چالش‌های ماندگار صنعت داروسازی

محمد عبده‌زاده:‌به نظر من باید همچنان نگران تأمین داروی کشور باشیم. فکر می‌کنم که مسئولیت و کاری که آقای دکتر پزشکیان و آقای دکتر ظفرقندی در این حوزه دارند و وضعیتی را که الان متولی‌اش هستند یا به ارث بردند، نیازمند یک کار و تلاش شبانه‌روزی است؛ هم در حوزه سیاست‌گذاری، هم در حوزه بانکی و هم در حوزه‌ای که شاید ارتباط مستقیم نداشته باشد، یعنی حوزه مدیریت شرکتی به‌خصوص در حوزه دولتی.

اگر صنعت داروسازی را با باقی صنایع مقایسه کنم، به نظر من صنعت داروسازی وضعیت سخت‌تر و شکننده‌تری را نسبت به باقی صنایع دارد و بسیار آسیب‌پذیرتر است. به دلیل اینکه قیمت‌گذاری دارو کلا طبق قانونی که وجود دارد، دست وزارت بهداشت است، در نتیجه قیمت دارو متناسب با نرخ تورم کشور تغییر نمی‌کند. همین امسال ببینید که قیمت لبنیات چند درصد تغییر کرده است. داروسازی هم یک صنعت است و فقط برای یک جزء آن ارز می‌گیرد و این ارز می‌خواهد ترجیحی یا چهارهزارو 200 یا 28هزار و 500 باشد. بخشی از قیمت دارو و بهای تمام‌شده دارو متأثر از نرخ تورم کشور است. بین 30 تا 40 درصد ارز تالار اول می‌گیرند و حدود 70 درصدشان آزاد حساب شده و مواد جانبی، حقوق، دستمزد، بسته‌بندی و... همه‌ هزینه‌هایشان آزاد حساب می‌شود. هرچه جلوتر می‌رویم و از ابتدای سال زمان می‌گذرد، این حاشیه سود دارو کمتر می‌شود. نتیجه این مسئله را به خوبی می‌توانید در بورس ببینید. اگر الان عملکرد شش‌ماهه شرکت‌های دارویی بورسی را بررسی بفرمایید، می‌بینید که وضعیت خیلی خراب است. شاید در 10 سال گذشته الان بدترین وضعیت را در شاخص‌های بورسی شرکت‌های دارویی می‌بینیم. به خاطر اینکه این همه در سال‌های گذشته قیمت دارو متناسب با نرخ تورم اصلاح نشده، بخشی از آن به بودجه سازمان‌های بیمه‌گر برمی‌گردد و بخشی دیگر به بودجه طرح دارویاری که متناسب با تورم پیش‌بینی نشده است.

نکته دیگر ماجرای ناترازی مالی دانشگاه‌های علوم پزشکی است. بخشی از این حالت شکننده در صنایع داروسازی به خاطر این است که دانشگاه‌های علوم‌پزشکی و بیمارستان‌های وابسته به دانشگاه علوم‌پزشکی ناترازی‌های مالی سنواتی دارند و برای همین حساب‌های دارو و تجهیزات پزشکی از درآمدهایشان بیشتر نیست. در چنین وضعیتی این مجموعه‌ها هرچه نقدینگی دارند، به سمت اولین‌ جایی که بدهی دارند سرازیر می‌کنند که عمدتا پرداخت بدهی‌های پرسنلی است و بعد هزینه‌های جاری را پرداخت می‌کنند و در نهایت اگر چیزی ماند، به دارو و تجهیزات می‌رسد که آن هم شاید برسد. به همین خاطر، بیشترین حجم مطالبات شرکت‌های دارویی از دانشگاه‌ها و بیمارستان‌های دولتی زیرمجموعه دانشگاه علوم‌پزشکی است. پس به همین خاطر تفکیک حساب‌های دارویی بیمارستان‌ها به بهترشدن چرخه نقدینگی کمک می‌کند. بهترشدن چرخه نقدینگی باعث می‌شود صنعت دارو بتواند ریالش را در دست داشته باشد و از این ریال برای تأمین مواد استفاده کند که این اتفاق نیفتاده است.

نکته بعد، مصوبه‌ای است که چند هفته قبل دولت داشت، درباره تفکیک حساب‌های درآمدی مالی نُه بیست‌وهفتم‌ سهم تأمین‌ اجتماعی از وصولی‌هاست که آن هم کمک می‌کند نقدینگی به حوزه بخش بهداشت و درمان برگردد. به همین خاطر طی دو مرحله تفکیک حساب در حوزه هم دانشگاه علوم‌پزشکی و هم سازمان تأمین اجتماعی لازم داریم. در سازمان برنامه و بودجه، همین بودجه‌ای که برای طرح دارویار است و بودجه جاری سازمان‌های بیمه‌گر، با کسری یا هرچیز دیگری به شکل منظم تخصیص پیدا نمی‌کند و بنابراین سازمان بیمه‌گر نمی‌تواند به تعهداتش عمل کند و برای تأمین‌کننده دارو ریال ندارند و شکل ظاهری‌اش به شکل کمبود دارو نشان داده می‌شود و عملکردش در بورس زیان‌ده‌شدن شرکت‌های دارویی می‌شود. این یک قسمت است که ساختار بودجه‌ای و ساختار دانشگاهی علوم‌پزشکی است.

