به عنوان مثال آنها می گویند مرگ و میر مادر و کودک را کاهش داده اند که البته این موضوع صحیح است و همگان بر این ادعا ، مهر تایید می زنند.
اینکه جمهوری اسلامی ایران توانسته است شاخص های مربوط به
کودکان زیر یکسال ، پنج سال و نیز مادران باردار را چنان بهبود دهد که در
دنیا زبانزد خاص وعام باشد ، جای بسی قدردانی است. اما آیا بهبود این شاخص
ها کافی است؟ آیا می توانیم شعار انسان سالم محور توسعه پایدار را عملیاتی
کنیم؟ آیا سیستم بهداشتی کشور به همین گونه که هست باید ادامه فعالیت دهد
یا اینکه به تغییر و تحول و بهبودی نیاز دارد؟
آیا اگر سیستم
بهداشتی کشور بهبود یابد ، می توانیم به انسان سالم برسیم و یا اینکه
بهداشت فقط عاملی از عوامل ایجاد کننده انسان سالم است و بقیه بخش ها باید
در راستای همگرایی و هماهنگی با همدیگر این انسان را ایجاد کنند؟ اصلا اگر
سامانه خانه های بهداشت و مراکز بهداشتی درمانی کشور تجهیز و تکمیل شود ،
چند درصد در ایجاد انسان سالم نقش دارد؟آیا اول ، باید انسان سالم ایجاد
شود بعد به توسعه پایدار رسید و یا اینکه اول توسعه پایدار داشته باشیم و
بعد به انسان سالم برسیم؟ اصلا توسعه پایدار چیست و چه اجزایی دارد؟
دکتر
بهزاد دماری عضو هیات علمی دانشگاه علوم پزشکی تهران و پژوهشگر پزشکی
اجتماعی در موسسه ملی تحقیقات سلامت در گفت و گو
ایرنا به تمام این سوالات پاسخ داده است:
**سوال :مسوولان
می گویند که ایران طی 30 سال گذشته در شاخص های بهداشتی رشد داشته است به
نظر شما آیا این میزان رشد، کافی است یا باید به فکر بهبود آن ها بر آییم؟
**
دماری: هر چند رشد در برخی شاخص های سلامت ایجاد شده است اما این میزان
رشد کافی نیست و حتما باید بیش از این ارتقاء یابد . روند موجود در سه دهه
گذشته نشان می دهد که در چندین شاخص از جمله شاخص های مربوط به کودکان زیر
یکسال، پنج سال و نیز مرگ مادران باردار خیلی بهبود ایجاد شده است. طی این
مدت در برخی جنبه ها از جمله بهداشت محیط به ویژه در روستاها اقدامات
مثبتی انجام دادیم اما نکته این است که این رویدادهای مثبت در اغلب مواقع
در روستاها رخ داده است که با توجه به شرایط 30 سال پیش این اقدامات ضروری و
بجا هم بوده است.
**سوال: شاید این اقدامات یک دلیلش به
این خاطر باشد که 30 سال پیش جمعیت روستایی بیشتر از شهری بوده است؟ اما
الان این نسبت برعکس شده است.
**دماری: بله کاملا صحیح است. در آن
زمان (30 سال پیش ) جمعیت روستایی 70 درصد و شهری 30 درصد بود. معلوم است
که دولت باید به جمعیت روستایی بیشتر توجه می کرد و شبکه های بهداشتی
درمانی را در همان مناطق گسترش می داد که این کار را هم انجام داد. این در
حالی است که در زمان حاضر این نسبت عکس و جمعیت روستایی کشور 30 و جمعیت
شهری 70 درصد شده است.
**سوال : حالا که این نسبت عکس شده است ، سطح خدمات نیز همین اتفاق برایش رخ داده است؟
**
دماری :خیر. اصلا چنین اتفاقی نیافتاده است. به رغم جابجایی جمعیت ( 30
درصد روستایی و 70 درصد شهری ) در زمان حاضر شبکه بهداشتی درمانی در شهرها
به حد نصاب نرسیده است. ضمن اینکه امروزه تصویر بیماری ها نیز عوض شده
است.
در این شرایط باید شبکه بهداشتی درمانی در حوزه شهر ها گسترش
یابد و محتوای خدمات آنها نیز تغییر کند. همچنین همزمان با گسترش شبکه
بهداشتی درمانی شهر ها ، سطح کیفی خدمات آنها به گونه ای باشد که در مقایسه
با مراکز خصوصی و بیمارستان ها نه تنها نیاز مردم را برطرف کنند که جذاب
هم باشند، مهمترین ویژگی آن نیز در دسترس بودن، خدمات پیشگیرانه و رایگان
بودن آن است .
