کمبود متخصص مهم ترین مشکل شوراي عالي بيمه

به گزارش شفا آنلاین،آن چيزي که در حال حاضر مورد انتقاد بسياري از صاحبنظران اين عرصه بوده اين است که نحوه تصميم‌گيري در اين شورا عادلانه نيست، نظر کساني که در اين عرصه فعاليت مي‌کنند آن طور که بايد مورد توجه قرار نگرفته است و خلاء‌هايي در آن وجود دارد که بايد مورد توجه قرار گيرد. سپيد به منظور بررسي صحت و سقم اين موضوع پاي صحبت با اعضاي شوراي عالي بيمه نشست.

سازمان بيمه سلامت يکي از اعضاي فعال شوراي عالي بيمه است. رحمت‌الله توکل، قائم مقام سازمان بيمه سلامت نبود افراد متخصص در امور پزشکي را مهم‌ترين خلاءشوراي عالي بيمه دانست و معتقد است که ترکيب اعضاي شوراي عالي بيمه بايد تغيير يابد. گفتگو با توکل را در ادامه مي‌خوانيد.

انتقادهاي بسياري در خصوص نحوه تصميم‌گيري و خدمات تصويب شده در شوراي عالي بيمه و خدمات درماني وجود دارد. حال براي روشن شدن اين قضيه،توضيح دهيد که تصميم‌گيري‌هاي شورا بر چه اساسي صورت مي‌گيرد؟

اينکه چه بسته‌هايي بايد در شوراي عالي بيمه و خدمات درماني تعريف شود، قانونگذارمشخص مي‌کند. در بسته تعريف شده که در سال 73 مصوب شد، برخي خدمات توسط بيمه خدمات درماني به مردم ارائه شد، که در سال گذشته،بسته بيمه پايه، تغيير و افزايش يافت. به عنوان مثال بيماران هموفيلي، تالاسمي، مفصل‌هاي تعويضي و حدود 270 قلم دارو در سال گذشته بعد از اجراي طرح تحول سلامت در بسته بيمه‌ قرار گرفت.

رياست شوراي عالي بيمه با وزير رفاه است که وزير بهداشت نيز به عنوان عضو موثر در شورا حضور دارد. خدمات تحت پوشش توسط بيمه‌هاي پايه مطرح مي‌شود پس از راي‌گيري مشخص مي‌شود که کدام خدمات بايد تحت پوشش قرار گيرد.

البته برخي راي‌ها از جمله راي وزير بهداشت تاثير بيشتري در تصميم‌گيري‌ها دارد.بسته‌ مصوب شده ابتدا توسط کارشناسان بيمه سلامت، نظام پزشکي، بيمه تامين اجتماعي و بيمه نيروهاي مسلح کارشناسي شده و در شواي عالي بيمه راي‌گيري و مصوب مي‌شود که پس از اين مرحله بايد توسط هيئت دولت تصويب شود.

انجمن‌ها بر اين موضوع اذعان دارند که حضورشان در شوراي عالي بيمه بسيار کمرنگ است و از نظرات آنان استفاده نمي‌شود آيا شما نيز اين موضوع را قبول داريد؟

بله، کاملا درست است. شوراي عالي بيمه بايد در اين زمينه قوي‌ترعمل کند. حضورانجمن‌ها در شورا بايد موثر باشد تا بتوانند در تصميم‌گيري‌ها نظرات خود را بيان کنند. لازم است دستورالعمل‌ها توسط انجمن‌ها مطرح شود تا از اين طريق بتوانند نظرات خود را اعمال کنند.

عدم حضور انجمن‌ها چه مشکلاتي را در پي دارد؟

عدم حضور انجمن‌ها باعث شده که آنها نواقص و مشکلاتي را که در تصميم‌گيري‌ها وجود دارد مطرح نکنند، که اين موضوع مشکلات زيادي را در پي داشته و باعث دلسردي اين گروه مي‌شود. به عنوان مثال در کتاب ارزش‌هاي نسبي قرار بود، تفاوت دريافتي گروه جراحي و داخلي تعادل يابد که اين موضوع محقق نشد.گروه داخلي در اين ميان مظلوم واقع شده است. اين گروه نسبت به کتاب ارزش‌هاي نسبي معترض هستند و نظرشان اين است که تغيير تعرفه در گروه‌هاي داخلي، اعمال نشده است که حرفشان کاملا درست است. قرار است طي جلسه‌اي با معاونت راهبردي اين موضوع بررسي و در شوراي عالي بيمه مطرح شود تا در نهايت اين موضوع در اصلاحيه جديد کتاب ارزش‌هاي نسبي مورد توجه قرار گيرد.

با وجود اينکه اکثر داروهاي داخلي تحت پوشش بيمه قرار گفته است، ولي برخي بيماران و حتي پزشکان معتقدند که اثر برخي از داروهاي خارجي بيشتراز داروهاي داخلي است. اين موضوع به خصوص در بيماران خاص بسيار مطرح مي‌شود آيا شما نيز با اين موضوع موافق هستيد که برخي داروهاي خارجي نيز تحت پوشش بيمه قرار گيرد؟

ما در ابتدا بايد سطح دانش و سواد بيمه‌شدگان را افزايش دهيم. توانمندسازي بيمه شدگان از وظايف سازمان بيمه سلامت است.ما به دنبال اين هستيم که در سال 94 سطح دانش سلامت مردم را افزايش دهيم تا مردم از مطالبات خود در مطب‌ها و مراکز درماني مطلع شوند.