قسمت دیگری که باید به عنوان یک نگرانی بسیار جدی به آن توجه کنیم، ساختار مدیریتی و هیئت‌مدیره شرکت‌های نیمه‌دولتی است که زیرمجموعه هلدینگ‌های وابسته به نهادهای مختلف هستند. به قدری در این سال‌ها هیئت‌مدیره‌هایی که خیلی ارتباط تخصصی و موضوعی با حوزه کاری‌شان در حوزه دارو نداشتند، تجربه کافی در حوزه مدیرعاملی و هیئت‌مدیره‌ها نداشتند و تغییراتی که داشتند طوری شده که کارخانجات داروسازی کشورمان که زمانی سوپاپ اطمینان تأمین داروی کشور بودند، الان نقطه تهدید تأمین داروی کشور شده‌اند. یعنی الان ارز باشد، ریال باشد، سیستم برنامه و بودجه ما هم درست کار کند و وزارت بهداشت ما هم به‌روزتر از هرجا باشد، ساختار مالی و اقتصادی و مدیریتی این شرکت‌ها خودش تهدیدی برای تأمین داروی کشور شده که جوابگوی آن عملا وزارت بهداشت است و به لحاظ مدیریتی خیلی اختیاراتی ندارد و به نظر من یکی از مهم‌ترین کارهایی که در دولت آقای دکتر پزشکیان باید انجام شود، در مجموعه شرکت‌هایی که زیرمجموعه سازمان تأمین‌ اجتماعی و مجموعه بانک‌ ملی و ستاد اجرائی هستند، بقیه بانک‌ها به شکل‌های مختلف حتما و حتما کاری را که باید به فوریت انجام دهند، جایگزین‌کردن هیئت‌مدیره‌های باتجربه و متخصص و آشنا به شرایط شرکت‌داری است؛ چون جدا از بحث آسیبی که در بحث شرکت‌داری خودشان دیدند و می‌بینند، بحث بعدی بحثی است که تأمین داروی کشور است. عملا سازمان برنامه‌ و بودجه، وزارت بهداشت و سازمان غذا و دارو تلاش خودشان را می‌کنند اما یک قسمت عمده‌ای هست که از آسیب‌پذیری‌ها مربوط به ساختار خود این صنعت است و در مجموع من فکر می‌کنم نسبت به آن سال‌ها در بخشی قیمت‌گذاری انجام شد، اما نیاز به کار زیادی دارد هم در تصمیم‌گیری و سیاست‌گذاری و روان‌کردن کارها در سازمان غذا و دارو و در حوزه رگولاتوری و هم در اصلاح ساختار مالی شرکت‌هایی که عمدتا بخش‌های نیمه‌دولتی هستند.

‌آقای دکتر کبریایی‌زاده! هم آقای عبده‌زاده الان به چالش قیمت‌گذاری دارو اشاره کردند و هم پیش از این هم شرکت‌های دارویی به این مسئله پرداخته و از آن گلایه کرده بودند. قیمت‌گذاری دارو چه چالشی برای شما ایجاد می‌کند؟ اگر بخواهید تشریح کنید که الان وضعیت چطور است و چه آسیبی ممکن است به مردم یا شما بزند؟ شما به عنوان نماینده شرکت‌های داروسازی و مردم به عنوان مصرف‌کننده دارو.

 عباس کبریایی‌زاده: ببینید وقتی ما صحبت از نظام سلامت و دارو می‌کنیم، پیش‌روی ما تجربه‌های جهانی وجود دارد. به عبارتی اگر ما امروز صحبت می‌کنیم که واجد یک نظام سلامت هستیم، در دنیا یک تجربه بیش از 130-140ساله وجود دارد که سعی کردند نظام‌های سلامت‌شان را تنظیم کنند. یکی از مهم‌ترین بخش‌های تجربه‌شده نظام سلامت استراتژی‌های مرتبط با تأمین منابع است که چگونه منابع را باید تأمین کنند و در دل تأمین منابع‌شان چگونه باید Pricing انجام دهند. چگونه باید ویزیت یک پزشک را تعریف کنند؟ هزینه یک آزمایشگاه را چگونه کاور کنند؟ و دارو هم بخشی از نظام سلامت است. خب دارو به دلیل ماهیت خاصی که دارد و تأثیراتش در سلامت‌بخشی و پیشگیری از بیماری‌ها و همین‌طور مراقبت از بیماران به طور معناداری اثرات خودش را می‌تواند به صورت حاد و مزمن نشان دهد، به همین دلیل در نظام سلامت اهمیت ویژه‌ای پیدا می‌کند.

به طور تاریخی هم که نگاه می‌کنید، گفته شده یکی از مهم‌ترین و مؤثرترین عواملی که باعث شده عمر بشر افزایش پیدا کند، دارو بوده است. از جریان کشف پنی‌سلین و آنتی‌بیوتیک‌ها گرفته تا داروهای قلب و عروق و قس‌علیهذا.

‌به همین دلیل ما تجربه بشر را که نگاه می‌کنیم می‌بینیم که به ما می‌آموزد در قیمت‌گذاری کالاهای سلامت و به‌خصوص دارو، طوری عمل کنید که اقتصاد بنگاه‌هایی که در این زمینه کار می‌کنند، یک اقتصاد سودآور باشد تا بتواند یک اقتصاد رو به توسعه رقم بخورد، چون در صنعت سودآوری، مساوی با سوداگری نیست. سودآوری، مساوی با توسعه دیده می‌شود؛ یعنی شما نگاه می‌کنید و می‌بینید شرکت دارویی که به‌خوبی سودآوری می‌کند، سایت‌های جدیدی می‌زند و به طور مشخص شما در بنگاه‌های بین‌المللی که نگاه می‌کنید می‌بینید اینها مرتب خطوط و داروهای جدید و تکنولوژی‌های جدید را توسعه می‌دهند. بنابراین سودآوری در بخش‌ تولید همواره با توسعه مساوی است.

کشورهایی مشابه ما که به عبارتی می‌توانیم بگوییم به‌صورت بنیانی واجد دانش پایه‌ای داروسازی به‌عنوان کشف مولکول‌های دارویی نیستند، جزء کشورهایی هستند که اصطلاحا کپی مولکول‌های کشف‌شده را تولید می‌کنند. به این افراد ژنریک‌ساز می‌گویند و کشورها و شرکت‌هایی که در حوزه کپی و ژنریک‌سازی فعالیت می‌کنند زیاد هستند از جمله شرکت‌های بزرگی مثل نوارتیسم، فایزر، ابوت، GSK و... شاخه‌های تولید داروهای ژنریک‌شان را هم به عنوان تولیدکننده داروهای عمومی دارند.

ایران از جمله کشورهایی است که در تولید داروهای ژنریک جزء کشورهای مطرح بوده، چراکه ایران زمانی که شروع به تولید داروهای ژنریک کرد، شاید جزء 10 تا کشور اول دنیا بود که به توسعه داروهای ژنریک در دهه 80 میلادی پرداخت. کشورهایی مثل هند،‌ چین، برزیل، ترکیه و آرژانتین جزء کشورهایی بودند که به عرصه داروهای ژنریک ورود کردند.

