرحله صاحب نظران اين حوزه به ارائه نظرات و پيشنهادات خود در اين
زمينه اقدام کنند و اين طرح به بوته نقد گذاشته شود. بعد از دريافت نظرات و
اصلاح مدل، به سراغ شبکه بهداشت مي‌رويم و بسته‌هاي خدمتي و مدل ارجاع
مناسب با اين شبکه را در نظر مي‌گيريم و بعد از انجام اين اقدامات، شروع به
اجراي آن در مراکزي به عنوان نمونه کنيم.
در مورد نيروي انساني نيز بايد
گفت که خوشبختانه ديگر نيازي به نيروي انساني جديد به عنوان متخصص نداريم و
در همه زمينه‌ها نيروي انساني متخصص و کافي را داريم، تنها کافي است، اين
افراد آموزش‌هاي لازم در اين زمينه را ببينند؛ بنابراين براي اجراي اين طرح
نياز نيست، رشته‌هاي جديدي مگر در موارد خاص احداث شود و صرفاً ممکن است،
بر روي کم و زياد شدن ظرفيت جذب تأثير داشته باشد.
سياست کلي به اين صورت
است که از امکانات موجود را بهينه کرده و مورد استفاده قرار دهيم. امکانات
موجود شامل سيستم ارائه خدمات، فضاهاي فيزيکي شامل بيمارستان‌ها و نيز
نيروي انساني کافي است.
آيا پيش بيني‌هاي قانوني لازم در اين زمينه صورت گرفته است؟
مسائل
قانوني مواردي است که مربوط به مجلس و يا مراجع بالاتر است که در اين
زمينه سياست‌هاي ابلاغي لازم صورت گرفته شده است. مواردي که مد نظر شماست،
بخش آيين نامه‌ها و برنامه‌هاي عملياتي است که در دستگاه‌هاي ذي‌ربط به آن
پرداخته مي‌شود. خدمات اجتماعي و رواني اگر قرار است در اين زمينه انجام
شود، اين موارد از قبل نيز بر عهده بهزيستي بوده و هست.
اقدام ما در زمينه
پر رنگ کردن خدمات توانبخشي در بيمارستان‌هاي عمومي است، به اين معنا که
اگر بيماري به بيمارستان‌هاي عمومي مراجعه مي‌کنند و نياز به خدمات
توانبخشي دارند، در هر بيمارستاني نيروهاي متخصص لازم براي انجام اين
اقدامات وجود داشته باشد تا هم هزينه بيمار کاهش داشته باشد، هم هزينه‌هاي
کل نظام سلامت.
اين بسته‌هاي خدماتي توانبخشي در زمينه بيماران خاص از جمله بيماران ام.اس چه مواردي را در نظر گرفته است؟
بيماران
ام.اس نيز جزو مشمولين همين خدمات توانبخشي مي‌شوند. بيمار ام.اس نيز
هنگامي که به يک بيمارستان عمومي مراجعه مي‌کند، پس از شناسايي بسته
توانبخشي مورد نياز به داخل شبکه نظام سلامت و يا خارج از آن ارجاع داده
مي‌شود.
اين
ارجاع مي‌تواند به يکي از سه حالت مراقبت خانگي، مراکز خدمات ويژه يا
خدمات مراکز روزانه باشد. حال اگر يک بيمار ام.اس به مرحله‌اي برسد که به
مراقبت آسايشگاهي نياز داشته باشد و در واقع بيماري او به مرحله حاد برسد،
مراکز آسايشگاهي همچون کهريزک مي‌تواند در اين زمينه وارد عمل شود.
ما هر
چه بتوانيم در مراحل ابتدايي بيماري، خدمات توانبخشي لازم را ارائه دهيم،
ميزان ارجاع به مراحل دوم و سوم کاهش پيدا مي‌کند و بار مالي آن براي دولت
نيز کاهش پيدا مي‌کند؛ بنابراين اين مدل براي ام.اس نيز مانند ديگر بخش‌ها
است و ما متخصصاني را تربيت مي‌کنيم که در اين زمينه، فلوشيپ ام.اس داشته
باشند يا تراپيستي که بتواند به خوبي بيمار ام.اس را مورد مراقبت قرار دهد.