اما مساله دیگری هم وجود دارد و آن اینکه گول موفقیت
های گذشته خود را در حوزه بهداشت نخوریم. بهبود شاخص هایی که در سه دهه
گذشته اتفاق افتاده است صرفا به سهم مراکز بهداشتی - درمانی مربوط نمی شده
است . یعنی اتفاقاتی که در روستاها رخ داده است از جمله تامین جاده ، آب
آشامیدنی بهداشتی ، مخابرات و نهضت سواد آموزی که اختلاف سواد بین زن و مرد
را در طول سه دهه گذشته 40 درصد در کل کشور کم کرده است، همه از عوامل
موفقیت است و نمی توان ادعا کرد که تنها عامل توسعه مراکز بهداشتی درمانی
در روستا ، سطح بهداشت مردم ارتقا یافته است. مراکز بهداشتی درمانی و خانه
های بهداشت روستایی در سطح یک خدمات ارایه می دهد و این مراکز به علاوه
بیمارستان ها در مجموع 14 تا 17 درصد سلامت مردم را تامین می کند. البته
اگر به وظایف خود به خوبی عمل کند!
**سوال : آنوقت بقیه عوامل کدامند؟
**
دماری: ما باید روی مولفه های اجتماعی سلامت ، همکاری های بین بخشی و
مشارکت مردم بیشتر کار کنیم . امروز ثابت شده است، عوامل اجتماعی موثر بر
سلامت ، سهمی نزدیک به 50 درصد از بهبود وضعیت سلامت را در بر دارد. آنچه
که وضعیت شاخص های سلامت را تعیین می کند در چهار بعد جسمی ، روانی ،
اجتماعی و معنوی خلاصه می شود.این چهار بعد نه تنها بر همدیگر تاثیر گذار
هستند که تحت تاثیر عواملی همچون شرایط زندگی ، جنیسیت و ژنتیک هستند .
همچنین
مولفه های اجتماعی به دو دسته دور و نزدیک هم تقسیم می شوند. مولفه های
دور، 6 عامل شامل عوامل سیاسی ، اقتصادی ، اجتماعی ، فناوری ، محیط زیست و
بین الملل هستند . به عبارت دیگر به عنوان مثال هر اتفاقی که در حوزه سیاسی
مملکت بیافتد، سلامت نیز تحت تاثیر آن قرار می گیرد. اما در خصوص مولفه
های نزدیک می توان به موردی همچون تکامل دوران کودکی اشاره کرد که گفته می
شود اگر فقط روی این موضوع سرمایه گذاری شود، نزدیک به 50% درصد اختلالات
روانی در دهه های بعدی زندگی کم می شود. سواد هم جز مولفه های نزدیک است .
به ازای هر یک سالی که به سواد مردم در دوره آموزش عمومی اضافه می شود هشت
دهم به امید زندگی آنها اضافه می شود و یکی از علل افزایش امید زندگی در
ایران افزایش سواد مردم هست، این را هم از بنده قبول کنید که فعلا راه
درازی داریم و داشتن حدود 9 میلیون بی سواد، در شان جامعه ما نیست. اشتغال،
کار پایدار، مسکن ، ترابری ، امنیت غذایی و حمایت اجتماعی و فضای امن هم
از مولفه های نزدیک است.
**سوال : به موضوع ترابری به عنوان
یکی از مولفه های یاد شده اشاره کردید ، ممکن است در خصوص سامانه ترابری
یا همان حمل و نقل و تاثیر آن بر سلامت توضیح بدهید؟
** دماری: در
این ارتباط می توان به گزارش آقای مایکل مارموت محقق انگلیسی و رییس
کمیسیون مولفه های اجتماعی سلامت سازمان بهداشت جهانی از سیستم حمل و نقل
یا ترابری شهر لندن اشاره کرد.
طی دهه 90 در مطالعه ای گزارش شد که
تصادف با کامیون، علت اغلب مرگ های دوچرخه سواران در لندن بود؛ به همین
دلیل به این نتیجه رسیدند که به جای کامیون باید از تاکسی بار استفاده شود.