حاشیه سود داروهای ژنریک اصولا کمتر از داروهای برند است و این قابل فهم است؛ اما همین سود داروهای ژنریک را هم به شکلی طراحی کردند که منجر به توسعه زیرساخت‌ها شود. بعد از انقلاب موتور محرک صنعت داروهای ما روشن شد، چون قبل از انقلاب نظام دارویی ما مبتنی‌ بر برند ژنریکا بود، مشابه آنچه در غرب بود و بعد از انقلاب به دلیل جنگ، تحریم و کمبودهای دارویی و مسائلی که پیش آمد ایران به سمت اجرای طرح ژنریک رفت. طرح ژنریک هم ساخته و پرداخته و کشف ما نبود، سازمان جهانی بهداشت شش سال قبل از آن این فرمول را به کشورها توصیه کرده بود که اگر می‌خواهید در حوزه دارو دسترسی داروی ارزان برای خودتان ایجاد کنید به سمت ایجاد داروی ژنریک بروید؛ ازاین‌رو انقلاب این حرکت را ایجاد کرد. تحرک ایجاد شد و به سمتی رفت که مولکول‌ها ایجاد شوند.

خب در اوایل انقلاب سیاست‌گذاری دولت به این شکل بود که قیمت‌گذاری‌ها همراه با یک سودآوری نسبتا خوب بود و به همین دلیل شرکت‌ها چون سودآور بودند مرتب خطوط جدیدی ایجاد می‌شد. برای مثال، اسم داروپخش را هر ایرانی شنیده‌ است؛ داروپخش در بخش دولتی و شرکت عبیدی به عنوان شرکت بخش‌ خصوصی نمادهای صنعت داروسازی ایران هستند. شرکت کارخانجات داروپخش موتور محرک چندین شرکت دیگر در ایران شد؛ زهراوی، شرکت اکسیر در بروجرد، شرکت شهید قاضی در تبریز و شاخه‌های متعددی در ایران ایجاد شد به دلیل اینکه این صنعت نیاز کشور را تأمین می‌کرد و صادرات بسیار خوبی هم شکل گرفته بود، به طوری که ما تا سال های 86-87 تراز تجاری داروی‌مان در بخش دارو نزدیک به مثبت‌شدن بود، یعنی صنعت داروسازی ما زمانی که 200 تا 210 میلیون دلار ارزبری‌اش بود،‌ تقریبا صادراتش نزدیک به 200 میلیون دلار بود یعنی یک صنعت کاملا پویا که در منطقه رقابت می‌کرد.

اما متأسفانه سیاست‌هایی در سال‌های بعد در پیش گرفته شد که یکی از آنها روش‌های سرکوبگرانه قیمت بود که در سال‌های اخیر متأسفانه این سیاست آسیب‌رسان‌تر شد و طوری شده که با عدد و ارقام اگر نگاه می‌کنیم،‌ همان‌طور که دکتر هم اشاره کردند آمارهای بورس به ما می‌گوید کم‌بازده‌ترین صنعت موجود در بورس ایران در شش سال گذشته -‌کاری هم به دولت A و B نداریم، شش سال گذشته بخشی‌اش در دولت آقای روحانی بوده و بخشی در دولت مرحوم آقای رئیسی- صنعت داروسازی بوده است. این خودش یک پیام است. در حالی که در دنیا، وقتی صنایع سودآور را نگاه می‌کنیم، می‌بینیم بالاترین سود به حوزه نفت و معدن برمی‌گردد که منابع طبیعی و خدادادی و استخراجی هستند و بنابراین باید هم سودآور باشند؛ دومین صنعت در دنیا از نظر حاشیه‌ سود صنعت داروسازی است و در ایران یکی به آخر می‌شود. این گزارشی که می‌گویم گزارش صنعت بورس کشور است که کم‌بازده‌ترین صنعت موجود در بورس ایران، صنعت داروسازی است.

صنعتی می‌شود که دوره گردش وجه نقد، بدترین وضعیت را دارد. یعنی اگر شما نگاه می‌کنید در صنعت خودرو، ما بهترین از نظر صنعت و بدترین از نظر مردم هستیم،‌ بهترین دریافت وجه نقد را داریم که منفی است یعنی پیش‌پرداخت صورت می‌گیرد، در صنعت داروسازی به 440 روز می‌رسد. یعنی اگر یک تومان شما در صنعت داروسازی بیاورید 440 روز بعد با 17 درصد سود این پول به شما برمی‌گردد. سؤال این است که پولی که شما امروز در یک کشور تورمی وارد می‌کنید، یک تومان را وارد می‌کنید 440 روز بعد یک تومان به اضافه 17درصد دریافت می‌کنید، آیا این اقتصاد، اقتصاد ماندگار می‌تواند باشد یا خیر؟ این عدد به ما پیام می‌دهد.

وقتی دوره وصول مطالبات را نگاه می‌کنیم باز می‌بینیم وضعیت خطرناک است؛ یعنی کالایی هم که این صنعت به شرکت پخش و بیمارستان دولتی می‌فروشد، به طور میانگین 340 روز بعد پولش به دستش برمی‌گردد. وقتی میانگین داریم، یعنی ممکن است 150 روز را داشته باشید، 500 روز هم داشته باشید.

بنابراین ما با عدد و رقم و داده‌های اقتصادی، با صنعتی مواجه هستیم که این صنعت جذابیتی برای سرمایه‌گذار ندارد و قطعا به سمت ورشکستگی می‌رود. ممکن است بگویند چرا این مریض نمی‌میرد؟ بالاخره خانواده به او آب و غذا می‌دهند و رسیدگی می‌کنند. این رمق ندارد، اما شما فکر می‌کنید که چرا نمرده است؟ متأسفانه صنعت داروسازی در کشور روز به روز به احتضار بیشتر و وضعیت بدتری می‌افتد.

‌داده‌های اقتصادی و برآوردها در ما مطالعه‌ای که در سال‌های 1399 و 1400 انجام دادیم و فرصت‌ها و تهدیدهای صنعت را استخراج کردیم، نشان می‌دهد که مسبب اصلی این سیر ورشکستگی یا به عبارتی ماشه‌چکان این ورشکستگی، ساختار و مداخلات دولت است که مهم‌ترین آن در قیمت‌گذاری ظهور و بروز پیدا می‌کند که وقتی به طور میانگین حاشیه سود صنعت آن‌قدر پایین می‌آید که از نسبت تورم کشور یک‌سوم، یک‌چهارم کمتر می‌شود طبیعتا انگیزه‌ها را از بین می‌برد. خود این هم دسترسی‌ها را آسیب می‌زند و بالاخره شرکت وقتی برایش زیان‌ده باشد دارو را تولید نمی‌کند و حتی آنهایی که تولید می‌کند به سمت افت کیفیت می‌رود. بالاخره متریالی که استفاده می‌کند و خیلی چیزهای دیگر آسیب می‌بیند.