سهم وزارت بهداشت، بهزيستي و هلال احمر در اين طرح به چه شکل خواهد بود؟
هنگامي
که اين بسته‌هاي خدماتي و مدل ارجاع تعريف شد، تقسيم کاري بين نهادها و
سازمان‌هاي گوناگون در اين زمينه انجام مي‌شود. در واقع قرار نيست کاري يا
وظيفه اي از عهده دستگاهي برداشته شود و به دستگاه ديگري داده شود. هلال
احمر به کارهاي خود در زمينه توانبخشي مي‌پردازد، بهزيستي و وزارت بهداشت
نيز به همين شکل است، حتي ممکن است وظايف تازه‌اي نيز به هر کدام از اين
بخش‌ها افزوده شود.
همچنين بخش‌هاي غير دولتي و انجمن‌ها نيز به اين
طرح افزوده مي‌شوند و بخشي از اين طرح نيز مربوط به خدمات اجتماعي و
حمايت‌هاي اجتماعي است و همه اينها در کنار هم به اجرا شدن اين طرح کمک
مي‌کنند.
بنابراين قرار است براي جلوگيري از موازي کاري تقسيم کار لازم صورت بگيرد؟
بخشي
ازتقسيم کار هم اکنون نيز وجود دارد و در قانون تعيين شده است. قانون
صراحتاً تعيين کرده است که حمايت‌هاي اجتماعي بر عهده دستگاه‌هاي حمايتي
مانند بهزيستي و کميته امداد است، بخش‌هاي مربوط به خدمات درماني نيز مربوط
به دستگاه‌هايي است که وزارت بهداشت متولي آن است و ارجاع آن نيز نظام خاص
ارجاع خود را بر عهده دارد.
هدف
ما اين نيست که براي اجراي اين طرح ساختارهاي جديدي را به وجود بياوريم،
هدف ما اين است که در سمت مشاور وزير بهداشت در امور توانبخشي تلاش کنيم
که بهره وري ساختارهاي موجود براي انجام طرح‌هاي توانبخشي افزايش يابد.
وظيفه ديگر ما هماهنگي بين ساختارهاي داخل وزارت بهداشت و ساختارهاي خارج
از آن است.
طبيعتاً
هنگامي که خدمتي به مجموعه خدمات وزارت بهداشت و درمان افزوده شود، بيمه و
تعرفه مناسب با آن نيز تدارک ديده مي‌شود. خدمات توانبخشي نيز همچون همه
ديگر خدماتي که در يک بيمارستان ارائه مي‌شود، به وجود آمده و در قبال آن
بيمه مناسب در نظر گرفته مي‌شود و پس از آن در کتابچه خدمات بيمه اي افزوده
شود. در مدل تلفيقي که مد نظر مااست، تمامي اين موارد پيش بيني شده است.
مشخص است که مدل تلفيقي را براي اجرا در کشور مناسب مي دانيد، اين مدل اجرا در کدام کشورها اجرا شده و جواب داده است؟
کشورهايي که در زمينه خدمات توانبخشي فعاليت مي‌کنند، همگي از اين مدل استفاده مي‌کنند.
کشورهاي پيشرفته نيز شامل اين کشورها مي‌شود؟
مناسب
تر است بگوييم، کشورهايي که در حال ارتقاي خدمات خود يا اصلاح اين خدمات
هستند، از اين نوع مدل استفاده مي‌کنند. ساختارهايي وجود دارد و ما قصد
خراب کردن آنها را نداريم، بلکه مي‌خواهيم اين ساختارها را اصلاح کنيم؛ اما
در کشورهايي که مدل‌هاي جداگانه اي را انجام مي‌دهند، مانند سوئد اين مدل
وجود ندارد.
