طعم گس سلامت زیر نگاه سنگین بیمه‌های تکمیلی

به گزارش شفا آنلاین،دکتر داریوش طاهرخانی  بااشاره به ضرورت همکاری بیمه‌های پایه و تکمیلی در اجرای طرح تحول نظام سلامت و گره خوردن موفقیت این طرح ملی با سیاست‌های بیمه‌ای، گفت: مطابق ماده 38 برنامه پنجم توسعه دولت مکلف شده تا جهت دستیابی عادلانه مردم به خدمات و کاهش سهم مردم در هزینه‌های سلامت به زیر 30 درصد، مطابق آنچه که در قوانین حوزه سلامت آمده اقدام کند.

وی افزود: در تبصره 5 همین ماده قانونی نیز به صراحت عنوان شده که افراد می‌توانند با پرداخت حق بیمه‌ای به جز حق بیمه پایه، تحت پوشش بیمه تکمیلی قرار گیرند. در همین تبصره نیز قانونگذار اذعان داشته که منظور از بیمه تکمیلی خدماتی است که در تعهد بیمه سلامت نیست. بنابراین دولت‌ها مکلفند با برنامه‌ریزی اصولی و اجرایی کردن الزامات قانونی حوزه سلامت، پرداخت از جیب مردم را به رقم تعیین شده در قانون برسانند و این موضوع باید مطابق قوانین حوزه سلامت با اعتبارات دولتی و پوشش‌های پایه بیمه‌ای محقق شود. به عبارت دیگر بیمه‌های تکمیلی موظفند تا خدماتی را که در تعهد بیمه پایه سلامت قرار ندارد ، تحت پوشش قرار دهند، اما متاسفانه آنچه که طی سال‌ها در کشور اتفاق افتاده کمی متفاوت‌تر از اصل قضیه است. یعنی بیمه‌های تکمیلی به عنوان بیمه مضاعف عمل نکرده‌اند بلکه به عنوان بیمه مکمل رفتار کرده و مابه‌التفاوت سهم پرداختی بیمه‌گر پایه را پرداخت کرده‌اند.

وی تاکید کرد: مسلم آن است که این موضوع جدای از پرداخت از جیب مردم نیست؛ یعنی آنچه که بیمه تکمیلی مکلف بوده در ازای دریافت حق بیمه به آن عمل کند را کنار گذاشته و در حقیقت مابه‌التفاوت سهم پرداختی بیمه‌گر پایه را و آنهم در خدماتی که جز تعهدات بیمه گر پایه است ، پرداخت نموده است. به این ترتیب می‌توان گفت که در اینجا به نوعی پرداخت از جیب مردم به نحو دیگری صورت گرفته است.

به گفته این عضو شورای عالی نظام پزشکی، باید دقت داشت که از این موضوع به نفع بیمه‌های پایه استفاده نشود و با طرح این موضوع که پرداخت بیمه‌های تکمیلی باعث جلوگیری از پرداخت توسط مردم می‌شود، سعی نشود که بر ناکارآمدی بیمه‌های پایه در اجرای الزامات قانونی پوشش گذاشت.

وی در این راستا ادامه داد: پس از تصویب قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور در سال 72،‌ همواره دو مرجع برای پرداخت هزینه‌های سلامت تعریف شده ‌است؛ بیمه‌های پایه و دیگری مردم. در سنوات گذشته و قبل از اجرای طرح تحول نظام سلامت، سهم بیمه‌های پایه 90 درصد و سهم مردم 10 درصد تعیین شده بود. اما در تمام این سال‌ها بیمه‌های تکمیلی در توافق و تفاهم مسالمت‌آمیز با متولیان امر به جای پرداختن به وظیفه اصلی خود یعنی پوشش خدماتی که در تعهد بیمه پایه نیست، ما‌به‌التفاوت سهم بیمه پایه را متعهد شدند. به این ترتیب مردم مجبور شدند با پرداخت حق بیمه‌ای علاوه بر حق بیمه پایه، با عقد قرارداد با بیمه‌های تکمیلی ، سهم پرداختی خود را در هزینه‌های سلامت پیشاپیش پرداخت کنند و به این ترتیب تنها نحوه و زمان پرداخت سهم خود در هزینه‌های سلامت را تغییر دهند. در چنین سیستمی مشخص است که سهم پرداختی مردم کاهش نیافته و تنها زمان و نحوه پرداخت آن تغییر کرده است.