در یک جمله عرضم را تمام می‌کنم و آن این است که اگر با دست‌فرمان دیوان‌سالارانه، حکمرانی بدی که برای نظام سلامت و دارو طی سال‌های گذشته انشا شده و با این نظام سوداگرانه‌ای که در نظام اقتصادی کشور وجود دارد که سرمایه‌های کشور به سمت سوداگری و دلالی می‌رود و کمتر به سمت تولید سوق پیدا می‌کند ادامه پیدا کند، ما هیچ مزیت رقابتی را نمی‌توانیم برای صنعت داروسازی‌مان قائل باشیم. صنعت داروسازی ما به‌طور تاریخی، برای کشور مزیت رقابتی داشته است. چون این سؤال در ذهن تمام کسانی که در حوزه دارو نیستند -‌حضرت‌عالی هم قبل از مصاحبه از من پرسیدید- به وجود می‌آید که خب اگر این صنعت تولید می‌کند، چرا ما ارز مشکل پیدا می‌کنیم و با کمبود مواجه می‌شویم، 99درصد نیاز دارویی کشور به کمتر از یک میلیارد دلار، حدود 900میلیارد دلار ارز وابسته است. خب این دارویی که تولید می‌شود گاهی 15 جزء مختلف برایش تهیه می‌شود. ممکن است 9 یا 10 جزء در ایران در دسترس باشد و چهار، پنج جزء آن باید وارد شود، این نیاز به واسطه ارزی دارد. ما داریم برای 99درصد نیاز دارویی کشور حدود 900میلیون دلار ارز اختصاص می‌دهیم. برای یک تا 1.3 درصد حدود 98.7 درصد از داروی کشور در داخل تولید می‌شود و حدود 1.3 تا 1.4درصد واردات می‌شود. این 1.3 تا 1.4 درصد که واردات می‌شود 1.2 میلیارد دلار ارزبری دارد و شما تصور کنید اگر این صنعت زمین بخورد، برآوردهای ما می‌گوید که نیاز ارزی ما بین هشت تا 13 برابر افزایش پیدا خواهد کرد. عقل سلیم می‌گوید که ما باید از این صنعت مراقبت کنیم.

مطالعه swot analysis که ما در سال 1400 انجام دادیم، به ما می‌گوید تمام عواملی که باعث شده این ترازی یا ناترازی اتفاق بیفتد، به سیاست‌ها و روش‌های حکمرانی دولت برمی‌گردد. برای اینکه مردم که سرمایه‌شان را گذاشتند و از بورس هم بیرون نکشیدند. یعنی شما ببینید تمام کسانی که در بورس دارویی سرمایه‌گذاری کرده بودند، نیامدند در ساختمان‌سازی سرمایه‌گذاری کنند. می‌دانید که همه کارخانجات دارویی کشور در مکان‌های خوب شهر است؛ یعنی جایی که حتی زمینش باارزش است و به نفعش است که کارخانه‌اش ورشکست شود. زمینش را بفروشد به اندازه 10 برابر کارخانه به او پول خواهند داد. تک‌تک کارخانه‌هایی که در تهران و اطراف داریم، ASAT زمین‌شان خیلی فراتر از ASAT تولیدی و کارخانه‌شان ارزش دارد. اما همه اینها در کشور ماندگار شدند چون ما در حوزه سلامت کار می‌کنیم.

حوزه سلامت حوزه سوداگری نمی‌تواند باشد و تعهدات حرفه‌ای، اخلاقی، اجتماعی و شخصیتی پشتوانه این می‌شود که من که وارد حوزه سلامت شدم سودم را اولویت اولم قرار ندهم؛ به همین دلیل است که شما می‌دانید صنعت داروسازی کار خودش را می‌کند و ادامه می‌دهد اما این ادامه‌دادن مثل آن مریض در حال احتضاری است که هر بار دولت می‌رسد یک لگد و آسیب دیگر به او می‌زند که اگر مایل بودید ما سر فرصت وارد این آسیب‌ها خواهیم شد.

به گزارش سلامت نیوز به نقل از شرق،چالش‌های صنعت داروسازی بویژه کمبود دارو برای بیماری‌های خاص سایه سنگین بیماری را سنگین‌تر کرده به طوریکه امید به زندگی در میان بیماران به حداقل رسیده است.

‌یک سؤال مرتبط با صحبت‌های شما بپرسم؛ طبق تصویری که شما الان ارائه دادید، شرکت‌های داروسازی ناراضی هستند و طبیعتا متأثر از آن مردم هم یک نارضایتی برایشان ایجاد می‌شود. شما درحال‌حاضر عضویت در یک نهاد مدنی را دارید. میزان چانه‌زنی شما تا چه اندازه به رسمیت شمرده می‌شود؟ تا چه میزان قدرت چانه‌زنی دارید؟ چون تصویری که از سرکوب قیمت‌ها ارائه می‌دهید، بالاخره آثار و تبعاتش هم برای شماست و هم برای مردم و به نظر می‌رسد این وسط فقط دولت استفاده خودش را می‌برد. شما به‌عنوان سندیکای فدراسیون چقدر قدرت چانه‌زنی دارید که در سیاست‌های دارویی دولت‌ یا مجلس‌های مختلف تغییراتی ایجاد کنید؟