کشورهايي
که در حال اصلاح نظام سلامت هستند، به دنبال اين مدل هستند، اصلاحاتي
مانند همين طرح تحول نظام جامع سلامت که در کشور خودمان اجرا شد. در مجموع
کشورهاي حوزه اسکانديناوي از جمله سوئد بسيار موفق تر از کشورهاي پيشرفته
تري مثل آمريکا در حوزه سلامت به معناي عام و در حوزه توانبخشي در معناي
خاص عمل کرده‌اند.
حميدرضا خرم‌خورشيد رئيس دانشگاه علوم بهزيستي و توانبخشي
نگاه
ويژه به حوزه توانبخشي ضرورت زيادي دارد چرا که رسيدگي به اين حوزه در
کشور مغفول مانده است و حتي وزارت بهداشت به آن اهميت چنداني نمي‌دهد، در
حالي که مهمترين سطح ارائه خدمات درماني و بهداشتي است.
اگر
پيشگيري، درمان و توانبخشي را سه سطح بهداشت و سلامت در نظر بگيريم، سطح
سوم بسيار کم مورد توجه قرار گرفته است بنابراين در حال حاضر اين بي‌توجهي
بايد جبران شود. نياز ما به خدمات توانبخشي روزافزون است، چرا که الگوي
بيماري‌ها تغيير پيدا کرده است. زماني بيماري‌هاي عفوني مهمترين عامل
مرگ‌ومير کودکان بود و مادران در هنگام زايمان جان مي‌سپردند، اما اکنون
الگوي بيماري‌ها به سمت بيماري‌هاي مزمن مانند سکته و سرطان تغيير پيدا
کرده است و بيماري‌هاي مزمن نيازمند توانبخشي است.
تغيير
الگوي جمعيتي در کشور نيز يکي ديگر از علل اهميت توانبخشي است. چرا که در
آينده جمعيت بزرگي از سالمندان را خواهيم داشت که نيازمند خدمات توانبخشي
هستند. در سال 69 متوسط رشد جمعيت 3/4 بود يعني در طول 18 سال جمعيت دو
برابر شد و اين موضوع باعث مي‌شود که در آينده تعداد زيادي سالمند مبتلا به
بيماري‌هاي خاص در جامعه داشته باشيم. تغيير سبک زندگي نيز يکي ديگر از
علل اهميت توانبخشي و ضرورت توجه به اين حوزه است. عوارض و صدمات ناشي از
رانندگي و پيشرفت علم و صنعت در جامعه افزايش يافته است و بيشتر اين عوارض
نيز ناتوان‌کننده هستند. بنابراين مي‌توان نتيجه گرفت توانبخشي مهمترين و
بهترين راه‌حل اين مشکل است.
متأسفانه
عليرغم موارد ذکر شده مبني بر اهميت توانبخشي قدر و ارزشي براي توانبخشي
در کشور در نظر گرفته نشده است و در وزارت بهداشت حتي يک اداره نيز به
عنوان توانبخشي نداريم. در وزارتخانه بهداشت معاونت‌هاي زيادي وجود دارد و
معاونت‌هاي زيادي شکل گرفته ولي معاونت توانبخشي با وجود تمام اهميت آن در
اين سازمان وجود ندارد. ورود ارگان‌ها و سازمان‌هاي متعدد در حوزه توانبخشي
هم يکي ديگر از مشکلات اين حوزه است که اگر يک مرکز يا مديريت يکپارچه
براي خدمات توانبخشي در کشور وجود داشته باشد از موازي‌کاري پيشگيري شده و
خدمات به نحو مطلوب ارائه خواهد شد.
از
طرف ديگر کارشناسان اين حوزه در وزارت بهداشت نمي‌دانند، چه اقداماتي بايد
صورت دهند، چرا که هيچ پروتکلي در رابطه با بيمارستان توانبخشي وجود
ندارد، بنابراين بايد گايدلاين‌ها توسط ما (دانشگاه علوم بهزيستي و
توانبخشي) نوشته شود و در وزارت بهداشت به تأييد برسد.