بسياري از داروهايي که در حال حاضر توسط برخي پزشکان تجويز مي‌شود، بيش از آنکه جنبه درماني داشته باشد، جنبه تجاري دارد. اينکه داروي خارجي بهتر از داروي ايراني است بيشتر اثر رواني دارد، در صورتي که در بسياري از مواقع اينگونه نيست.

البته اين نکته را نبايد فراموش کرد که ساختار دارويي کشور کمي با مشکل مواجه است. کارخانه‌ها و شرکت‌ها بيشتر اقدامات تبليغاتي انجام مي‌دهند و پزشکان نيز تحت تاثير اين تبليغات قرار گرفته‌اند. درست است که برخي از داروهاي داخلي از کيفيت کمي برخوردار است، ولي در همه موارد اين‌گونه نيست. 

کيفيت بسياري از داروهاي داخلي مورد قبول است و همان اثر داروي خارجي را در بيمار دارد. البته اين نکته را نيز نبايد فراموش کرد که حتي در کارخانه‌هاي مختلف داخلي، اثرات داروها متفاوت است. بايد بر اين موضوع نظارت کرد تا کارخانه‌هاي داخلي کيفيت داروهاي ارائه شده را افزايش دهند.

در کنار افزايش دانش مصرف داخلي در ميان مردم،لازم است که وزارت بهداشت به صورت جامع،کامل و الکترونيک بر کيفيت داروهاي داخلي نظارت داشته باشد، ولي متاسفانه اين نظارت‌ها کمرنگ است و باعث شده که برخي از داروها کيفيت کمي داشته باشند. همين موضوع باعث مي‌شود که بيماران نسبت به دارويي که مصرف مي‌کنند نتيجه مشخصي دريافت نکنند و مجبور شوند داروي خارجي که بسيار گران است را تهيه کنند.

به نظر شما وجود چه خلاءهايي در شوراي عالي بيمه و خدمات درماني باعث عدم تصميم‌گيري صحيح در اين شورا شده است؟

نبود افراد متخصص در امور پزشکي، مهم‌ترين خلاءشوراي عالي بيمه است. متاسفانه اعضاي تشکيل دهنده شوراي عالي بيمه متخصص در امور پزشکي نيستند. امور پزشکي با داشتن دکترا در رشته‌هاي مختلف فرق مي‌کند. با وجود اينکه حضور پزشکان، داروسازان و انجمن‌هاي علمي، پزشکي، در شوراي عالي بيمه ضروري است، ولي نقش کمرنگي در تصميم‌گيري‌ها دارند.

بنده نمي دانم که نماينده مردم در شوراي عالي بيمه چه کسي است. بيمه شدگان نماينده‌اي در شورا ندارند. بيمه‌ها دولتي هستند نه مردمي. بايد انجمن‌هاي مردمي که در سيستم درماني کشور صاحب نظر هستند، در شوراي‌عالي بيمه داراي حق راي باشند. در واقع درشوراي‌عالي بيمه واقعي بايد درمانگر،درمان شونده و دولت به عنوان متولي مالي سيستم، با هم حضور داشته باشند.

با توجه به مباحثي که مطرح شد براي رفع اين مشکل بهتر نيست که تولي‌گري شوراي عالي بيمه به وزارت بهداشت که ارتباط مستقيمي با پزشکان و انجمن‌ها دارد واگذار شود؟

اينکه تولي‌گري به چه کسي واگذار شود چندان مهم نيست.در واقع ترکيب شوراي عالي بيمه، موضوعي است که بايد به آن توجه شود. کساني بايد در شوراي عالي بيمه حضور داشته باشند که کار پزشکي انجام مي‌دهند، نه کسي که در طول عمر خود يک بار طبابت هم انجام نداده است. بهتر است به جاي مطرح شدن اينکه چه کسي تولي‌گري را بر عهده داشته باشد،اعضاي شورا تغيير کنند. در صورتي که وزارت بهداشت مسئوليت شوراي عالي بيمه را داشته باشد، ولي اعضاء همين افراد باشند، هيچ فايده‌اي نخواهد داشت.

مصوباتي که تاکنون در شوراي عالي بيمه تصويب شده است، آيا توانسته تمام نيازهاي بيماران و کساني که در اين عرصه فعاليت مي‌کنند را برطرف کند؟

اينکه شوراي عالي بيمه بايد توانمند شود،هيچ شکي نيست. در سال 93 مصوبات شوراي عالي بسيار به نفع بيماران بوده و تلاش اين است که بهتر شود. رئيس جمهور نيز در سخنان خود بارها تاکيد کرده‌اند که ارائه دفترچه به مردم مهم نيست،در واقع بايد ارزش دفترچه‌هاي بيمه افزايش يابد.

وقتي دفترچه را نزد پزشک يا بيمارستان خصوصي مي‌بريم و آن را نمي پذيرد يعني اينکه شما را وادار مي‌کنند که از بخش دولتي استفاده کنيد. در اينجا سوالي که مطرح مي‌شود اين است که آيا بخش دولتي به تنهايي پاسخگوي درمان مردم است ؟ بنابراين توانمند و قدرتمند کردن دفترچه‌‌ها امري ضروري است که با مصوبات صحيح و علمي شوراي عالي بيمه مي توان اين اقدام را انجام داد.

