آسیب منیسک و درمان بدون جراحی

یکی از مشکلات شایع زانو بحث آسیب منیسک های زانو می باشد . مفصل زانو نه تنها یکی از بزرگترین مفاصل بدن که جزء پیچیده ترین مفاصل بدن هست . مجموعه زانو از دو مفصل مجزا (مفصل تيبيو فمورال و مفصل پاتلو فمورال) تشكيل شده است كه در داخل يك كپسول مفصلي منفرد جاي گرفته اند. 

فیزیوتراپیست -جعفر فرهادنژاد

مفصل تيبيو فمورال يا مفصل زانو، يك مفصل كونديلوئيد دوتائی با دو درجه آزادي حركت مي باشد . این مفصل جز مفاصل نامتجانس می باشد و منیسک ها برای تجانس و افزايش تطابق و كمك به تعادل بين حرکت و ثبات اختصاصی شده اند .

آسیب های منیسک اغلب غیر تماسی ( Non contact ) به همراه نیروهای کمپرسیو ( فشاری ) و روتیشنال ( چرخشی ) با زانوی فلکس شده ( خم شده (می باشد( فعایت های Cutting). اما برخی ضایعات تروماتیک بوده و در اثر ضربه ایجاد می شود . در اغلب موارد تروماتیک علاوه بر منیسک ساختار های لیگامانی نیز آسیب می بینند که اوضاع را کمی پیچیده تر می کنند .

علایم مهم در آسیب های منیسک که در تاریخجه و معاینات فیزیکی بسیار مهم هستند .

1- افیوژن با تاخیر ( تجمع مایع داخل مفصلی ) بعد از 48 تا 72 ساعت بعد از ضایعه که اکثرا هم شدید نیست ( در واقع افیوژن حاد و سریع در ضایعات ضایعه ACL، شکستگی استئوکندرال یا اپی فیزیال و در رفتگی پاتلا دیده می شود )

2- یکی از عوارض که کمتر دیده می شود خشکی صبحگاهی است

3- قفل شدگی ( Locking ) که دو حالت دارد .

در زاویه های 10 – 30 درجه فلکشن مربوز به منیسک داخلی و 70 ئرجه فلکشن مربوز به قسمت خلفی منیسک خارجی است .

4- احساس خالی کردن زانو که البته در این حالت باید ابتدا به آسیب لیگامانی و بعد به آسیب منیسک شک کرد

اما در معاینات فیزیکی تست های اختصاصی Apply & Mcmurry test و وجود درد در محل خط مفصلی می باشد و بسته به شدت افیوژن آتروفی در عضالت کوادریسپس ( چهارسر رانی ) دیده می شود . حرکات اسکات ( مانند نشستن و بلند شدن ) دردناک است . البته جهت تایید پارگی و آسیب منیسک یافته های پاراکلینیک مانند MRI بسیار کمک کننده است و می توان نوع پارگی را از آن مشخص کرد .

انواع پارگی منیسک اعم از طولی ، مایل ، شعاعی ( رادیال ) ، افقی و دسته سطلی( Bucket-Handle Tear ) وجود دارد که نوع آخر اغلب شدت آسیب و عارضه از بقیه بیشتر و اغلب جراحی ها و عوارض قفل شدگی در زانو در این نوع پارگی دیده می شود ..

پارگی هایی که می توانند بدون جراحی و با درمان فیزیوتراپی درمان شوند:

- پارگی های بدون سمپتوم

- پارگی های در 3/1 محیط

- شعاعی کوتاه

- بیماران جوان

در درمان های جراجی از سه روش جراحی استفاده می شود :

- RMeniscal Repair

- Partial Menisectomy

- complete Menisectomy

درمان فیزیوتراپی به چهار فاز تقسیم می شود که در هر فاز درمانگر به دنبال اهداف خاصی است .

فاز اول درمان توانبخشی (Early Protected Mobi) :

اهداف فاز اول :

کاهش اثرات Disuse

به تاخیر انداختن کانتراکچر کپسول

حفظ تغذیه غضروف

اعمال نیروهای کنترل شده روی بافت های کلاژن در حین ترمیم

مدالیته های توانبخشی که در فازهای اولیه توانبخشی مفید هستند :

- کرایو تراپی

- مدالیته های ضد درد

- تحریک الکتریکی (باز آموزی عضلانی)

- بیوفیدبک

- یونتوفورزیس

از نظر دامنه حرکتی، بریس و تحمل وزن

نوع اول جراحی رایج تر و نوع دوم کمتر و نوع سوم بسیار نادر انجام می گیرد که در همه ی این موارد توانبخشی و نوع فیریوتراپی و فاز بندی درمان متفاوت است . بخصوص در موارد جراحی بحث بی حرکتی و دادن بریس ( آتل ) و نوع تحمل وزن مطرح هست که در این موراد متفاوت می باشد .