از
اقدامات دانشگاه علوم بهزيستي و توانبخشي تأسيس بيمارستاني در حوزه
توانبخشي است. مشکلات و مسائل بسياري بر سر راه تأسيس و شکل‌گيري يک بخش
بستري است. به اين دليل که در وزارتخانه موانع بسياري براي انجام اين کار
وجود داشته، چرا که همواره در مقابل کارهاي جديد مقاومت پديد مي‌آيد.
حسين نحوي‌نژاد، معاون سازمان بهزيستي کشور
قانون حمايت از حقوق معلولان در دست اجراست به شکل کلي و جامع تعريف موجود از توانبخشي چيست؟
تعريف
توانبخشي در دنيا به اين صورت است که شما بتوانيد حداقل ناتواني‌هاي فرد
آسيب ديده را شناسايي کنيد و حداکثر توان وي را به کار گيريد. يعني بايد
کمک کنيد تمام نيازهاي وي به گونه‌اي برطرف شود که فرد در جامعه بتواند به
صورت مستقل زندگي کند. فردي که اکتسابي يا مادرزادي دچار يک عارضه يا آسيب
چه به لحاظ آناتوميک يا چه عملکردي، دچار آسيب شده، بايد در توانبخشي يک
شکوفايي براي وي ايجاد شود که از باقي‌مانده توانمندي‌هايش بتواند استفاده
کند.
اين تعريف يعني ما هم با جسم فرد سروکار داريم و هم با روان و مسائل و
نقش‌هاي اجتماعي درگير و هم با معنويت. يعني چهار وجه وجود دارد که سازمان
بهداشت جهاني آن را تعريف کرده است. پس از اتمام دوره درمان، تازه
بازتواني فرد شروع مي‌شود و توانبخشي روي فرد اعمال مي‌شود.
در کشور وظيفه سازمان‌هاي مسئول در زمينه توانبخشي دقيقاً به چه صورت است؟
وزارت
بهداشت، درمان و آموزش پزشکي، سازمان بهزيستي و هلال احمر، تعريف وظايف
مشخصي دارند. هلال احمر سازماني است که در مواقع بحران مثل سيل، زلزله و
طوفان مداخله مي‌کند و اصلاً کاري به مسائل کارکردي و عملکردي و درمان
ندارد و وزارت بهداشت هم متولي سلامت جسمي و رواني است.
مسئله‌اي که در
سيستم توانبخشي با آن مواجه هستيم، بحث نظام مراقبت‌هاي اوليه است که
بتواند توانبخشي را با آن ادغام کند و مشکل سازمان بهزيستي را برطرف نمايد،
ولي با اين مسئله مقاومت‌هاي زيادي مي‌شود. نزديک به 20 سال است که ما
پيگير اين موضوع هستيم.
اگر از همان ابتدا بتوانيم بيماران را از بخش
مراقبت‌هاي اوليه تحت پوشش قرار دهيم، بسيارخوب است. در حال حاضر اين نظام
ارجاع به خوبي رعايت نمي‌شود. يعني اگر فردي تصادف کرد و قطع نخاع شد، پس
از پايدار شدن شرايط وي را ترخيص و به حال خود رها نکنند.
بلکه اين ارتباط
بايد با سازمان بهزيستي باشد که بتواند به بيماران آموزش دهد، چگونه با
شرايط جديد زندگي کنند. افرادي که نياز به توانبخشي دارند، دير به ما
مراجعه مي‌کنند و تنها زماني که مشکل براي آنان ايجاد شد، مي‌آيند. در
صورتي که اگر نظام ارجاع وجود داشته باشد، اين مسائل بروز پيدا نمي‌کند. ما
هزاران بار اين موضوع را پيگيري کرده‌ايم، ولي به علت عدم هماهنگي بين
دستگاه‌ها هنوز نتيجه‌اي حاصل نشده است.
برعکس اين قضيه هم صادق است. اگر
معلول ما نياز به خدمات درماني داشته باشد، بايد به گونه اي با مراکز
درماني هماهنگ باشيم که به سرعت وي را پذيرش کنيم که بدون اتلاف وقت به
درمان وي رسيدگي شود.