مهمترين موضوعي که در شوراي عالي بيمه بايد به آن توجه شود، چيست؟

هدف سيستم بهداشت و درمان و رفاه اين است که بتواند مشکلات درماني مردم را حل کند. زماني اين کار انجام مي‌شود که هر سيستم کار خود را به درستي انجام دهد، نظارت‌ها الکترونيک و بيمار به حق و حقوق خود آگاه باشد. در حال حاضر کسي پاسخگوي درمان القايي در کشور نيست. نمايندگان دولت چه در شوراي عالي بيمه، وزارت رفاه و وزارت بهداشت بايد به طور دقيق حقي که قانونگذار به آنها داده است را در جهت ارائه خدمت به مردم انجام دهند.

همچنين بايد به نکته توجه داشت که بيمه بايد سلامت محور باشد نه درمان محور، ما بايد جايگاه سلامت را در جامعه مشخص کنيم نه اينکه بگذاريم مردم بيمار شوند و بعد پول به درمان تخصيص دهيم. در حال حاضر درمان‌هاي القايي در کشور به حدي تاسف‌بار است که يک بيمار مجبور مي‌شود چند بار آزمايش انجام دهد. در صورتي که در هيچ کجاي دنيا اين‌گونه نيست. ما بايد روش درمان را به مردم توضيح دهيم. 

لازم است که رسانه ملي به منظور افزايش دانش مردم به اين حوزه وارد شود، تا مردم بدانند که وقتي به پزشک مراجعه مي کنند، چه خدماتي را بايد طلب کنند يا يک پزشک چند دقيقه بايد براي بيمار وقت بگذارد. 70 تا 75 درصد تشخيص بيماري براساس شرح حال است، ولي متاسفانه اين موضوع در کشور صورت نمي گيرد و پزشک بلافاصله بعد از ويزيت بيمار، آزمايشات مختلف براي او تجويز مي‌کند.

مديرکل دفتر ارزيابي فناوري، تدوين استاندارد و تعرفه سلامت عنوان کرد

لازمه وجود کميته‌هاي علمي در بطن شوراي عالي بيمه

سمانه جعفري

شايد مهمترين موضوعي که مي‌تواند چهره بيمارگونه بيمه ها را در کشور نمايان سازد، تاخيرهاي طولاني مدت و چند ماهه در پرداخت مطالبات مراکز درماني و داروخانه‌ها است. به‌طوري‌که اين قبيل مراکز همواره براي دريافت مطالبات بيمه‌اي خود بايد ماه‌ها منتظر بمانند تا سازمان بيمه‌گر طرف قراردشان، پول آنها را بدهد.

اين در حالي است که مراکز درماني دولتي و داروخانه‌ها در صف اول مراجعات روزانه مردم و بيماران قرار دارند. از همين رو، بايد براي آنکه بتوانند خدماتي در شان مردم ارائه دهند، از پشتيباني لازم برخوردار باشند، اما همواره براي تامين هزينه‌هاي مالي خود مجبور هستند، دست به دامان حمايت‌هاي دولتي شده و کسري بودجه خود را از دولت بگيرند. در جلسه‌اي که با حضور وزراي کار، تعاون و رفاه اجتماعي و بهداشت، درمان و آموزش پزشکي و روساي سازمان‌هاي بيمه‌گر، پايه و دبيرخانه شوراي عالي بيمه تشکيل مي‌شود، دستورالعمل‌ها و سياست‌‌هاي زيادي پيشنهاد و مصوب مي‌شود. 

اما اين شورا نيز همانند ساير تشکل‌ها که ممکن است ضعف يا خللي داشته باشند، از اين قاعده مستثني نيست. از تعيين تکليف براي تعرفه‌ها گرفته تا بسته خدمتي براي بيماران خاص و صعب‌العلاج و هم‌انديشي به منظور سروسامان دادن تمام امور بيمه‌اي از جمله تکاليف شوراي عالي بيمه است. چنين تشکل مهمي با وظيفه خطير قطعا نيازمند توجه، نقد و بازنگري‌هاي فراواني خواهد بود.

چراکه هر دوره بنابر تغييراتي که صورت مي‌گيرد، نيازها متفاوت مي‌شود. حال با تغيير نيازها تغيير سياست‌ها التزام بيشتري پيدا مي‌کند، زيرا با همان رويه قبلي نمي‌توان راه‌حلي را جست و جو کرد و به منظور آرامش اوضاع به کار گرفت. عليرضا اوليايي‌منش، مديرکل دفتر ارزيابي فناوري، تدوين استاندارد و تعرفه سلامت دراين خصوص با سپيد به گفتگو مي‌نشيند که در ذيل مي‌خوانيد.

شما به عنوان يکي از اعضاي شوراي عالي بيمه که در جريان جلسات اين شورا قرارداريد، فکر مي‌کنيد که درحال حاضر شوراي عالي بيمه با چه خلاءها و ضعف‌هايي روبرو است؟

شوراي عالي بيمه از نظر عملکردي در طي دوره‌هاي گذشته با فراز و نشيب‌هاي زيادي همراه بوده است و نوسانات زيادي در روند آن به وجود آمده بود. اما شايد بتوان گفت که در دوره اخير وضعيت نسبتا، خوبي را داشته و اوضاع و احوال آن ثابت شده است. 

