چالش های پیش روی بودجه سلامت/ وضعیت پرداخت از جیب مردم

شاید، آنچه در این روزها بیشتر مورد توجه قرار گرفته است، موضوع اعتبارات حوزه سلامت کشور است. زیرا، به دنبال اجرای موفق طرح تحول سلامت و رضایتمندی قریب به اتفاق مردم از خدماتی که در قالب این طرح دریافت می کنند، دولت را مجاب ساخته است تا به هر نحوی اجرای آن را ادامه دهد. اما، نکته ای که در این بین، تا حدودی موجب نگرانی متولیان امر شده است، تامین اعتبارات مورد نیاز حوزه سلامت در سال آینده است.

محل درآمدهای وزارت بهداشت

یکی از مهم ترین فصل های بودجه سال ۹۴ وزارت بهداشت، افزایش درآمدهای حاصل از خدمات درمانی است. به طوریکه موارد "درآمد حاصل از خدمات بهداشتی - درمانی" ذیل بند "درآمدهای حاصل از خدمات" از بخش "درآمدهای حاصل از فروش کالاها و خدمات است که مجموع آن ۲۰٫۲ هزار میلیارد تومان ذکر شده است. این ردیف در لایحه بودجه سال ۹۳ تنها ۹٫۲ هزار میلیارد تومان ذکر شده بوده است. منبع این افزایش درآمد اما تجدید نظر وزارت بهداشت در کتاب تعرفه های درمانی در آبان ماه امسال است.

وزارت بهداشت در آبان 93 با تجدید نظر در کتاب تعرفه گذاری خدمات درمانی اقدام به افزایش ۱۰۰ تا ۱۵۰ درصدی نرخ ویزیت پزشکان کرد که این اقدام با توجیه واقعی شدن تعرفه های درمانی برای ریشه کن کردن زیرمیزی صورت گرفت.

پرداخت از جیب مردم

دیگر بند مهم از بودجه وزارت بهداشت، فصل بودجه "اجرای بند ب ماده 34 قانون برنامه پنجم توسعه جمهوری اسلامی ایران" است. بند ب ماده 34 قانون برنامه پنجم توسعه جمهوری اسلامی ایران ناظر بر وظایف دولت برای کاهش هزینه های پرداختی مردم در حوزه بهداشت و درمان است. در این بند از ماده ۳۴ قانون برنامه پنجم صراحتا تاکید شده است: "به منظور تحقق شاخص عدالت در سلامت و کاهش سهم هزينه هاي مستقيم مردم به حداکثر معادل 30 درصد هزينه هاي سلامت، ايجاد دسترسي عادلانه مردم به خدمات بهداشتي درماني، کمک به تأمين هزينه هاي تحمل ناپذير درمان، پوشش دارو، درمان بيماران خاص و صعب العلاج، تقليل وابستگي گردش امور واحدهاي بهداشتي درماني به درآمد اختصاصي و کمک به تربيت، تأمين و پايداري نيروي انساني متخصص مورد نياز، 10 درصد خالص کل وجوه حاصل از اجراي قانون هدفمندکردن يارانه ها علاوه بر اعتبارات بخش سلامت افزوده مي شود."

آنچه دولت در سال ۹۴ برای این بخش بودجه در نظر گرفته، رقمی معادل 5600 میلیون تومان است که نسبت به سال جاری که این رقم 5300 میلیارد تومان بوده است حدود ۴ درصد افزایش نشان می دهد.

رشد واقعی بودجه سلامت

صحبت بر سر افزایش بودجه سلامت و به نوعی سهم وزارت بهداشت از لایحه کل بودجه 94، زیاد است. بطوریکه برخی معتقدند وزارت بهداشت برای سال آینده رشد بودجه ای خوبی دارد و در مقابل، متولیان حوزه سلامت بر این عقیده اند که افزایش بودجه وزارت بهداشت، با واقعیت ها و نیازهای موجود این وزارتخانه، فاصله زیادی دارد. در همین ارتباط، مهندس طاهر موهبتی معاون حقوقی و امور مجلس وزارت بهداشت، معتقد است که اعتبارات هزینه ای بخش سلامت برای سال 94 تنها 5.5 درصد رشد نشان می دهد .

در این بین، دست اندرکاران نظام سلامت و وزارت بهداشت، این نکته را قابل توجه می دانند که اين لايحه اولين بودجه‌ای است كه بعد از ابلاغ سياست‌ هاي كلي سلامت از سوي مقام معظم رهبري، تدوين گرديده و قاعدتا باید سیاست های یاد شده به ویژه بند 10 آن که بر تأمين منابع مالي پايدار در بخش سلامت تأكيد دارد به عنوان يكي از مهمترين رويكردهاي بودجه سلامت مورد توجه قرار گيرد.