تا چه اندازه خود سازمان بهزيستي با تبليغات و اطلاع رساني در جذب افراد آسيب ديده تأثير داشته است؟
همگي
افراد جامعه با سازمان بهزيستي و کارکرد آن آشنايي دارند و از وظايف آن
مطلع هستند. بهزيستي به افرادي که به ما مراجعه مي‌کنند، خدمات مناسبي
ارائه مي‌دهد. البته خدمات سطح‌بندي دارد. ولي معلولي نيست که بهزيستي را
نشناسد. ممکن است از خدمات ما راضي نباشند. خود ما هم اعتراف مي‌کنيم که
صددرصد نتوانسته‌ايم، همه خواسته‌ها را به سرانجام برسانيم، اما مهم اين
است که معلولين را بشناسيم. شناخت اين افراد کمک مي‌کند، خدمات‌رساني بهتري
داشته باشيم.
توانبخشي و درمان و بازپروري افراد چه ابعادي دارد؟
توانبخشي
سه بعد دارد. اگر بخواهيم معناي عملکردي آن را در نظر بگيريم، نخستين بعد،
توانبخشي پزشکي است. يعني اگر فردي ناتواني جسمي دارد، مادرزادي بوده يا
دچار مصدوميت شديدي شده که تا پايان عمر درگير آن است، ما بايد بتوانيم با
تمهيدات پزشکي و اقدامات کلينيکي، وضعيت را پايدار کنيم که هم حيات فرد به
خطر نيفتد و هم حداکثر عملکرد خود را داشته باشد، مثل اقدامات فيزيوتراپي،
کاردرماني، جراحي‌هاي ترميمي و غيره.
بعد ديگر، توانبخشي اجتماعي است. فردي
که دچار آسيب است بايد بتواند نقش، شغل، مسکن و ازدواج مناسبي در جامعه
داشته باشد. بايد بتوانيم بستر مناسبي در جامعه درست کنيم تا وي بدون مشکل
در جامعه تردد کند، به مراکز آموزش عالي برود، از حقوق وي در مقابل آزارها و
اذيت‌هايي که ممکن است جامعه به وي اعمال کند، محافطت شود و همچنين، وضعيت
معيشتي و رفاهي‌اش بهبود يابد.
يعني معلوليت، وي را از چرخه توسعه جامعه
عقب نيندازد. بعد سوم اما توانبخشي حرفه‌اي است. يعني ما بتوانيم
علاقه‌مندي‌ها و علايق هر فرد و وضعيت و شرايط وي را بررسي کنيم و وي را به
سمت شغلي مناسب هدايت کنيم تا بتواند به صورت مستقل براي خود درآمدزايي
داشته باشد. امروزه داشتن درآمد و شغل مناسب به معني بازتواني کامل شماست.
در حال حاضر ايران در اين سه بعد در چه سطحي از کيفيت است؟
اگر
بخواهيم در اين سه بعد به لحاظ کيفي شرايط ما را در سطح جهاني در نظر
بگيريم، بايد گفت در رابطه با معلولين عقب هستيم. در بعد اشتغال يا آموزش
هم وضع به همين صورت است. اما نسبت به 10 سال گذشته در مقايسه با گذشته خود
ما، ما پيشرفت‌هاي زيادي انجام شده است.
گروه‌هاي معلول غيردولتي ما رشد
بالايي داشته‌اند، بحث پذيرش دانشجو در دانشگاه‌ها پيگيري شده و بسياري از
دانشجويان فارغ‌التحصيل در همين زمينه مشغول به کار هستند. بحث سه درصد
سهميه استخدام کاملاً رعايت شده و بحث مناسب‌سازي‌ها از طريق شهرداري‌ها
نيز پيگيري شده است. پيشرفت‌ها و توفيقاتي هم داشتيم که شايد در ابتدا به
چشم نيايد. اما در آينده و در دورنما به نظر مي‌رسد که اين دستاوردها،
مناسب بوده و در آينده تأثير خود را خواهد گذاشت.