دليل اين موضوع نيز به دليل هماهنگي‌هايي است که در سطح وزرا وجود دارد. دستگاه‌هاي ذي‌ربط وزارت بهداشت با تدبيرهاي به‌جا توانستند هماهنگي‌هاي مذکور را به سازمان‌هاي نظام پزشکي و سازمان‌هاي بيمه‌گر هم برسانند، تا جايي که اين موضوع توانسته‌ تمام اعضا و بخش‌هاي شورا را باهم پيوند زده و هماهنگي اثربخشي را به وجود آورد.

به نظر شما وجود سازمان‌هاي بيمه‌گر مختلف در اين شورا مي‌تواند اثربخش باشد؟

آنچه که به ويژگي‌هاي زيرساختي مربوط مي‌شود، تعدد نظراتي است که ارائه مي‌شود. البته حضور سازمان‌هاي بيمه‌گر مختلف نيز چالش‌هاي زيادي را به وجود آورده است. به دليل اينکه در سطح شورا نظرات متعدددي ارائه شده و حتي گاهي اوقات خود سازمان‌هاي بيمه‌گر نيز نظرات يکساني را ارائه نمي‌دهند و بعضا باهم اختلاف دارد. همين اختلافات مي‌تواند روند پيشبرد تصميمات شورا را به تعويق بيندازد.

درخصوص ترکيب و ساختار شوراي عالي بيمه چه نظري داريد؟ به نظرشما نظرات و پيشنهاداتي که در اين شورا ارائه مي‌شود، با توجه به اعضاي تشکيل دهنده مطلوب است؟

يکي از مباحث مهم شوراي عالي بيمه مبحث ترکيب شورا است. يعني آنچه که در آيين‌نامه در مورد بند 38 برنامه پنجم توسعه تصويب شده يا براي تصويب به دولت فرستاده شده است، اين مبحث تقريبا حل شده بود. عمدتا سازمان‌هاي بيمه‌گر پايه، يک نماينده در شوراي عالي بيمه داشتند.

دربين صحبت‌هاي خود اشاره کرديد که نظرات بيمه‌ها بعضا باهم متفاوت است. منظور شما چيست؟

اين موضوع که يک صدا از بيمه‌ها شنيده شود، مهم و کمک کننده است. آنها بايد نظرات خود را با هم در جريان بگذارند و به عنوان يک نظر واحد آن را بيرون دهند. شوراي عالي بيمه به اين نياز دارد که بازوهاي علمي و قوي داشته باشد. چراکه اين شورا محلي براي تصميم‌گري‌هاي مهم است. بحث و تبادل نظر درخصوص تعرفه و بسته بيمه پايه ازجمله همان تصميمات مهم است. رسيدگي به اين موضوع که چه خدماتي بايد تحت پوشش بيمه باشد و کدام خدمات نيازمند پوشش بيمه‌اي نيست، نيز وظايف شورا است.

برخي معتقد هستند افرادي که در اين شورا حضور دارند، قدرت ارائه نظرات کارشناسي ندارند. به نظر شما ترکيب فعلي شوراي عالي بيمه مطلوب است؟ منظور شما از بازوي علمي و قوي چيست؟

شورا بايد به کميته‌هاي متعدد علمي وصل باشد. و درحقيقت خوراک مطلوبي را براي تصميم‌گيري شورا تهيه کنند که مبتني بر شواهد متقن علمي باشد. هچنين شوراي عالي بيمه بايد کميته‌هاي هماهنگي را با تمام ذي‌نفعان داشته باشد. اين ذي‌نفعان نيز سازمان‌هاي بيمه‌گر، دانشگاه‌هاي علوم‌پزشکي، اصناف پزشکي و انجمن‌هاي مختلف است. همچنين مردم نيز به عنوان ذي‌نفعان گيرنده خدمت دراين باره از مهره‌هاي مهم تلقي مي‌شوند. 

اين شرايط نيز درحال حاضر فراهم نيست، اما در آيين‌نامه‌اي که در معاونت برنامه‌ريزي و نظارت راهبردي براي ماده 38 برنامه پنجم توسعه تصويب شده بود، اين موضوعات هم پيش بيني شده است که شورا بازوهاي علمي و هماهنگي را تحت عنوان کميته‌هاي مختلف داشته باشد تا اين اقدامات در آن انجام شود. بنابراين شورا از نظر ترکيبي بايد اصلاح شود.

به نظرشما شوراي عالي بيمه از نظر ساختاري چه وضعيتي دارد؟

شوراي عالي بيمه از نظر ساختاري نيز نيازمند تقويت است. بنابراين کميته‌هاي علمي و هماهنگي‌هايي که به وجود خواهد آورد، در جهت تقويت ساختاري شورا نقش مهمي خواهند داشت. هماهنگي و ايجاد بسترهاي روبه رشد با کمک کميته‌هاي علمي کارساز است. اين کميته‌ها مي‌توانند تصميماتي که در شورا گرفته مي‌شود را پرورش و ارتقا دهند.