وی در پاسخ به این سوال که چرا بیمه‌های تکمیلی به جای پرداختن به رسالت قانونی خود این چنین عمل می‌کنند و چرا هیچ مرجعی بیمه‌های تکمیلی را ملزم به اجرای وظایف قانونی خود نکرده است؟ گفت: ‌این سوالی است که شاید پاسخ به آن ناگفته‌های زیادی را روشن کند. در حال حاضر مسلم آن است که طرح تحول سلامت دستاوردهای زیادی را برای مردم به دنبال داشته، اما تداوم این طرح و به فرجام رساندنش مستلزم آن است که دستگاه‌های همکار یعنی بیمه‌ها چه بیمه‌های پایه و چه بیمه‌های تکمیلی به درستی به وظایف خود عمل کنند. در غیر این صورت این اقدام بزرگ حوزه سلامت ممکن است پایان خوبی نداشته باشد.

طاهرخانی ضمن اشاره به ارایه 80 درصد خدمات بستری در بخش دولتی افزود: بنابراین باید بیشترین مبنای محاسبات و بررسی‌ها را در بخش دولتی در نظر داشته باشیم. ‌قبل از اجرای طرح تحول اگر قیمت یک خدمت خاص 100 تومان بود، 90 درصد آن توسط بیمه پایه و 10 درصد نیز توسط مردم پرداخت می‌شد. در مرحله اول طرح تحول شاهد بودیم که با توجه به اضافه شدن کمک‌های دولتی ، از این خدمت 100 تومانی، 90 تومان را بیمه‌گر پایه، به طور متوسط 3 تا 4 تومان از محل کمک‌های دولتی و تنها شش درصد از هزینه‌ها در بیمارستان‌های دولتی را مردم پرداخت کردند. بنابراین پرداختی مردم در بخش بستری دولتی از 10 درصد به شش درصد کاهش یافت.

وی در این باره افزود: اما در مرحله سوم طرح تحول سلامت، اقتصاد سلامت نیز مورد هدف قرار گرفت تا به این ترتیب بسیاری از ساختارهای غلط نظام سلامت کشور به مسیر صحیح هدایت شود و البته همین مبحث مقداری موضوع را پیچیده‌تر می‌کند.

این عضو شورای عالی نظام پزشکی در توضیح این مطلب گفت: تا قبل از مرحله سوم طرح تحول نظام سلامت، یارانه‌ای که برای سلامت مردم پرداخت می‌شد از جیب جامعه پزشکی بود؛ به طوری که گاها قیمت تمام شده برخی خدمات بیشتر از تعرفه‌ای بود که برای آن خدمت در نظر گرفته شده بود. بی‌تردید این موضوع باید اصلاح می‌شد اما نه به بهای اینکه اصلاح آن موجب تحمیل بار مالی به مردم شود.

وی در این باره افزود: به هر حال در مرحله سوم طرح تحول نظام سلامت، تدوین و ابلاغ کتاب ارزشگذاری نسبی خدمات سلامت را شاهد بودیم و تعرفه‌ها به طور میانگین 120 تا 300 درصد رشد یافت. باید دقت داشت که عمده تاثیر این کتاب هم در بخش بستری است. حال که خدمت 100 تومانی با اجرای کتاب جدید تعرفه‌ها به حدود 300 تومان می‌رسد، اگر قرار باشد بیمه‌ها همان 90 درصد خود را پرداخت کنند، 270 تومان از این مقدار را تقبل خواهند کرد. دولت نیز سه تا چهار درصد تعرفه قبلی را پرداخت می‌کند. بنابراین سهم پرداختی مردم از حدود شش تومان که در مرحله اول طرح وقبل از اجرای گام سوم به آن رسیده بود ، به حدود 26 تومان خواهد رسید.