چه قوانيني که در کشور براي حمايت از توانبخشي و معلولين وجود دارد؟
در
حال حاضر 000/200/1 معلول با شرايط مشخص در سازمان بهزيستي ثبت شده‌اند و
از خدمات گسترده سازمان استفاده مي‌کنند. هدف ما اين است که روز‌به‌روز به
کيفيت خدمات اضافه کنيم. يکي از اقدامات خوبي که با کمک‌هاي غيردولتي انجام
داديم اصلاحيه قانون حمايت از حقوق معلولان است که همه وجوه زندگي اين
افراد را تشکيل مي‌دهد، مثل بحث اشتغال، بحث آموزش رايگان و حمايت‌هاي
قانوني که بايد از اين افراد شود. قانون جامع حمايت از حقوق معلولين مصوب
سال 83 است.
اما چون ضمانت اجرايي نداشت، دو سال سازمان و گروه‌هاي
غيردولتي کار کردند تا اصلاحيه نوشته شد. در اين اصلاحيه ضمانت قانوني وجود
دارد و دولت در آن مکلف و موظف است که يک سري خدمات را به معلولين ارائه
دهد. در جلسه دوهفته گذشته هيئت دولت اين لايحه تصويب شده و در حال حاضر
مراحل نهايي خود را مي‌گذراند تا به مجلس رفته و در آنجا تصويب نهايي و در
آخر اجرا شود.
پيشنهاد اوليه اين قانون از طرف خود سازمان بهزيستي بود و
بعد طرحي در مجلس تصويب شد و الان توسط بهزيستي و سازمان‌هاي غيردولت
بازنگري شده است.
اين قانون بخش‌هاي مختلفي دارد. مثل وجود سهميه‌هاي
استخدامي در اشتغال، پرداخت حق بيمه کارفرمايي، ميزان عدم کارايي معلولين،
پرداخت مستمري به معلولين از کار افتاده، آموزش رايگان در دانشگاه‌ها و
مراکز آموزش عالي، مناسب‌سازي تمام معابر عمومي، آموزش و فرهنگ‌سازي،
بهداشت و درمان رايگان و بيمه درماني مناسب و باقي مسائل که از طريق
سيستم‌هاي بهداشتي درماني از طريق اينها انجام مي‌شود. همه اين مسائل در
قانون به صورت کامل و جامع آمده است.
قانون فعلي چه خلأهايي داشته که نياز به قانون جديد احساس شده است؟
قانون
فعلي هم تا حدي جوابگو هست و ما تمام استفاده را از آن مي‌کنيم. مثلاً
شهرداري به تازگي کارهاي خيلي خوبي کرده است يا فرهنگسراها يک بستر کاري
مناسب براي جذب معلولين و سالمندان است. نزديک به حدود صدهزار سالمند در
فرهنگسراها مشغول به کارند. همچنين 200 هزار معلول در فرهنگسراها مشفول به
کار يا تحت آموزش‌اند.
با اين حال قانون جديد دست سازمان را بيشتر باز
مي‌کند تا بتواند در اين زمينه فعاليت بيشتري کند، ضمن اين که در قانون
جديد ما شوراي هماهنگي معلولان هم خواهيم داشت که هر سه وزارتخانه و پنج
سازمان بزرگ از جمله صدا و سيما، نماينده قوه قضائيه، و همچنين خود
معلولين، پنج نفر از نمايندگان جامعه معلولين و اساتيد دانشگاه عضويت دارند
که کل اين فعاليت ها را مورد بازبيني و رصد قرار بدهند که اگر مشکلي در
کشور هست، اين گروه مي تواند روي رفع آن نظارت کنند. خلاً قانون فعلي اين
است، اولاً که موازين اعتباري و مالي خيلي شفافي ندارد و ابهامات زيادي
برسر راه است. دوماً اين که دولت در اين قانون خيلي مکلف به ارائه خدمات
نشده است.