لزوم توجه به پيشگيري در شوراي عالي بيمه

علي حيدري

نايب رئيس هيئت مديره سازمان تامين اجتماعي

سازمان تامين اجتماعي بيش از دولت در طرح تحول سلامت همراه با وزارت رفاه و وزارت بهداشت به منظور احقاق حقوق مردم همکاري و همراهي در پيشبرد سياست‌هاي دولت داشته است. به شکلي که اخيرا برخي از انجمن‌هاي کارگري به اين سازمان ايراد گرفته‌اند که مشارکتي که سازمان تامين اجتماعي در طرح تحول سلامت داشته است موجب بر هم خوردن درآمد تعادلي سازمان شده است.

براي اثبات اين موضوع بايد گفت که قبل از اجراي طرح تحول سلامت، سازمان تامين اجتماعي 6 هزار ميليارد تومان در بخش درمان هزينه کرده است و در سال جاري قرار است 16 هزار ميليارد تومان در اين بخش هزينه کند. يعني در طول دو سال مخارج درمان سازمان تامين اجتماعي 10 هزار ميليارد تومان افزايش داشته است که رقم قابل توجهي محسوب مي‌شود.

در دو سال گذشته بيش از 90 درصد مصوبات شوراي عالي بيمه درمان در هيئت وزيران عيناً به تصويب رسيده است و دولت هيچ تغييري در آن نداده است. اين شورا از جمله شوراهايي است که به طور منظم در کشورتشکيل مي‌شود.

تمام اقدامات قبل از اينکه در شورا مطرح شود صورت جلسه شده و پس از بررسي توسط نمايندگان امضاء مي‌شود. عمده افرادي که در اين شورا حضور دارند متخصصين اقتصاد پزشکي ، سلامت و عموما پزشکان هستند و هيچ مسئله‌اي بدون نظر اعضاء شورا مطرح نمي‌شود.

اخيرا در خصوص تعرفه‌هاي خدمات درماني، مصوبه هيئت وزيران با مصوبه شوراي عالي بيمه تفاوت داشت و تعرفه‌هاي خدمات کمتر از پيشنهاد شوراي عالي بيمه درمان مصوب شد. در واقع اين مصوبه به علت بار مالي که براي دولت داشت و از طرفي کمبود بودجه با تغيير روبرو شد که واکنش‌هايي را از سوي جامعه پزشکي به همراه داشت.

اينکه گفته مي‌شود تولي‌گري شوراي عالي بيمه بايد به وزارت بهداشت واگذار شود، جاي بحث و بررسي بسيار زيادي دارد ولي بايد گفت که شوراي عالي بيمه درمان، مستقل از وزارت بهداشت بايد باشد، چرا که در سياست‌هاي ابلاغي نيز به تفکيک بيمه‌ها از وزارت بهداشت اشاره شده است.

خوشبختانه در زمينه کنترل هزينه‌هاي درمان در شوراي عالي بيمه اقدمات جدي انجام شده است. اما در اين بين انتقال هزينه‌هاي درمان به پيشگيري امري است که کمتر به آن توجه شده و سازمان‌هاي بيمه گر بايد توجه بيشتري نسبت به اين موضوع نشان دهند و مصوباتي را در اين خصوص در شوراي عالي بيمه داشته باشند. اين موضوع از جمله برنامه‌هاي سازمان تامين اجتماعي است که اميدورايم در سال جاري بتوانيم آن را اجرا کنيم.

همچنين از ديگر مواردي که در شوراي عالي بيمه بايد به آن توجه شود اين است که اين شورا به همکاري بيشتري با انجمن‌هاي علمي نياز دارد اين در حالي است که عدم حضور انجمن‌ها در شوراي عالي بيمه همواره مورد نقد بسياري از پزشکان قرار گرفته است که اين موضوع نيز در دستور کار سازمان تامين اجتماعي قرار گرفته است.

سازمان تامين اجتماعي در يکسان‌سازي ضوابط سازمان‌هاي بيمه‌گر واصلاح ارزش نسبي خدمات همکاري سازمان يافته و گسترده‌اي را با انجمن‌ها آغاز کرده که تجربه آن در کشور کم نظير بوده است. تکرار اين تجربه و گسترش آن از جمله اقداماتي است که قرار است انجام شود.

گفت‌وگو

بايد به دنبال خلق منابع جديد در حوزه سلامت باشيم

بقاي طرح تحول در گروي تزريق اعتبار به شوراي عالي بيمه

رسول خضري

عضو کميسيون بهداشت و درمان مجلس

رسول خضري، عضو کميسيون بهداشت و درمان مجلس، در خصوص مشکلات و چالش‌هايي که در مقوله سياست‌گذاري‌هاي شوراي عالي بيمه وجود دارد با سپيد به گفتگو پرداخت که در ذيل مي‌خوانيد.

با توجه به اينکه تمام سياست‌گذاري‌هاي مربوط به بيمه در شوراي عالي بيمه اتخاذ مي‌شود، چه دغدغه‌اي پيش روي آن قرار دارد؟

مهم‌ترين مبحث حوزه سلامت، اجراي بيمه همگاني براي ‌آحاد کشور است. عدالت در سلامت، يکي از بنيادي‌ترين مباحث عدالت است. عدالت در سلامت بايد ‌مهم‌ترين‌ رکن اصلي عدالت در جامعه در نظر گرفته شود و توجه به اين موضوع، بايد بيشتر از اينها باشد. تجميع صندوق‌هاي بيمه در برنامه توسعه ديده شده و به بحث عدالت و به ويژه ‌عدالت در سلامت در اصول گوناگون قانون اساسي بارها تاکيد شده است. هر فردي که در اين کشور زندگي مي‌کند، بايد تحت پوشش بيمه ‌باشد.