عباس کبریایی‌زاده: ببینید، واقعیت امر این است که سندیکاها و من که فدراسیون اقتصاد سلامت اتاق ایران هستم، ما آنجا تولید evidence می‌کنیم، یعنی کنفرانس و نشست برگزار می‌کنیم و درواقع مستنداتی را در اختیار مجلس، مجمع تشخیص مصلحت نظام و وزارت بهداشت قرار می‌دهیم. میزان تأثیرگذاری ما از طرف خودمان برای ‌ما رضایت‌بخش نیست، برای اینکه متأسفانه چند دلیل در ساختار حکمرانی در کشور ما وجود دارد؛ اول اینکه پراکندگی قدرت در کشور ما در نهادهای حاکمیتی و دولت‌مان آن‌قدر زیاد است که وقتی یک نهاد حکمرانی را قانع می‌کنید، متوجه می‌شوید سه نهاد حکمرانی دیگر را باید به موازات قانع می‌کردید. در تمام مشاغل وجود دارد و در حوزه سلامت هم وجود دارد. مثال می‌زنم، فرض کنید شما وزارت بهداشت را قانع می‌کنید که قیمت دارو اصلاح شود، بلافاصله می‌بینید دیوان محاسبات اظهارنظر داد، سازمان بازرسی کل کشور اظهارنظر داد، سازمان حمایتی اظهارنظر داد؛ بنابراین ساختار قدرت در کشور ما متأسفانه ساختاری نیست که بتوانیم بگوییم یک انسجام و وحدت فرماندهی وجود دارد که شما اگر می‌خواهید درباره قیمت کالا و خدمات در نظام سلامت چانه‌زنی کنید، بتوانید. فرض کنید در کشوری مثل فرانسه، چون من نظام بهداشت فرانسه را مطالعه کرده‌ام، اگر بخواهید چانه‌زنی کنید و صنعت صحبت کند، می‌داند با یک نهاد باید صحبت کند. واحدی به نام مطالعات اقتصادی در وزارت بهداشت که اگر آن واحد قانع شد، رئیس‌جمهور هم قانع است و تمام. اما در کشور ما این‌طور نیست؛ یعنی شما می‌روید رئیس سازمان غذا و دارو را قانع می‌کنید که قیمت دارو باید n درصد افزایش پیدا کند. من یک مثال عملی می‌زنم. محاسبات‌ ما در اتاق بازرگانی و سندیکای دارو نشان می‌داد که باید دولت در ازای تبدیل نرخ ارز چهارهزارو 200 تومان به 24هزارو 500 تومان، 176 درصد قیمت دارو را بالا ببرد؛ چون داشت قیمت ارز مواد مؤثره را افزایش می‌داد، سهم مواد مؤثره در قیمت تمام‌شده بین 30 تا 60 درصد بود و به طور میانگین تأثیرش در قیمت نهایی 176 درصد می‌شد؛ بنابراین به طور میانگین اگر قیمت دارو 176 درصد بالا می‌رفت، صنعت همان سودی را می‌برد که از قبل داشت. اما دولت گفت من ارز را 24هزارو 500 می‌برم اما در اندک‌زمانی فکر می‌کنم سه ماه بعد، همین 24هزارو 500 را 28هزارو 500 کرد. حالا محاسبات طبیعتا تغییر می‌کرد و 176 درصد 198 درصد می‌شد. اما دولت در مجامع غیرقانونی یا فراقانونی برد؛ چون قانون گفته کمیسیون قانون ماده 20 باید قیمت‌گذاری دارو را انجام دهد، اما به ستاد تنظیم بازار و سازمان مدیریت و جاهایی بردند که هیچ جایگاه قانونی هم نداشتند و 76 درصد قیمت دارو را بالا بردند و به ازای این گفتند که ما برای اینکه پرداخت از جیب مردم بالا نرود و می‌خواهیم پرداخت از جیب مردم را ثابت نگه داریم، مابه‌التفاوت آن را به صورت دارویار یارانه پرداخت کنیم. محاسبات می‌گفت یارانه‌ پرداختی باید حدود 105 هزار میلیارد تومان به سازمان‌های بیمه‌گر باشد، برای اینکه قدر مطلق پرداختی بیماران تغییری نکند. شما دارویی برای قلب‌تان به اسم آتورواستاتین می‌خوردید، فرض کنید 20 تا 30 هزار تومان از جیب‌تان می‌دادید، باقی را بیمه‌ پرداخت می‌کرد. اگر قرار بود قدر مطلق شما تغییری نکند، دولت باید 105 هزار میلیارد تومان به سازمان‌های بیمه‌گر یارانه پرداخت می‌کرد. دولت در محاسباتش چلاند تا رساند به 85 هزار میلیارد تومان و بعد برد مجلس 69 میلیارد تومان تصویب کردند و در نتیجه کمتر از 59 میلیارد تومان را پرداخت کردند. نتیجه این امر چیست؟ اول آسیب به صنعت است که افزایش قیمتش را به‌درستی ندادند، دوم آسیب به مصرف‌کننده است، چون out of pocket یا پرداخت از جیبش خودبه‌خود بالا خواهد رفت و از طرف دیگر آسیب به زنجیره تأمین و کمبود ایجاد می‌کند.

صنعتی که ما با آن مواجه بودیم، صنعتی بود که بابت یک میلیون دلار گشایش اعتبار ارزشی‌اش باید در بانک عامل چهارمیلیاردو 200 میلیون تومان پول می‌داد. حالا که شده بود 28هزارو500 تومان، باید 28میلیاردو 500 میلیون تومان پرداخت می‌کرد. هفت برابر باید پول بیشتری پرداخت می‌کرد. خب به موازات، دولت تسهیلات بانکی را سخت‌تر کرد. نه‌تنها آن تسهیلات قبلی را شرکت‌ها نمی‌توانستند بگیرند، بلکه تسهیلات جدیدی هم به آنها تخصیص داده نشد. می‌خواهم عرض کنم که دست بر هر کجای این زنجیره می‌گذاریم، می‌بینیم که دولت مخرب عمل می‌کند و من می‌توانم بگویم مخرب‌ترین نظام تصمیم‌گیری را ما امروز در کشور در حوزه سلامت می‌بینیم. فقط دارو نیست. من چون فدراسیون اقتصاد سلامت هستم و امروز بحث‌مان دارو است اما به طور عام می‌بینیم. شما تصور کنید که وقتی حق ویزیتی که برای پزشک در نظر می‌گیریم، ضریب K پرداختی که از بیمارستان برای پزشک جراح در نظر می‌گیریم، توصیه می‌کنم یک جلسه مستقلی درباره این داشته باشیم. فاجعه در آنجا بسیار بیشتر است و بعد نمی‌توانیم حقوق پرستار و پزشک را پرداخت کنیم. ما داریم به ریشه نظام سلامت‌مان تیشه می‌زنیم و باعث می‌شود پرستار و پزشک ما به دنبال مهاجرت باشد و بعد که سراغ صنعت داروسازی‌مان می‌آییم، صنعت داروسازی ما ناتوان در پرداخت حقوق و دستمزدش باشد.