قانون جديد از بعد الزام آور بودن آن مهم‌تر است. دولت موظف است
در وظايف و مسئوليت‌هاي خود اين موارد را بگنجاند. برآوردهاي ما نشان
مي‌دهد که 5/1 تا 2 درصد از جمعيت کشور معلول متوسط، بارز و شديد هستند. در
حال حاضر يک ميليون و 200 هزار نفر آنها نزد ما پرونده دارند. ولي ما
تقريباً همگي آنها را مي‌شناسيم. البته اين افراد بيشتر معلولين نيازمند
هستند و براي مثال کسي که يک بند انگشت ندارد را ما در محاسبات خود لحاظ
نمي کنيم.
روند توانبخشي در ايران
ابوالقاسم نجفي کارشناس ارشد فيزيوتراپي
آدمي
از همان ابتدا براي برطرف کردن درد و ناراحتي خود، از روشها و تکنيک‌هاي
مختلفي استفاده کرده است. بدون شک به کار بردن روش‌هاي فيزيکي، از اولين
اقداماتي بوده است که انسان نيازمند براي برطرف کردن احساس ناراحتي و درد
خود از آن بهره برده است.
با
رجوع به متون و کتب علمي متوجه مي شويم که ابوعلي سينا از اولين
دانشمنداني بوده، که براي بيماران و مراجعه کنندگان خود از درمان‌هاي
فيزيکي استفاده کرده است. او حرارت يا ماساژ را براي دردهاي ستون فقرات
تجويز کرد. يا بقراط به نتايج مفيد ماساژ و حرکت درماني، در بيماري‌هاي
عضلاني و مفاصل پي برده بود.
توانبخشي
در کشور ما، متکي بر قانوني است که در سال 1347، مورد تصويب و تأييد
مسئولين قانونگذاري وقت، قرار گرفته است و دولت مکلف شده است تا جهت تجديد
فعاليت و حرفه آموزي و تقويت روحي کساني که به علت نقص عضو يا از دست دادن
قسمتي از توانايي خود قادر به انجام کار نيستند، انجمني به نام انجمن
توانبخشي، وابسته به وزارت کار و امور اجتماعي ايجاد نمايد.
تا
قبل از سال 1348، چون انجمن توانبخشي داراي مرکز درماني مستقلي براي
ارزشيابي و توانبخشي معلولين نبود، ناگزير براي اين منظور از امکانات مراکز
درماني عمومي و خصوصي موجود شهري استفاده کرد. تا اينکه در سال 1348،
بيمارستان شفا يحياييان براي امور پزشکي و درماني معلولين، از طرف وزارت
بهداري به انجمن توانبخشي واگذار گرديد.
پس از تشکيل وزارت رفاه اجتماعي
سابق انجمن توانبخشي از وزارت کار و امور اجتماعي منتزع شد، و زير نظر
وزارتخانه مذکور ولي مستقل و بر مبناي اساسنامه تصويبي خود، فعاليت کند. تا
اينکه در سال 1355، با انحلال وزارت رفاه اجتماعي، انجمن توانبخشي زير نظر
وزارت بهداري و بهزيستي قرار گرفت و تا اوايل سال 1358، زير نظر وزارتخانه
مذکور به وظايف محوله اقدام کرد.
در اوايل سال 1358، با تشکيل سازمان
بهزيستي کشور، انجمن توانبخشي از وزارت بهداري جدا و در سازمان بهزيستي
کشور ادغام گرديد، که به صورت يک حوزه معاونت توانبخشي در سازمان مزبور
فعاليت کند. در ضمن، شاخه توانبخشي در کليه مراکز بهزيستي استان‌هاي کشور،
داراي شعب و مراکزي است که در جهت گسترش توانبخشي در سطح کشور، با توجه به
نياز فعلي معلولين مملکت اسلامي‌مان، به ويژه معلولين عزيز انقلاب و جنگ
تحميلي، فعاليت‌هاي چشمگيري دارند.
لازم
به ذکر است که براي تشکيل اولين دوره آموزش فيزيوتراپي در دانشگاه تهران،
خانم مارگريت جانسن از طرف سازمان بهداشت جهاني، به نام مربي فيزيوتراپي به
ايران معرفي گرديد.
پس
از آن دانشکده علوم توانبخشي در سال 1352، بنا به پيشنهاد انجمن توانبخشي
با سه رشته تحصيلي در مقطع کارشناسي فيزيوتراپي، کاردرماني و گفتار درماني
شروع به کار کرد.