شوراي عالي بيمه با توجه به ميزان اعتباراتي که از صندوق دريافت کرده يا قرار گرفتن در راستاي طرح تحول سلامت که به پوشش بيمه سلامت 9 ميليون نفر انجاميد، مسئوليت و هزينه‌هاي بيشتري را متحمل شده است. در مجموع رئيس شوراي عالي بيمه و تمام اعضاي متشکل آن، همگي بر مبحث اعتبارات و بحث بدهي‌هاي دولت به سازمان‌هاي بيمه‌گر است. دولت 90 هزار ميليارد تومان پول به تامين اجتماعي داده است. اين 90 هزارميليارد پولي است که از چرخه بيمه خارج شده است.

لذا اين اعتبار بايد وارد سيستم شود تا عمر و کيفيت و خدمات‌دهي بيمه بهتر شود. در واقع بيشترين دغدغه شوراي عالي بيمه اعتباراتي است که بايد تامين شود. چنان‌چه به اعتبارات شوراي عالي بيمه و سازمان‌هاي بيمه‌گر توجه نشود، طرح تحول سلامت با مشکل جدي مواجه خواهد شد. ستون فقرات تامين هزينه‌هاي طرح تحول سلامت بر دوش بيمه‌ها بوده که چيزي حدود 70 درصد از اين مهم را شامل مي‌شود.

عده‌اي اعتقاد براين دارند که شوراي عالي بيمه را افراد متخصص و زبده‌اي تشکيل نمي‌دهند، نظر شما چيست؟

وزيربهداشت، درمان و آموزش پزشکي، وزيرکار، تعاون و رفاه اجتماعي و نيز نمايندگاني از ساير ارگان‌هاي ذي‌ربط مثلا سازمان نظام پزشکي کشور، بيمه سلامت، نمايند گان هيات دولت و نمايندگاني از مجلس که به عنوان ناظر حضور دارند، همگي از جمله افراد متخصص بوده و اين اعتقاد غلط است.

بنابراين معتقد هستيد، تصميماتي که در شورا گرفته مي‌شود، کاملا کارشناسي شده و دقيق است؟

نظر بنده درخصوص شوراي عالي بيمه مبني بر بازنگري بر آن است، زيرا در هر موقعيتي اعم از طرح تحول يا پزشک خانواده و در هر طرح ملي ديگر در همه جاي دنيا خدمت گيرنده مي‌تواند نظرات خود را ارائه دهد. ما انتطار داريم در مورد شوراي عالي بيمه نقش خدمت گيرنده پررنگ باشد و ارگان‌هاي خدمت‌دهنده به خصوص سازمان نظام پزشکي و وزارت بهداشت نيز حق اظهارنظر بيشتري داشته و راي تاثيرگذارتري را ارائه دهند. 

لذا بايد از اين دستگاه‌ها نمايندگان بيشتري در شوراي عالي بيمه حضور داشته باشند. از آنجا که وزير تعاون رياست شوراي عالي بيمه را برعهده داشته بنابراين بيشترين تاثير از نظرات وي گرفته مي‌شود. بنابراين ساير اعضا تنها نقش مجري را دارند.

درنتيجه در نحوه تاثيرگذاري اعضا بايد يک تحول و بازنگري صورت گيرد. يعني همان‌طور که طرح تحول نظام سلامت کليد خورد و با موفقيت در بسياري از بخش‌ها همراه بود، در شوراي عالي بيمه نيز بايد تحولي اساسي کليد بخورد و از اين شورايي که اکنون در جريان است، يک شوراي پوياتر و با بهره‌گيري از نظرات ساير کارشناسان ساخته شود.

به نظر شما بهتر نيست که توليت شوراي عالي بيمه به وزارت بهداشت واگذار شود؟

از آنجاکه توليت سلامت با وزارت بهداشت است، بهتر است که ساير امور مرتبط با مقوله درمان و سلامت نيز بر عهده اين وزارتخانه باشد. بنا بر قانون برنامه توسعه، تجميع صندوق‌هاي بيمه را داشتيم، اما متأسفانه هنوز اين صندوق‌ها يکي نشده‌اند و ساختارهاي متفاوت دارند. سياست‌هاي درمان هنوز تحت نظر وزارت بهداشت نيست.

مثل اين است که اتوباني را وزارت را‌ه و ترابري بسازد و وزارت کشاورزي سياست‌گذاري کند و اعتبارش در اختيار آن باشد. متأسفانه سازمان‌هاي بيمه خدمات درماني و بيمه تأمين اجتماعي و بيمه سلامت ايران، زير نظر وزارت بهداشت نيستند و زير نظر ساير وزارتخانه‌ها هستند.

اين ضعف سياست‌گذاري است. ?? درصد منابع حوزه سلامت در دست وزارت بهداشت نيست. تا زماني که وزارتخانه عريض و طويلي مانند وزارت بهداشت، سياست‌گذاري حوزه بهداشت و درمان در دستش نباشد و تجميع صندوق‌هاي بيمه اجرايي نشود، پرداخت از جيب مردم همواره بالا‌تر خواهد رفت. 