نتیجه آنکه طی 10 سال ، 50 درصد تلفات دوچرخه سوار ها کم شد. اگر بخواهیم
به شرایط کشور خودمان هم نگاهی بیاندازیم متوجه می شویم که 70 درصد یتیم
هایی که تحت پوشش کمیته امداد هستند ناشی از حوادث ترافیکی، یتیم شده و
سرپرست خود را از دست داده اند .
معنویت و اخلاقیات هم در سلامت
تاثیر گذار است . ثابت شده است، اخلاقیاتی مثل بخشش و کمک به همنوع در کاهش
بیماری های سرطان و سکته های قلبی عروقی تاثیر می گذارد.
**سوال: با این تفاسیر اگر 20 سال دیگر به عقب برگردیم فکر می کنید سلامت ما بهتر یا بدتر شود؟
**دماری:
ببینید اگر ما نتوانیم تا دو دهه دیگر توسعه پایدار یا به اصطلاح توسعه
متوازن را در تمام بخش ها ایجاد کنیم ، شاخص های سلامت ما بهتر نمی شود.
منظور من این است که مراکز بهداشتی و درمانی با بیمارستان ها فقط 14 تا 17
درصد در رابطه با سلامت جامعه سهم دارند ، بنابراین پول کشور را فقط در
کیسه سلامت نریزیم چون در عمل آنچه تا به حال سیاست گذاران و برنامه ریزان
ملی در سال های گذشته برای سلامت پول تخصیص داده اند بیشتر برای درمان ،
بیمارستان ها و تربیت افراد متخصص صرف شده است نه پیشگیری؛ این به معنی این
نیست که برای پیشگیری ، پولی هزینه نشده است بلکه موضوع ، تناسب این
سرمایه گذاری و ارزشیابی نتایج است؛ به عنوان مثال اگر ما در پیشگیری
سرمایه گذاری می کردیم افزایش سرطان ها و سکته های قلبی و عروقی و افزایش
هزینه های درمانی را شاهد نبودیم ، برخی مدعی هستند این اتفاق برای اغلب
کشورها رخ داده است ، جواب این است که آنها هم راهبردی فکر نکرده و آینده
نزدیک را پیش بینی نکرده اند.
اگر در جامعه ای بودجه به صورت
عادلانه توزیع شود باید اول از همه روی آموزش به خصوص دختران و زنان و
تکامل دوران کودکی هزینه شود که راهبردی توسعه ای و پیشگیرانه برای فقر و
ارتقای سلامت به شمار می آید، ما نباید در جامعه شاهد این باشیم که پول و
حقوق معلمان مدارس که کودکان این جامعه را پرورش می دهند با ماه ها تاخیر
پرداخت شود یا معیشت آنها دچار معضل شود، واقعا سهم آموزش کودکان و
نوجوانان در تامین سلامت آینده جامعه چقدر است.
**سوال: منظورتان از آموزش چیست؟
**
دماری: منظورم آموزش صرف مباحث سلامت به بچه ها نیست بلکه صرف هزینه برای
یک آموزش خوب است. اهمیت دادن به رشد متوازن هر پنج مولفه مغزی انسان شامل
افزایش دانش و مهارت های اجتماعی ، قدرت یادگیری تئوری ، توان خلاقیت ،
قدرت عمل و کنترل هیجان از آموزش و پرورش انتظار می رود ، تا یک انسان
متعادل و متوازن را برای جامعه تحویل دهد نه کسانی که برای رقابت و عقب زدن
همنوع خود زندگی پراسترسی داشته باشند.
توسعه پایدار مثلثی سه ضلعی
است که شاخص های اجتماعی، اقتصادی و زیست محیطی را دارد و این ها باید با
هم رشد کنند. خوب با این تفاسیر به کشور نگاه کنید ، رشد اقتصادی و اجتماعی
و زیست محیطی ما چقدر است؟ خودتان نمره دهید. بهداشت این مملکت وقتی خوب
می شود که توسعه متوازن در تمام بخش ها انجام شود ، اگر کشورهای
اسکاندیناوی در خیلی از شاخص ها از جمله نشاط ، کیفیت زندگی و شاخص های
سلامت وضعیت برتری در جهان دارند علتش رشد بی در و پیکر بیمارستان ها و
تخصیص منابع زیاد به بخش سلامت نیست بلکه نتیجه رشد متوازن همه بخش ها است
**سوال : در زمان حاضر چه شاخص هایی باید بهتر شود؟
**
دماری : 70 درصد بار بیماری های کشور را بیماری های غیر واگیر و اختلالات
روانی تشکیل می دهد . سکته های قلبی عروقی ، سرطان ها ، فشار خون بالا ،
دیابت ، اختلالات اسکلتی عضلانی ، افسردگی و اضطراب محوری ترین این بیماری
های است. متاسفانه برای این بیماری ها در مراکز بهداشتی درمانی کشور بسته
خدمتی متناسب با نیاز مردم ارایه نمی شود این موضوع هم از نظر کمیت مراکز
بهداشتی درمانی در نواحی شهری و هم از نظر محتوای خدمات این مراکز دچار
نقص جدی است. مثلا در نواحی شهری به ازای هر 50 هزار تن ، یک مرکز بهداشتی
درمانی وجود دارد! که برای نیازهای فعلی مردم در سطح شهر کفایت ندارد. در
زمان حاضر این مراکز صرفا روی مراقبت از مادر باردار و کودک و بهداشت محیط
تاکید دارند که اگر در یکی دو دهه گذشته در حوزه بهداشت محیط خوب کار می
کردیم ، امروز وزیر بهداشت آن را از اولویت های سال عنوان نمی کرد.