امروز در آبان 1403 که ما با هم صحبت می‌کنیم، بزرگ‌ترین نگرانی ما در صنعت داروسازی مهاجرت نیروهای خبره‌مان از شرکت‌هاست؛ برای اینکه شما در بهترین حالت دارید به یک مدیر یا کارشناس فنی‌تان در صنعت داروسازی 500، 600 دلار پرداخت می‌کنید و این عدد در کشورهای منطقه بالای دو هزار دلار است. این آدم حاضر است در یک کشور اروپایی در سه رده پایین‌تر پست بگیرد اما حقوق پنج برابر آنچه را که در ایران دریافت می‌کند، دریافت کند. بنابراین دست به هرکدام از قسمت‌ها که می‌زنیم، از منابع انسانی گرفته تا ماشین‌آلات، توسعه، نوآوری و طرح توسعه را نگاه می‌کنیم، هرجا را که دست می‌گذاریم، سیر وضعیت شرکت‌های ما به سمت از دست رفتن فرصت‌ها، ظرفیت‌ها و سرمایه‌هاست و من ریشه همه اینها را در سیاست‌ها می‌بینم.

حالا شما می‌فرمایید که شما به‌عنوان اتاق چه کار می‌کنید؟ ما مرتب اینها را با Evidence دنبال می‌کنیم و سعی می‌کنیم شواهد را برای مجلس، مجمع و وزارت بهداشت تولید کنیم. این‌طور هم نبوده که هیچ تأثیری نداشته باشیم. من به طور مشخص لابه‌لای این‌ همه دیتای منفی نگران‌کننده که می‌دهم، بالاخره ما در برنامه هفتم توسعه‌، با وجود اینکه پیش‌نویس‌هایش اشکالات زیادی داشت، توانستیم در مجمع تشخیص مصلحت نظام اصلاحات خوبی را انجام دهیم. بازسازی و نوسازی صنعت و نظام قیمت‌گذاری به سمتی برود که فقط کالاهای یارانه‌ای و آنهایی که ارز ترجیحی می‌گیرند، مشمول قیمت‌گذاری باشند و... . بالاخره پیش‌نویس برنامه هفتم توسعه یک تهدید برای نظام سلامت بود، اما از دل همان تهدید امروز مقدار زیادی فرصت ایجاد شده و آن را من محصول مداخلات انجمن‌ها و سندیکاها می‌دانم.

‌صنعت داروسازی ما الان یک صنعت مستهلک است یا یک صنعت مدرن و به‌روزشده است؟ وضعیت شرکت‌های داروسازی ما از لحاظ استهلاک چطور است؟

محمد عبده‌زاده: اگر صنعت داروسازی را دو بخش کنیم، قسمت عمده کارخانجات قدیمی‌مان همه مستهلک هستند، چون بیش از هفت سال است که نرخ استهلاک در صنعت دارو از سرمایه‌گذاری پیشی گرفته؛ معنایش این است که تجهیزاتی که 10 سال یک بار باید مستهلک و Renew شوند، شرکت‌ها توان بازسازی و خرید تجهیزات جدید را ندارند. چون تجهیزات جدیدی که می‌خرند هم از ارز آزاد است ولی قیمت‌گذاری که انجام می‌شود، بر اساس ارز تالار اول است. قسمت دوم اینکه سودآوری از صنعت داروسازی گرفته شده است. وقتی سودآوری از یک صنعت گرفته شود، اینها برای بقا می‌جنگند. یکی اینکه تأمین و تدارک انجام دهند و کارخانه نخوابد و چراغ‌هایش روشن باشد و هم اینکه بتوانند هزینه‌های جاری‌ خود را پوشش دهند. بنابراین عمده این صنعت، صنعت مستهلک است و چون سودآوری از صنعت داروسازی گرفته شده، سرمایه‌گذاری‌های جدید رغبتی نمی‌کنند وارد این حوزه شوند و سرمایه‌گذاری کنند.

به سؤال قبلی‌تان برمی‌گردیم که می‌گفتیم صنعت و بیمار ضرر می‌کنند، اما برنده‌اش دولت است. من معتقدم که دولت هم برنده نیست؛ اصلا برنده‌ای وجود ندارد، همه بازنده می‌شوند. به خاطر اینکه به ازای همان یک درصدی که واردات انجام می‌شود، وقتی یک ماه دیگر بیش از یک میلیارد دلار ارزبری دارد، هر یک درصد هم از این کم شود، یک میلیارد دلار دیگر دولت باید ارز سوبسیدی بدهد؛ به‌همین‌خاطر در کلان‌، دولت و کل کشور ضرر خواهد کرد. چون در استراتژی کلان کشور هر سال بحث تولید است یا اشتغال‌زایی است یا حمایت از تولید و شرکت‌های دانش‌بنیان است. اینها به شکل عملی باید جایی خودش را نشان بدهد.

در سال جاری و سال گذشته عملا آقای دکتر توضیح دادند با وجود اینکه بودجه‌ دارویی را که ندادند، تسهیلات را هم بستند و بدهی دولت در بخش بیمارستانی، بیمه‌ای و تخصیص بودجه پرداخت نمی‌شود. همه اینها به سیاست‌گذاری و حکمرانی خوب برمی‌گردد که باید وجود داشته باشد و آن تناسب بین تعهدات و بودجه‌ای است که داریم. دولت به اندازه بودجه‌ای که دارد، باید تعهد ایجاد کند. نمی‌شود بگوید همه‌ چیز از خدمات درمانی، تجهیزات پزشکی، دندان‌پزشکی، کلینیک و پاراکلینیک جزء تعهد من است و این طرف هم برایش بودجه نبیند یا پرداخت نکند. بار این بدهی‌ها الان به گردن بخش‌ خصوصی و کادر درمان منتقل شده است.