کيفيت و کميت بيمه‌ها پايين است. ماه‌ها طول مي‌کشد تا با خدمات گيرندگان و مراکز درماني تسويه کنند. گا‌‌ه ?? درصد و يا بيشتر کسورات مي‌زنند و متأسفانه از جاهايي که بدهي کمتري دارند، شروع مي‌کنند. مجموعه اين اقدامات باعث ايجاد نارضايتي و بي‌عدالتي در حوزه سلامت شده است.

با تجميع صندوق‌هاي بيمه و با سياست‌گذاري درست وزارت بهداشت و درمان در بحث بيمه‌هاي درماني و همچنين در نظر گرفتن سرانه بهداشت و درمان کافي و بالا‌تر رفتن سهم سلامت از درآمد ناخالص ملي، اين مسائل مي‌تواند تا اندازه‌اي ‌بهبود يابد و به نفع مردم و نظام است. بيمه گذاري در حوزه درمان تخصصي است که بايد در حوزه وزارت بهداشت بررسي شود. وزارتخانه‌هاي ديگر بيشتر اقتصادي هستند. در وزارت بهداشت تنها بحث مالي مطرح نيست.

وزارت بهداشت، سلامت و انسان سالم را ‌‌محور توسعه پايدار مي‌داند و از ديد اين وزارتخانه هر چه در بحث پيشگيري سلامت و سالم سازي جامعه هزينه شود، نوعي سرمايه‌گذاري است. ساير وزارتخانه‌ها اين را به عنوان هزينه در نظر مي‌گيرند، در حالي که ديد وزارت بهداشت عکس اين است.

در جلسات شوراي عالي بيمه تا چه حد حقوق مردم درنظر گرفته مي‌شود؟

قبل از آغاز طرح سلامت پرداختي از جيب مردم در بخش بستري 38 درصد بود، اما بعداز اجراي طرح به زير 8 درصد رسيد. همکاري مجلس و دولت با وزارت بهداشت دراين زمينه مطلوب بود، به هرحال بقاي اين طرح نيازمند حمايت سازمان‌هاي بيمه‌گر و به خصوص شوراي عالي بيمه است.

منابع پايدار که در بحث لايحه بودجه سال 94 در تنظيم بخش مقررات مالي با يک درصد ارزش افزوده به صورت دائمي به حوزه سلامت اختصاص داده شد، اما اين نيز کافي نيست. بايد به دنبال خلق منابع جديد در حوزه سلامت باشيم، زيرا ارتقاي کيفيت خدمات بهداشتي و درماني نيازمند نوآوري و درآمدزايي است. خلق منابع جديد با همدلي هم‌افزايي و همکاري بين ساير ارگان‌ها امکان‌پذير است.

گفـت‌وگـو

قائم مقام معاونت نظارت و برنامه ريزي سازمان نظام پزشکي

بي توجهي دولت به نظرات کارشناسي شوراي عالي بيمه

سازمان نظام پزشکي به عنوان يکي از اعضاء شوراي عالي بيمه حضور فعالي در اين شورا دارد. حجت‌الله مقيمي، قائم مقام معاونت نظارت و برنامه ريزي سازمان نظام پزشکي، معتقد است که اقدامات کارشناسي در شوراي عالي بيمه يک فرايند بيهوده است، چرا که نظرات کارشناسي شوراي عالي بيمه در هيئت دولت مورد توجه قرار نمي‌گيرد. گفتگو سپيد با حجت‌الله مقيمي را در ادامه مي‌خوانيد.

عملکرد شوراي عالي بيمه را چگونه ارزيابي مي‌کنيد؟

از زماني که وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعي با هم ادغام شدند بحث کارشناسي تعرفه‌ها در شوراي عالي بيمه بررسي شد. شواي عالي بيمه از اعضاي مشورتي تشکيل شده است که متاسفانه حق راي دارند. تمامي شرکت‌هاي بيمه يعني بيمه تامين اجتماعي ، بيمه سلامت، بيمه کميته امداد و بيمه نيروهاي مسلح در اين شورا نماينده داشته و 4 حق راي دارند، در صورتي که بايد تنها يک حق راي داشته باشند.

تعرفه امسال با اقدامات کارشناسي و کاملا محاسبه شده براساس پشتوانه و سند علمي بررسي شد، که بر اساس آن ويزيت پزشک عمومي 21 هزار تومان محاسبه شد، ولي در هيئت دولت اين مبلغ به 19 هزار تومان کاهش يافت.

بنده چندين بار در جلسات کارشناسي حضور داشتم، اقدامات بسيار دشواري لازم است که ويزيت يک پزشک محاسبه شود. به عنوان مثال در رشته پزشک عمومي، تمام هزينه‌هاي يک سال مطب با جزئيات آن محاسبه و در نهايت عدد 21 هزار تومان براي سال 94 تعيين شد. زماني که اقدام کارشناسي دقيق صورت گرفت، از آنجايي که پشتوانه علمي در اين زمينه وجود داشت تصور کرديم که در هئيت دولت به تصويب مي‌رسد، ولي علي رغم انتظاري که داشتيم، اين رقم با 19 هزاررتومان به تصويب رسيد.

از نظر بنده اقدامات کارشناسي در شوراي عالي بيمه يک فرايند بيهوده است و به عبارتي به کار کارشناسي که ساعت‌ها وقت گذاشته شده و محاسبه شده است، توهين مي‌شود.همانند اين است که به حرف شما اهميتي نداده‌اند. اين‌گونه برخورد کردن انرژي و انگيزه افرادي را که ساعت‌ها کار کارشناسي انجام داده‌اند کاهش مي‌دهد. 