تشکيلات
معاونت توانبخشي با دفاتري همچون دفتر خدمات توان پزشکي شامل کاردرماني،
فيزيوتراپي ، گفتار درماني، بينايي سنجي، شنوايي سنجي، ارتوپدي ،ارائه
وسايل کمک توانبخشي و دفتر توانبخشي اجتماعي شامل مددکاري ، آموزش ،
مشاوره، مراقبت و نگهداري، خدمات رفاهي و اجتماعي دفتر توانبخشي حرفه اي
شامل ارزشيابي، آموزش ،کاريابي و اشتغال و در سالهاي بعد با بهره گيري از
سيستم ارائه خدماتي مبتني بر جامعه C.B.R فعاليت هاي توانبخشي در روستاها و
شهرهاي کوچک نيز گسترش يافته و هنوز ادامه دارد .
قابل ذکر است آموزش
نيروهاي متخصص از طريق آموزش فيزيوتراپي در دانشگاه تهران در دهه 40 آغاز و
در سال 1352 با تاسيس دانشکده علوم توانبخشي آموزش متخصصين رشته توانبخشي
آغاز گرديد.
توانبخشي
عبارت است، از فرآيندي هدف گرا و داراي محدوديت زماني که هدفش توانا ساختن
يک شخص داراي اختلال براي رسيدن به يک سطح ذهني، جسمي، اجتماعي و کارکردي
مناسب است که در اين راه او را براي تغيير دادن زندگي اش با ابزارهايي مجهز
مي سازد (سازمان بهداشت جهاني 1981) در توانبخشي مفاهيمي همچون يکپارچه
سازي اجتماعي، کاهش اثرات ناتواني، توانمندسازي، کيفيت زندگي و ... مورد
توجه و قابل اهميت مي باشد.
هدف
از تيم و کارگروهي در توانبخشي، هماهنگي در فعاليت هاي گوناگون و متنوعي
است که به منظور بازتواني و توانمندسازي فرد داراي ناتواني انجام مي شود. خدمات
توانبخشي مبتني بر جامعه؛ استفاده از تجهيزات ساده، قابل ساخت و موجود در
جامعه، مشارکت اعضاي خانواده و جامعه از طريق آموزش مهارت هاي ساده ارائه
خدمات در محيط طبيعي زندگي است.
از جمله اهداف توانبخشي مي توان به پيشگيري
از ايجاد يا بروز بيشتر ناتواني، جلوگيري از ناتواني و اموزش عملکردي در
ارتباط با نيازهاي فرد، ارتقاي سطح آگاهي عمومي نسبت به ناتواني و توانبخشي
و ايجاد فرصت هاي برابر، سعي در خودکفائي فرد داراي ناتواني و قادرسازي وي
در برخورد با مشکلات، تطابق زندگي فرد داراي ناتواني با جامعه با اموزش و
مشاوره، ارائه طرح هاي تسهيلاتي و خدمات شهري و مسکوني مناسب جهت استفاده
افراد داراي ناتواني، افزايش آگاهي افراد داراي ناتوماني نسبت به توانايي
هاي جسمي، رواني خويش و تطبيق آنان با محيط و استقلال اقتصادي از طريق
اشاغال و تبديل وي به عنوان يک فرد مؤثر در جامعه اشاره کرد.
از گذشته برآوردهاي مختلفي در ارتباط با آمار ميزان شيوع افراد داراي ناتواني وجود داشت. يکي از برآوردها مربوط به سال 1976 از طرف سازمان بهداشت جهاني است که اين برآورد بر مبناي 10درصد از مردم جهان است. با در نظر گرفتن عوامل مختلف، سازمان ملل متحد معتقد است شيوع افراد داراي ناتواني در جهان به طور متوسط برابر با 2/5 درصد است که اين ميزان در کشورهاي درحال توسعه 7/7 درصد و در کشورهاي درحال رشد 5/4 درصد برآورد مي شود.
سپید