همین استهلاکی که ما در حوزه صنعت داروسازی داریم، در حوزه تجهیزات سرمایه‌ای بیمارستان و حوزه تأمین و نگهداری دستگاه‌های بیمارستانی‌مان هم داریم. همه اینها هم به بخش دارو به قیمت‌گذاری و تأمین بودجه و در حوزه درمان هم به بحث تعیین تعرفه برمی‌گردد. وقتی بیمارستان نمی‌تواند با تعرفه‌ها و درآمدی که دارد خودش را بچرخاند، در نتیجه پول تأمین تجهیزات را نمی‌تواند پرداخت کند. خودش که گرفتار است هیچ، دو حوزه دیگر را هم با خودش قفل می‌کند. این بحث فقط برای وضعیت نگهداری فعلی است. بحث بازسازی یا نوسازی، تجهیزات پزشکی، امکانات جدید درمان همه، بالاخره هم هزینه‌شان بسیار گران است و هم وقتی تجهیزات گران‌تری می‌آورید، قطعا تعرفه‌گذاری‌اش فرق می‌کند. بالاخره دستگاه‌ها همه مستهلک می‌شوند. به همین خاطر تعادل بین تعهدات و بودجه به نظرم یکی از مهم‌ترین کارهایی است که دولت باید انجام دهد و حالا بحث سهم‌بندی خدماتی است که می‌تواند انجام شود. وگرنه اگر بخواهم واقعا درباره صنعت داروسازی‌مان صحبت کنم، صنعت داروسازی در بخش دولتی مستهلک است و در بخش‌ خصوصی چون سود را تقسیم نمی‌کنند و عملا کارخانه‌دار و صاحب سرمایه نمی‌تواند سود را تقسیم کند همان را برای حفظ وضعیت موجود نگه می‌دارد. الان در بسیاری از کارخانجات داروسازی ما هم در ‌دولتی و هم خصوصی، به خصوص در بخش تجهیزات آزمایشگاهی، شرکت‌ها دیگر امکان خرید مثلا یک دستگاه جدید را ندارند و دست‌دوم می‌خرند که قیمتش بسیار گران است و به نظر من این منجر به افت کیفیت می‌شود و پیامش این است که این صنعت دیگر نمی‌تواند به این وضعیت ادامه دهد.

‌آقای کبریایی‌زاده! اگرچه من دلم می‌خواهد درباره طرح دارویار و اتفاقاتی که بر سر شرکت‌های دارویی و مردم آورده حرف بزنم، اما کمی صحبت را رو به جلو کنیم. بعد از آمدن دولت جدید و مستقرشدن و تعیین مدیرانش چه تغییراتی در عرصه اقتصاد دارو می‌بینید؟ به ویژه با توجه به اینکه مسئله رئیس سازمان غذا و دارو فکر می‌کنم تأثیرگذارترین مهره در صنعت شما باشد، در دولت آقای پزشکیان تغییری می‌بینید یا وضعیت برای ایشان چطور است؟

عباس کبریایی‌زاده: ببینید طبیعتا انتظار ما از دولت آقای پزشکیان بیشتر است؛ به چند دلیل. من چون با آقای پزشکیان در دوره‌ای که وزیر بهداشت بودند، کار کردم، معتقدم ایشان ‌یک مدیر عملیاتی و عمل‌گراست. در دوره‌ای که وزارت بهداشت هم بودند، وجه مشخصه‌شان عمل‌گرایی‌شان بود. چون من مستقیم با ایشان کار داشتم بعینه می‌توانستم ببینم. اما فضای کار در حوزه ریاست‌جمهوری با حوزه وزارت بهداشت برای آقای دکتر پزشکیان قطعا یکسان نیست. فضای کار در سال 81-82 هم با امروز قابل مقایسه نیست. بنابراین آقای دکتر پزشکیان را باید در سال 1403 -1404 دید. اما نکته مهمی که برای ما وجود دارد، این است که آقای دکتر پزشکیان درک جامعی از نظام سلامت دارد و این نقطه قوتی است که برای ما در نظام سلامت مطرح است. نکته دوم اینکه آقای دکتر پزشکیان‌ آموزش‌های حکمرانی خوب در نظام سلامت را به صورت سیستماتیک، آنچه در دنیا آموزش داده می‌شود، دیده است. یعنی زمانی که ایشان رئیس دانشگاه تبریز بودند، در دانشگاه علوم‌پزشکی تبریز هم رئیس بوده و هم دوره‌های آموزشی «چگونه یک نظام سلامت کارآمد را داشته باشیم» بر اساس الگوهای سازمان جهانی بهداشت و دنیا را دیده است. بنابراین آقای دکتر پزشکیان در حوزه سلامت به نظرم تفکر سیستمی دارد و این خیلی مهم است. لذا شما در صحبت‌های ایشان می‌بینید که پزشک خانواده را ترویج می‌کند و به بحث نظام‌دهی به نظام سلامت توجه می‌کند. از طرف دیگر، وزیری که برای این کار انتخاب کردند، آقای دکتر ظفرقندی یکی از خوش‌فکرترین رؤسای دانشگاه‌ها در دوره آقای خاتمی بودند و کارهای ماندگاری در دوره ایشان در دانشگاه علوم‌پزشکی تهران شد و همان‌طور که شما در واکنش جامعه پزشکی هم به انتخاب ایشان دیدید که وزرای چپ و راست همه از آقای دکتر ظفرقندی حمایت کردند؛ نه از شخص ایشان، از تفکرات و نگاه ایشان و من فکر می‌کنم حسن آقای دکتر ظفرقندی در دوره وزارت‌شان برای وزارت بهداشت،‌ آن اقبال برای مشارکت ذی‌نفعان است که خیلی تعیین‌کننده است.

من وقتی شاخصه‌های یک حکمرانی خوب را حداقل در نظام سلامت مطالعه می‌کنم، حکمرانی خوب یا Good governance در نظام سلامت می‌گوید که در نظام سلامت کارآمد، شما باید بتوانید برای مردم و جامعه رفاه بیشتر را رقم بزنید. در یک بستر غیرمفسدانه‌ای که بتواند آینده بهتر را رقم بزند. حالا برای اینکه این کار را انجام دهید، باید تفکر استراتژیک داشته باشید. باید نگاه استراتژیک داشته باشید؛ به عبارتی استراتژیک ویژن برای‌تان وجود داشته باشد. من این استراتژیک ویژن را برای آقای دکتر پزشکیان و دکتر ظفرقندی سراغ دارم. نمی‌گویم امروز می‌بینم، چون در چند ماه گذشته نمی‌توان قضاوت کرد که آیا این نظام استراتژیک امروز شکل و شمایل دارد یا خیر؟ ولی سوابق این دو بزرگوار گواه بر این است که تفکرشان، تفکر سیستمی است یا استراتژیک.