احترام به کار کارشناسي شده وجود ندارد. در صورتي که در تمام دنيا اگرمسئولي بخواهد نظر کارشناس را رد کند بايد دلايل متقن و علمي داشته باشد. ولي وقتي دليلي ندارد يعني اينکه کار کارشناسي در کشور معنايي ندارد و باعث نااميدي و بي انگيزگي اعضاي شوراي عالي بيمه مي‌شود.

عدم توجه به اقدامات کارشناسي به خصوص در زمينه تعيين تعرفه‌ها چه عواقبي را در پي خواهد داشت؟

سازمان نظام پزشکي هيچ وقت موافق افزايش تعرفه نبوده، بلکه بر تعرفه واقعي تاکيد داشته‌ است. زيرميزي يکي از پديده‌هايي که در تعرفه غير واقعي رخ خواهد داد است. ما نمي توانيم چشم خود را روي هزينه‌هاي يک واحد درماني ببنديم. يک مطب اجاره را براساس اجاره روز پرداخت مي‌کند. 

کارمندان يک مرکز درماني بايد به قيمت روز حقوق دريافت کنند و تمامي تجهيزات مصرفي با دلار روز بايد خريداري شود.بنابراين تعرفه تعيين شده بايد با هزينه‌ها تناسب داشته باشد. اگر ما تعرفه‌اي تعيين مي کنيم که با هزينه‌هاي سربار يک مطب تناسب نداشته باشد يعني پزشک را به سمت دريافت زيرميزي سوق داده ايم.

در صدا و سيما و برخي روزنامه‌ها درآمد پزشک و کارمند را با هم مقايسه مي‌کنند. آيا درآمد يک پزشک با کارمند قابل مقايسه است؟ يک پزشک 4 نفر تحت استخدام دارد و به مردم خدمت ارائه مي‌دهد. ويزيت يک پزشک عمومي که در حال حاضر 19 هزار تومان شده است،نزديک به 15 هزار تومان آن بابت هزينه پرداخت مي‌شود و تنها 4 هزار تومان باقي مي‌ماند. در صورتي که اين رقم را کاهش دهيم، يعني اينکه پزشک را به سمت تعرفه خلاف واقع هدايت کرده‌ايم.

سازمان نظام پزشکي چه جايگاهي در شوراي عالي بيمه دارد؟

نظام پزشکي در شوراي عالي بيمه جايگاه کارشناسي و پيشنهاد دهنده دارد و جايگاه اجرايي ندارد.تمام درخواست‌ها، پيشنهادها و اعتراض‌هاي انجمن‌ها توسط سازمان نظام پزشکي در شوراي عالي بيمه مطرح مي‌شود. ضمن اينکه راه بسته نيست و برخي از انجمن‌ها مستقيما با شوراي عالي بيمه ، وزير بهداشت و وزير رفاه مکاتباتي داشته و اقدامات کارشناسي و اعتراض خود را مطرح مي‌کنند .

حتي تعرفه‌هايي از جمله بينايي سنجي، شنوايي سنجي و تعرفه هايي که گروه‌هاي خاصي پيگير آن نيستند نيز در شورا مطرح مي‌شود.سازمان نظام پزشکي از 28 انجمن اصلي درخواست کرده است که هر گونه اعتراض، پيشنهاد و انتقادي نسبت به تعرفه دارند را با ذکر دلايل کارشناسي و مستندات علمي به منظور مطرح شدن در شوري عالي بيمه اعلام کنند.

آيا از نظر شما بهتر نيست که نمايندگان انجمن‌ها به طور مداوم در شوراي عالي بيمه حضور داشته باشند و مشکلات خود را مطرح کنند؟

مجلس شوراي اسلامي در قانون برنامه پنجم ترکيب اعضاي شوراي عالي بيمه را مشخص کرده است. 23 انجمن در رشته‌هاي اصلي و 150 انجمن علمي فرعي در کشور وجود دارد. چگونه مي توان در چنين گروهي راي گيري کرد و اقدامات کارشناسي انجام داد. البته بنده اين موضوع را نفي نمي‌کنم و حضورشان خوب است، چرا که کار کارشناسي دقيق‌تر مي‌شود، ولي بايد سازوکاري براي آن در نظر گرفته شود.

نقش بيمه‌ها در شوراي عالي بيمه را چگونه ارزيابي مي‌کنيد؟

سياست بيمه‌ها کاهش پرداخت و صرفه جويي است. ما از نماينده بيمه انتظار نداريم تا خدماتي را که در شورا مطرح مي‌شود، بپذيرند و از آن حمايت کنند. هر پيشنهادي که به بيمه‌ها ارائه مي‌دهيم مي‌گويند، منابع نداريم ، کمبود داريم و پوشش نمي‌دهيم.

وقتي 4 نماينده شعار نه را اعلام مي‌کنند و به تمام پيشنهادات نه مي‌گويند چگونه مي‌توانيم به تنهايي اقدامات را انجام دهيم. سازمان نظام پزشکي و وزارت بهداشت تنها چند حق راي دارند که بتوانند تعرفه کارشناسي و حقيقي را بر روي ميز تثبيت کنند.

سپید