طاهرخانی گفت: البته مردم هنوز این افزایش پرداختی‌ها را احساس نکرده‌اند؛ چرا که علیرغم تصویب و ابلاغ این کتاب اکنون که در اواخر دی ماه قرار داریم هنوز مبنای محاسبات صورت حساب‌های بیمارستانی در اکثر مراکز بر اساس کتاب کالیفرنیا سال 83 است و هنوز زیر ساخت‌های محاسباتی این کتاب در اختیار همه بیمارستان‌ها قرار نگرفته است. به محض آماده شدن زیر ساخت‌ها و اینکه صورت حساب‌ها بر اساس کتاب جدید تعرفه‌ها صادر شود، سهم پرداختی مردم به رقمی بالاتر خواهد رسید، مگر آنکه اقدامات کنترلی روی این قضیه صورت گیرد.

به گفته وی، ‌در خصوص بخش خصوصی نیز بحث کمی متفاوت‌تر است؛ چرا که در بخش خصوصی همان خدمت مورد مثال با حدود 4.5 تا پنج برابر تعرفه دولتی ارائه می‌شود. اگر متولیان امر به مباحث مورد نظر در این زمینه توجه نکنند قطعا در بخش خصوصی هم مردم با چالش‌هایی نظیر چالش‌های بخش دولتی و با شدت بیشتر مواجه خواهند شد.

طاهرخانی ادامه داد: ما‌به‌التفاوت هزینه‌های سلامت با آنچه که از محل بیمه‌های پایه و کمک‌های دولت پرداخت می‌شود، پرداخت از جیب مردم محسوب می‌شود. بر اساس آمارهایی که از جانب متولیان امر منتشر شده پرداخت از جیب مردم بابت هزینه‌های سلامت در حال حاضر حدود 69 درصد از کل این هزینه‌هاست که با آنچه در قانون برنامه پنجم پیش بینی شده تفاوت معناداری دارد.

وی افزود: اگر متولیان امر امروز هدف‌شان تنها ثابت نگهداشتن پرداخت از جیب مردم باشد، باید درصد پرداختی بیمه‌های پایه از 90 درصد به 95 درصد افزایش یابد یا اینکه دولت کمک‌هایش را از حدود چهار درصد فعلی به حدود 24 درصد افزایش دهد. در این صورت رقم پرداختی مردم نسبت به قبل تفاوتی نخواهد داشت و پرداختی مردم با روند کنونی ادامه می‌یابد.

طاهرخانی گفت: اما اگر هدف متولیان آن باشد که به رقم تعیین شده در قانون برنامه پنجم توسعه یعنی پرداخت 30 درصد هزینه‌های سلامت از جیب مردم برسیم، تنها راهکار آن است که تعرفه دولتی تنها 30 درصد از تعرفه‌ بخشی خصوصی کمتر باشد و بیمه‌های پایه کشور نیز ملزم به پرداخت 90 درصد از آن باشند. در آن صورت مجموع رقم پرداختی مردم در بخش دولتی و خصوصی به زیر 30 درصد نزدیک خواهد شد.

وی با تاکید بر اینکه مردم نباید ابزار آزمون خطای دولت مردان باشند، تاکید کرد: قبل از آغاز طرح تحول همه ارکان نظام سلامت کشور قول دادند برای ارتقای سلامت مردم در کنار وزارت بهداشت باشند و از سیاست‌های متولی امر سلامت تمکین کنند. اما متاسفانه وزارت رفاه که قول داده بود با اجرای طرح تحول " قدر مطلق " پرداختی مردم تغییر نکند، به یکباره عنوان کرده " مشکلات نظام سلامت با پاشیدن پول حل نمی شود " و حالا هم بیمه‌های تکمیلی علیرغم آنکه در روزهای نخست صحبت از پذیرش موضوع و تقبل پرداخت‌های مربوطه را داشتند، امروز عنوان می‌کنند که با حق بیمه‌های دریافتی‌، منابع‌شان برای پرداخت‌ها کافی نیست. باید دید تا غروب آفتاب طرح تحول چه کسانی در کنار مردم و وزارت بهداشت باقی خواهند ماند.

این عضوشورایعالی نظام پزشکی در عین حال گفت: البته نباید زود قضاوت کرد، شاید در روزهای آینده حامیان مالی طرح یعنی وزارت رفاه، بیمه‌های پایه و بیمه‌های مکمل به تکالیف و وعده‌های خود به درستی عمل کنند. اما در غیر این صورت از حلاوت طرح تحول جز طعم گسی در مذاق جامعه باقی نخواهد ماند.

ایسنا