درمان غیر جراحی اغلب نیازی به آتل و بریس نیست و بعد از یک هفته می تواند کراچ ها را کنار بگذارد و وزن اندازی کامل داشته باشد اما در جراحی نوع دوم ( Partial Menisectomy ) مدت استفاده از کراچ دوهفته است و اینکه اغلب این مورد نیز نیاز به دادن بریس یا آتل ندارد و اینکه در جراحی نوع اول (Meniscal Repair ) نیاز به بریس و آتل می باشد و در 6 هفته اول تمرینات دامنه ی حرکتی فعال بین 90-0 و تمرینات غیرفعال بعد از 6 هفته در دامنه ی کامل شروع می شود . البته بیمار با این نوع جراحی نیاز به دو هفته استفاده از کراچ دارد . در نوع آخر جراحی ، دادن بریس و نحوه شروع و دامنه ی حرکات دامنه حرکتی فعال و غیر فعال مانند حالت سوم است . اما نحوه ی وزن اندازی بسیار متفاوت است . در چهار هفته ی اول بیمار با کراچ فقط پای آسیب دیده اش زمین را لمس می کند و وزن اندازی نسبی هم ندارد و از هفته ی 4 تا ششم به صورت نسبی و با کراچ وزن انداز یدارد و از هفته ی 6 ( حدودا یک و نیم ماه بعد ) می تواند کراچ ها را کنار بگذارد و وزن اندازی کامل بکند . بریس ها تا 8 هفته بعد از عمل باید استفاده شوند .

یکی از موارد مهم در توانبخشی این افراد بحث تقویت اندام فوقانی و کمربند شانه ای جهت استفاده ی راحت از کراچ ها و آموزش استفاده صحیح از آن می باشد .

تمرینات تقویتی اندام فوقانی جهت Crutch Walking :

مهم ترین عضلات شامل لاتیسموس دورسی، تراپزتحتانی وتریسپس می باشد .

فاز دوم ( Kinetic Chain Strength Training ) :

تمرینات زنجیره بسته ( CKC ) بر باز( OKC ) ارجحیت دارند، زیرا میزان نیروی Shearing ( برشی ) که بسیار آسیب زننده است کمتر می باشد .

نکته ی مهم این است که نباید تمرینات زنجیره بسته در بیش از 90 درجه فلکسیون اجرا شوند.

- پیشرفت تمرینات تقویتی زنجیره حرکتی بسته :

- تمرینات زنجیره بسته با مقاومت دستی و انقباض ایزومتریک در زوایای متعدد

- Leg Press با دو پا و بعد یک پا ، اسکات کمکی ، Lung کمکی ، اسکات با وزنه ، Lung با وزنه

- تمرینات manual Resistance :

- مقاومت توسط فیزیوتراپیست

- فوائد : ارزیابی سطح زمینه ای قدرت و قوس های حرکت بدون درد

- ابتدا در صفحه آناتومیک و سپس الگوهای دیاگونال PNF

- گرچه زمان بر است ولی در فازهای اولیه که نیاز به نوع کنترل شده از تمرینات تقویتی است، کمک

کننده است.

- تمرینات ایزومتریک Multi angle CKC:

- انقباض ایزومتریک ساب ماگزیمال همسترینگ و کوادر روی پله

- زانو در زوایای 30، 60، 90 درجه فلکسیون قرار می گیرد

سیر پیشرفت زنجیره ی بسته ( در این قسمت ترتیب الزامی است ) : اسکات کمکی ، لانگ کمکی ، Body Weight Squat ، Free Weight Squat ، Body Weight Lang ، Free Weight Lung

از تمرینات دیگر نیز می توان استفاده نمود همانند: Terminal Knee Ext ، Step-Up ، Standing Wall ، Stationary Bicycle ، تمرینات Gait Training(تأکید روی آمبولاسیون قرینه )

Neuromuscular Proprioceptive Training

فاز آخر توانبخشی مربوط به توانبخشی عصبی عضلانی حس عمقی و بحث تعادل می باشد . ضوابط شروع این مرحله وجود ددامنه حرکتی کامل و Co-contraction بدون درد عضلا ت کوادریسپس و همسترینگ طی تمرینات زنجیره بسته و ابتدا در وضعیت نشسته و سپس پس از اجازه تحمل وزن در وضعیت ایستاده انجام می شود .

مرحله ی بعدی توانبخشی مخصوص ورزشکاران می باشد که از بحث خارج است .. تمامی تمرینات و زمان و فاز بندی انها و آموزش تمرینات و تکنیک های دستی توسط فیزیوتراپیست انجام می گیرد .