بند ب ماده 34

در قانون برنامه پنجم توسعه احكام مهمی در مورد حوزه سلامت پیش بینی شده كه عمدتا ماهيت مالي و بودجه‌اي دارد که یکی از مهمترين احکام این برنامه " بند ب ماده 34" است که به موجب آن به منظور تحقق شاخص عدالت در سلامت و كاهش سهم هزينه‎هاي مستقيم مردم به حداكثر معادل 30 درصد هزينه‎هاي سلامت، ايجاد دسترسي عادلانه مردم به خدمات بهداشتي درماني، كمك به تأمين هزينه‎هاي تحمل‎ناپذير درمان، پوشش دارو، درمان بيماران خاص و صعب‎العلاج ، تقليل وابستگي گردش امور واحدهاي بهداشتي درماني به درآمد اختصاصي و كمك به تربيت، تأمين و پايداري نيروي انساني متخصص مورد نياز، 10 درصد خالص كل وجوه حاصل از اجراي قانون هدفمندی يارانه‎ها علاوه بر اعتبارات بخش سلامت افزوده مي‎شود.

بر اساس این ماده دولت موظف است اعتبار مزبور را هر سال برآورد و در رديف خاص در لايحه بودجه ذيل وزارت بهداشت، منظور نمايد.

مطالبات عمومی مردم از حوزه سلامت

نکته دیگری که معاون حقوقی و امور مجلس وزارت بهداشت، به آن اشاره می کند،  مطالبات عمومي مردم در ارتقاء كيفي و كمي خدمات دريافتي، اقدامات مفيد و ارزشمند دولت در حوزه سلامت و مهمتر از همه اجتناب ناپذیر بودن تداوم و پايداري طرح تحول سلامت است كه مورد اقبال عموم مردم و نمايندگان مجلس  قرار گرفته و تاكنون نيز از حمايت قواي سه گانه و در رأس همه مقام معظم رهبري برخوردار بوده است.

موهبتی می گوید: با توجه با اینکه در تنظیم بودجه کل کشور همه محدودیت ها و سیاست های مربوط بودجه ریزی رعایت می گردد باید منابع لازم برای تداوم طرح مهم تحول نظام سلامت پیش بینی و لحاظ گردد.

وی معتقد است که در نگاه اول مجموع اعتبارات بخش سلامت در لایحه بودجه 94 رشدی حدود 70 درصد را نشان می دهد، ولی تحلیل ارقام پیش بینی شده در لایحه و ترکیب آنها مبین آن است که در تحلیلی نهایی باید از این ظاهر صرف نظر کرد واقعیت این است که رشد اعتبارات هزینه ای بخش سلامت تنها 5.5 درصد است.

معاون حقوقی و امور مجلس وزارت بهداشت، اعتبارات بخش سلامت را در چهار حوزه اعتبارات دانشگاه‌ها، اعتبارات رديف‌هاي متمركز وزارت بهداشت، اعتبارات رديف‌هاي غيرستادي وابسته به وزارت بهداشت و نهايتاً اعتبارات بيمه‌اي تقسیم می کند و می گوید: مجموع اعتبارات هزینه ای از محل درآمد عمومی بخش سلامت شامل آموزش، پژوهش، بهداشت، درمان و بیمه های خدمات درمانی در سال 93 به میزان 244.201.756 میلیون ریال و در سال 94 به میزان 257.582.730 میلیون ریال بوده است که نسبت به سال 93 رشد 5.5 درصدی داشته است.

موهبتی معتقد است؛ آنچه که موجب شده که احساس شود اعتبارات بخش سلامت 70 درصد رشد داشته ، رشد 112 درصدی ارقام درآمد اختصاصی در لایحه سال 94 است. به عبارت دیگر پیش بینی شده که در سال آینده بخش سلامت بیش از دو برابر سال 93 فروش خدمت و در نتیجه درآمد خواهد داشت. اما این پیش بینی با توجه به سایر ارقام مندرج در لایحه، تحقق یافتنی نیست.

وی می گوید: درآمد اختصاصی بخش سلامت عمدتا مربوط به فروش خدمات سلامت است که هزینه آن از دو بخش شامل پرداختی از سوی بیمه های درمانی و پرداختی مستقیم از سوی مردم تامین می شود.

معاون حقوقی و امور مجلس با بیان اینکه یکی از اهداف و محورهای اصلی طرح تحول نظام سلامت کاهش پرداختی از جیب مردم است، می گوید: در سال 94 پرداخت از جیب مردم اصولا رشدی نخواهد داشت بنابراین آنچه که باید منجر به افزایش بیش از دو برابری درآمد اختصاصی شود، سهم پرداختی بیمه هاست که متاسفانه پیش بینی لازم برای این منظور در لایحه بودجه صورت نگرفته به نحوی که در لایحه بودجه سال 94 رشد اعتبارات بیمه ها نسبت به سال 93 حدود 13 درصد است.