بنابراین
باید مراکز بهداشتی را کامل کنیم و توسعه دهیم . محتوی خدمات این مراکز را
به روز کنیم و در ضمن نظام ارجاع را هم فراموش نکنیم. داشتن نظام ارجاع
یعنی پیشگیری از بیماری ها ، طول عمر بیشتر و کاهش هزینه های کشور .
دوباره
باید این واقعیت را یادآوری کنیم که ریشه نزدیک و دور بیماری های فعلی
(مثل سرطان ، بیماری های قلبی و عروقی ، فشارخون بالا ، دیابت ، اختلالات
روانی ) در مولفه های خارج از بخش سلامت است و تا زمانی که احساس مشارکت و
پاسخگویی همه بخش ها به وجود نیاید بعید است که از طریق مراکز سلامت
بتوانیم کار مهمی در زمینه پیشگیری انجام دهیم .
ما در بخش سلامت
عادت کرده ایم که مردم را نصیحت کنیم که به عنوان مثال غذای سالم بخورند ،
تحرک داشته باشند و سیگار نکشند، اما واقعیت آن است که سهم خود فرد در
اتخاذ رفتارهای سالم بیشتر از محیط اجتماعی مناسب نیست و باید دید برای
بهبود محیط زندگی و حرکت دادن این بخش ها وزارت بهداشت چه خواهد کرد .
**سوال : به نظر می رسد برای تکمیل مراکز بهداشتی هم خیلی راه داشته باشیم.
**
دماری : بله .برای تکمیل مراکز بهداشتی خیلی راه داریم متاسفانه طرح هایی،
بدون اجماع خبرگان و به صورت ضربتی در کشور ما اجرا می شود و بعد از مدتی
هم شکست می خورد و گروه دیگری با تلاش فراوان باید برای رفع نقایص کار
نپخته گروه قبلی بجنگند فراموش نکنیم که در این میان با اعتماد مردم چه می
کنیم ! به عنوان نمونه برای اجرای برنامه پزشک خانواده شهری سه بار در
کشور تمرین کردیم که برای آخرین بار در استان های فارس و مازندران متوقف
شدیم که هم اکنون در حال تلاش برای ارتقا و توسعه آن هستیم.چگونه است که
برای ساختن یک ساختمان نقشه باید کشیده شود و مهندسان مختلف باید آن را
تائید کنند اما برای دستکاری های اجتماعی از قبل اجرای برنامه هایی چون
پزشکی خانواده متولیان خود را ملزم به طراحی نقشه و تائید ناظران و مشاوران
نمی دانند ؟
این موضوع در مورد الگوی حاضر برای مراکز بهداشتی و
درمانی شهرها یا کاری که درحاشیه شهر ها شروع شده است نیز صادق است اینکه
این الگو چقدر از نظر خبرگان ، پایدار و علمی است و به نیاز واقعی مردم
جواب می دهد؟ و یا چقدر از این خدمات در حاشیه شهر ها و شهر ها با تجربیات
جهانی منطبق است؟
حدود سه دهه تجربه در دنیا سراغ داریم که سطح یک
خدمات سلامت توسط شهرداری ها اجرا می شود . سوال اینجاست که شهرداری های
کشور ما حداقل شهرداری کلان شهرها چقدر به موضوع دسترسی خدمات بهداشتی مردم
توجه می کنند؟ یا اینکه آیا قانون اجازه چنین کاری را می دهد؟ چرا وزارت
بهداشت خود می خواهد تمام خدمات را ارایه دهد؟ چرا خدمات به جاهای مثل
شهرداری و یا نهاد های عمومی تفویض نمی شود و یا آنها تمایلی برای پذیرش
این خدمات ندارند؟
هم اکنون سازمان بهزیستی ، آموزش و پرورش و
وزارت بهداشت و شهرداری به عنوان مثال در سطح شهر هر کدام مستقل برای
خودشان کار می کنند و نتیجه آن این می شود که مشکلات اجتماعی همچنان باقی
می ماند مثلا پدیده کودک کار نه تنها کم نمی شود که بیشتر هم می شود.