اگر بخواهیم این تفکر استراتژیک را اجرائی و عملیاتی‌ کنیم، باید محیط‌مان را شفاف کنیم. سابقه آقای دکتر پزشکیان و آقای دکتر ظفرقندی می‌گوید شفافیت. اگر بخواهیم این تفکر استراتژیک را اجرا کنیم، باید با ذی‌نفعان و شرکای‌ خود ارتباط آسان داشته باشیم. من ناچار هستم گریزی به دولت قبل بزنم. خب به هرحال رابطه بین ذی‌نفعان و وزارت بهداشت دولت مرحوم آقای رئیسی واقعا خوب نبود؛ یعنی یک رابطه روانی بین ذی‌نفعان و شرکای حرفه‌ای و اجتماعی و صنعتی وزارت بهداشت وجود نداشت. سابقه آقای دکتر پزشکیان و دکتر ظفرقندی می‌گوید در گذشته این بوده و شواهدی را هم که امروز می‌بینیم، این مسیر را نشان می‌دهد. بالاخره آقای دکتر ظفرقندی رئیس‌ سازمان غذا و دارویی که انتخاب می‌کنند، تقریبا تمام تشکل‌های مرتبط اعلام رضایت و همکاری می‌کنند. این یک نقطه قوت است.

نظام حکمرانی خوب باید بتواند پاسخ‌گو باشد و بالاخره شما می‌بینید یک‌سری مصوباتی وجود دارد که سازمان غذا و دارو و وزارت بهداشت را از پاسخ‌گویی در خیلی از زمینه‌ها مستثنا می‌کند و این غلط است. ما نمی‌توانیم نظام سلامت را نسبت به پاسخ‌گویی به جامعه و ذی‌نفعان‌شان مستثنا کنیم. ما باید پاسخ‌گو باشیم. در تمام زمینه‌ها باید این پاسخ‌گویی وجود داشته باشد. نظام حکمرانی خوب می‌گوید باید حسابرسی و حسابگری وجود داشته باشد.

اگر ما به این سمت برویم، می‌توانیم بگوییم که می‌توانیم آینده خوبی را رقم بزنیم؛ آینده‌ای که تکنولوژی‌های نوینی که با آن روبه‌رو هستیم، فردا جامعه از آن برخوردار باشد. امروز ایران یکی از برخوردارترین کشورها از محصولات ژنریک و بایوژنریک در جامعه است، اما من به شما می‌گویم ما در تکنولوژی‌های نوین خیلی جا مانده‌ایم. تکنولوژی‌های نوینی که به عنوان جین‌تراپی، سل‌تراپی،‌ تارگت‌تراپی و Personal of medicine مطرح شده و امروز در دنیا اینها صنعتی شده، ما در پیاده‌سازی اینها خیلی عقبیم و اگر نگاه مشارکت‌جویانه، نوآورانه و آینده‌محور بود، ما قبل از اینها ‌سال‌ها قبل باید این سرمایه‌گذاری‌ها را می‌کردیم که بتوانیم در آینده از آنها برای جامعه خودمان بهره‌برداری کنیم.

در مجموع من با توجه به پیشینه‌ و شناختی که از آقای دکتر پزشکیان و آقای دکتر ظفرقندی دارم‌، فکر می‌کنم این شاخصه‌های حکمرانی خوب می‌تواند به خوبی رقم بخورد.

‌وضعیت بودجه دارو در سال‌های گذشته چطور بوده و کسری بودجه‌اش از کجا تأمین می‌شود؟

محمد عبده‌زاده: خیلی از کسری‌هایش تأمین نمی‌شود و فقط منتقل می‌شود. آقای دکتر در چرخش نقدینگی و روند وصول مطالبات خدمت‌تان گفتم. الان رقم مطالبات شرکت‌های پخش ما از بخش دولتی به بیش از 25 هزار میلیارد تومان رسیده، طبق آخرین آماری که طلب شرکت تا پایان مردادماه بود و همین‌طور اضافه می‌شود. در طرح دارویار از ابتدا با 69 همت شروع شد، در سال جدید به 76 همت رسید و بعد از سال آینده باید پیش‌بینی‌ها خیلی بیشتر باشد و چیزی کم نباشد و جالب است در هر دو سال پیش‌بینی وزارت بهداشت که به سازمان برنامه و بودجه داده بود خیلی واقعی بود ولی آن چیزی که در کمیسیون بهداشت و کمیسیون تعرفه مصوب شد، عددها همان وضعیتی بود که اتفاق افتاده است. نکته‌ای که وجود دارد این است که این بودجه تناسبی بین تعهدات و بودجه وقتی همخوانی ندارد، از یک آمارنامه دارویی بازار دارویی کشور که بالای 150 هزار میلیارد تومان است، وقتی شما 

76 همت آن را متعهد می‌شوید یعنی باقی را باید مردم بپردازند. هرچقدر شما از این مبلغ پرداخت نمی‌کنید، یا مبلغی است که مطالبات شرکت‌ها می‌شود یا پرداخت از جیب مردم است و روندی که در این سال‌ها نشان می‌دهد آن تعهداتی که باید در بودجه واقعی پیش‌بینی شود، چون واقعی پیش‌بینی نمی‌شود، نتیجه‌اش افزایش پرداخت هزینه مردم و انباشت مطالبات شرکت‌های داروسازی ما از بخش دولتی و عمدتا کارخانجات تولیدی است؛ چون واردکننده پولش را می‌گیرد ولی من تولیدکننده که داروی بیمارستانی و بیماری خاص تولید می‌کنم، اگر یک گرم مواد ‌و یک ریال پول داشته باشم، اولویت من تولید دارو است و دارویی که تولید می‌شود وظیفه‌ ما این است که مردم را در بیمارستان‌ بدون دارو، سرم و داروی بیمارستانی و بیهوشی نگذاریم، باید تأمین کنیم. به همین خاطر، وصول مطالبات اولویت ثانویه شرکت‌هاست؛ چون اولویت اول ما برای خودمان، تأمین دارو است. تا کجا؟ تا جایی که دیگر شرکت خالی از نقدینگی می‌شود و نمی‌تواند مواد اولیه را تأمین کند؛ علت کمبود هم برمی‌گردد به همان نقدینگی که من در اول صحبت‌هایم گفتم که عوامل متعددی دارد. ولی واقعیت این است که بودجه کشور در چند سال گذشته در حوزه دارو متناسب با تعهدات واقعی سازمان‌های بیمه‌گر نبوده و این بار کسری نقدینگی عمدتا بر دوش شرکت‌های تولیدکننده دارو است که دیگر توان ادامه‌دادن به این وضعیت را ندارند./سلامت نیوز