البته موهبتی به این نکته اشاره می کند که 48 هزار میلیارد ريال نیز از منابع هدفمند کردن یارانه ها بدون تغییر نسبت به اعتبار قانون بودجه سال 93 به بخش سلامت اختصاص یافته است.

بر اساس آنچه در لایحه بودجه آمده است: مجموع اعتبار 59 ردیف دانشگاه های علوم پزشکی از محل درآمد عمومی و تملک دارایی از محل درآمد عمومي در سال 93 به ترتیب 81.447.131 و 4.899.586 میلیون ریال و در سال 94 99.947.227 و 6.436.611 میلیون ریال بوده است و در واقع این آمار نشان می دهد که اعتبارات دانشگاه ها از محل منابع عمومی در قسمت هزینه ای 23 درصد و در قسمت تملک دارایی معادل 31 درصد نسبت به سال 1393 رشد کرده است.

آنچه موجب تورم كاذب بودجه سلامت در دانشگاه‌ها مي‌گردد پيش بيني درآمدهاي اختصاصي دانشگاه‌هاست كه رشد حدود 120 درصدي را نشان مي‌دهد اين در حاليست كه بخش اصلي درآمد اختصاصی دانشگاه (بيمارستان‌ها) از سوي صندوق‌هاي بيمه‌اي تأمين مي‌گردد. به عبارت ديگر يكي از منابع مالي اصلي بيمارستان خريد خدمتي است كه صندوق‌هاي بيمه از مراكز درماني وزارت بهداشت مي‌كنند و دقيقاً تحقق درآمد اختصاصي بيمارستان‌ها منوط به افزايش بودجه و اعتبارات صندوق‌هاي بيمه‌اي است اين درحالي است كه در لايحه بودجه سال 94 رشد اعتبارات بخش بيمه‌اي نسبت به سال گذشته 13 درصد بوده و عملاً تحقق درآمد اختصاصي وزارت بهداشت در سال 94 را غیر ممکن مي‌نمايد.

نكته ديگري كه باید به آن توجه کرد، این است که هر ميزان درآمد اختصاصي افزايش مي ‌يابد اعتبارات بخش بيمه‌اي به عنوان منابع تأمين كننده اين درآمد باید افزايش يابد در غيراين صورت درآمد پيش‌بيني شده محقق نخواهد گرديد. اين در حاليست كه در مقابل رشد 120 درصدی درآمد اختصاصي دانشگاه‌ها اعتبارات صندوق‌هاي بيمه در خوشبینانه ‌ترين حالت کمتر از 15 درصد است.

نکات مهم بودجه سلامت

دکتر داریوش طاهرخانی عضو شورای عالی نظام پزشکی کشور، در ارتباط با وضعیت بودجه حوزه سلامت در سال آینده ، می گوید: هرچند، بودجه سلامت کشور نسبت به بودجه پیشنهادی دولت رشد خوبی داشته و به حدود 52 هزار میلیارد رسیده است، اما همچنان بودجه سلامت به لحاظ تامین از "منابع عمومی" در رتبه چهارم در میان دستگاه های کشور قرار دارد و حدود 75 درصد از آن باید توسط درآمدهای وزارت بهداشت تامین گردد.

وی معتقد است که در سال آینده وزارت بهداشت صرفا در صورتی خواهد توانست به تکالیف، وظایف و ماموریت های قانونی اش عمل نماید که این بودجه محقق گردد.

طاهرخانی می گوید: این درآمد باید در حوزه درمان و در مراکز دولتی و دانشگاهی کسب گردد و رقم آن رشدی معادل 114 درصد نسبت به سال جاری دارد. و از آنجایی که این درآمد از دو ماخذ یعنی "پرداخت مستقیم از جیب مردم" و "پرداختی بیمه های پایه" به دست می آید، بنابراین تداوم ارائه خدمات سلامت کشور وابسته به آن است که یکی از این دو مرجع، این رشد درآمدی را برای وزارت بهداشت فراهم نمایند.

عضو شورای عالی نظام پزشکی کشور، اضافه می کند: باید در نظر داشت که مطابق برنامه پنجم توسعه، باید وابستگی حوزه سلامت به درآمدهایش به حداقل برسد و به عبارت دیگر با توجه به قرارگیری سلامت در اولویت های نخست کشور، نباید ارائه و تداوم خدمات سلامت وابسته به "پرداخت از جیب مردم" باشد.

مهر