**سوال: تجربه کشورها در ارایه خدمات سطح یک به برخی نهاد ها چگونه است؟
**دماری:
در تجربه کشورها خدمات سلامت در سطح یک (مثل واکسن ، آموزش مردم ،
ارزیابی اولیه سلامت مردم و درمان بیماری های شایع و مزمن ) نه در سطح
تخصصی را به شهرداری ها واگذار کرده اند . شهرداری ظرفیت های زیادی دارد که
می توان به شورای شهر، فضاهای فیزیکی قابل دسترس ، امکانات حمایت
اجتماعی و تفریحی و دسترسی به مشارکت مردم از جمله آن ها است.
البته موضوع واگذاری خدمات به شهرداری ها در مورد کلان شهرها و مراکز استان
ها مد نظر است والا شهرداری های شهرها کوچکتر گرفتارتر از این هستند که
بخواهند بار خدمات سطح یک را بردارند .
**سوال: الان مردم چند درصد از خدمات سطح یک مراکز بهداشتی بهره مند می شوند؟
**
دماری : با توجه به بار بیماری های کشور اگر مجموع نیازهای ابراز شده و
نیازهای مورد نظر خبرگان را یکصد در نظر بگیریم در نواحی شهری و روستایی ،
از کل خدمات مورد نیاز در سطح یک ، حدود 20 درصد را به مردم ارایه می دهیم
.
آنوقت باید پرسید که مردم 80 درصد خدمات سطح یک را چگونه
دریافت می کنند؟ مردم یا منتظر می شوند علایم بیماری ایجاد شود که فرصت
پیشگیری را از دست داده اند و باید با عوارض بیماری و هزینه های مختلف آن
دست و پنجه نرم کنند و یا اگر استطاعت مالی دارند از سطح دو که تخصصی تر و
گران تر است خدمت می گیرند.
**سوال: فکر می کنید دولت، با این همه چالشی که در سطح یک دارد در ارتقا بهداشت موفق می شود؟
**
دماری: اولا تکمیل مراکز بهداشتی درمانی در کشور به مدیریت موثر یک پروژه
ملی نیاز دارد . این پروژه هم به اجزایی همچون نیروی انسانی و تجهیز مراکز
بهداشتی شهر ها نیاز دارد . ضمن اینکه بسته های خدمتی که مورد نیاز مردم
است باید مبتنی بر تجربیات دنیا باشد. کیفیت این خدمات باید به گونه ای
باشد که مردم در شهر ها به این مراکز مراجعه کنند.
در زمان حاضر
برخی مواقع این مراکز در شان مردم نیستند . همچنین تکلیف این موضوع را نیز
روشن کنیم که این خدمات را ما ارایه دهیم یا نهاد هایی دیگری همچون شهرداری
ها هم می توانند؟
الان ، به دلیل ضعف مشارکت و یا حمایت طلبی ضعیف
بخش بهداشت از گروه های ذینفع و خبرگان و نداشتن برنامه دقیق و علمی خیلی
به موفقیت بخش بهداشت در پاسخگویی به نیازهای اولویت دار مردم خوش بین
نیستم همیشه مثال ساختن سد و مراحل تکمیل آن برای کسانی که روی یک پروژه
ملی کار می کنند نمونه تجربی خوبی است و باید دید که مهندسان چگونه یک
مجموعه را با نظم و ترتیب خلق می کنند و جامعه از محصولات آن با رضایت
استفاده می کنند .
سخن آخر اینکه توسعه متوازن و همزمان تمام بخش
ها برای بهبود شاخص های سلامت در 30 سال آینده ضروری است تنها در این صورت
است که مرگ های زودرس قبل از 70 سالگی ( سکته های قلبی ، مغزی ، سرطان ها و
کاهش تصادفات ) کاهش و امید به زندگی سالم افزایش می یابد.
گفت وگو : لیلا خطیب زاده
