استقرار بیمه همگانی، ماموریت بزرگ آقای بیمه‌گر

به گزارش شفا آنلاین،تا آنجا که نارضایتی مردم از ارائه خدمات بهداشتی و درمانی،‌ به یکی از دغدغه‌های حسن روحانی در زمان برگزاری انتخابات ریاست جمهوری تبدیل شد. وی بهبود وضعیت نظام سلامت، توسعه بیمه همگانی و افزایش کارآمدی سازمان‌های بیمه‌گر را در راس اولویت‌های کاری خود پس از برگزیده شدن در انتخابات و شروع بکار دولت یازدهم قرار داد.

تجلی توفیق دولت یازدهم را می‌توان در اجرای طرح بزرگ تحول نظام سلامت دید که اکنون یک سر آن را وزارت بهداشت و سر دیگرش را وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی در دست دارد.

به همراه دکتر انوشیروان محسنی بندپی، مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران، مروری بر چالش‌های گذشته، اقدامات انجام شده در راستای ارتقای پوشش‌های بیمه‌ای و روند همکاری این سازمان با وزارت بهداشت در اجرای طرح تحول نظام سلامت داشتیم.

وی در این گفت‌وگو علاوه بر تشریح عملکرد این سازمان و برنامه‌های آتی، انتقاداتی بر نحوه تخصیص منابع حاصله از اجرای قانون هدفمندسازی یارانه‌ها وارد کرد که در ادامه می‌آید.

دکتر انوشیروان محسنی بندپی با بیان اینکه سال‌ها بود همه کسانی که دغدغه نظام سلامت و رفع مشکلات مردم را داشتند، در پی فرصت مناسبی بودند تا سهم سلامت را از بودجه عمومی کشور افزایش دهند و بار سنگین هزینه‌های سلامت را از دوش مردم سبک‌تر کنند، گفت: نه تنها این مهم انجام نگرفت بلکه سال به سال حق سلامت از منابع عمومی کمتر می‌شد.

وی افزود: از سویی رشد شاخص‌های منابع اعتباری بخش سلامت نسبت به سایر فصول بخش اجتماعی کاهش شدیدتری داشت به طوری که در مقایسه با کشورهای همتراز درآمدی سهم سلامت نسبت به آن کشورها هم پایین‌تر بود.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران با بیان اینکه در قانون برنامه چهارم و پنجم توسعه، تکلیف قانونی بر خروج از وضعیت بحران و اختصاص سهم بیشتر سلامت از منابع عمومی است گفت: در ماده 90 قانون برنامه چهارم توسعه و ماده‌های 32 و 38 قانون برنامه پنجم توسعه تاکید شده است که باید سهم مردم از پرداخت هزینه‌های سلامت به 30 درصد برسد.

محسنی بندپی افزود: به این تکلیف قانونی عمل نشده و به یکی از چالشی‌ترین مسائلی که مردم در امور عادی روزانه با آن مواجه می‌شدند تبدیل شده بود.

بدهی روی بدهی بیمارستان‌های دولتی

وی به وضعیت بیمارستان‌های کشور نیز اشاره و اظهار کرد:‌ بیمارستان‌ها هم قیمت تمام شده خدمات را از محل منابع عمومی دریافت نمی‌کردند و سال به سال بر میزان بدهکاری‌هایشان اضافه می‌شد. از سوی دیگر بیمه‌ها نیز به علت عدم دریافت حق سرانه واقعی، مطالبات بیمارستان‌ها را با تاخیر بیش از 10 ماه می‌پرداختند. می‌توان گفت در مجموع شرایطی رقم خورد که نه گیرنده خدمت، نه ارائه دهنده و نه خریدار خدمت هیچ کدام وضعیت با ثبات و قابل اعتمادی نداشتند تا بتوانند امور خود را بر اساس یک برنامه‌ریزی بلندمدت و استراتژیک همراه کنند.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران با اشاره به اجرای ناکام طرح پزشک خانواده گفت:‌ در سال 84 پزشک خانواده و نظام ارجاع شکل گرفت. ولی شاهد بودیم که مسیر درست و کارشناسی‌اش را طی نکرد. قطار پزشک خانواده روستایی را هنوز درست در ریل خود قرار نداده بودیم که پزشک خانواده شهری در استان فارس و مازندران کلید خورد و انتظارات را برآورده نکرد.

چاره‌جویی دولت یازدهم برای خروج از بحران‌ها

محسنی بندپی آغاز بکار دولت یازدهم را مقدمه‌ای بر شکل‌گیری تحولات مثبت در حوزه سلامت دانست و اظهار کرد: دکتر روحانی سفرهای مختلف استانی داشت و از نزدیک در جریان مشکلات مردم قرار گرفت. از سوی دیگر جلساتی با کارشناسان برگزار کرد و در نهایت به این نتیجه رسید که باید برای رفع بحران در کیفیت خدمت و پرداخت هزینه‌های سلامت چاره‌ای جدی بیاندیشد.

وی افزود: در حساب‌های ملی سال 87 اعلام شده بود که سالانه 700 هزار نفر دچار هزینه‌های فلاکت‌بار سلامت می‌شوند که سه درصد جمعیت روستایی و دو درصد جمعیت شهری را شامل می‌شد (میانگین 3.2 درصد جامعه). در پایان سال 91، پیش‌بینی شده بود این آمار به هفت درصد جمعیت روستایی و چهار درصد جمعیت شهری برسد که میانگین آن 5.7 درصد کل جامعه بود.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران با اشاره به نتایج مطالعاتی در تهران گفت: این مطالعات 4.6 درصد جمعیت پایتخت را گرفتار هزینه‌های فلاکت‌بار سلامت نشان می‌داد که از نرم کشوری بالاتر بود. این موضوع قابل تداوم نبود و بیم آن می‌رفت که با وجود مشکلات مراکز ارائه دهنده خدمات دولتی، بار سنگین پرداخت هزینه‌های سلامت بر دوش مردم، بازپرداخت‌های طولانی مدت بیمه‌ها به ارائه دهندگان خدمت و کاهش اعتبار و منزلت دفترچه‌های بیمه شرایط بسیار نامطلوبی رقم بخورد، بنابراین رئیس جمهور منتخب رسیدگی ریشه‌ای و پایه‌ای به سلامت را در اولویت‌های خود قرار داد.

بسته‌های خدمتی در راه مراکز دولتی

محسنی بندپی با اشاره به اینکه از همان ابتدا متولیان امر سلامت و بیمه ماموریت یافتند کار کارشناسی انجام و بسته خدمتی برای برون رفت از این وضعیت طراحی کنند اظهار کرد: دکتر روحانی به سازمان مدیریت و برنامه‌ریزی کشور تکلیف کرده بود که پرداخت مطالبات معوقه سازمان بیمه سلامت و سهم بیمه‌ها را در برخورداری از اجرای قانون هدفمندسازی یارانه‌ها مدنظر قرار دهد. همچنین وزارت بهداشت را موظف کرد که بسته‌های خدمتی در مراکز دولتی آماده کند و منابع اعتباری لازم را برای برون رفت از این وضعیت به هیات دولت ارائه کند.

وی افزود‌: طی جلساتی که در نهاد ریاست جمهوری و ستاد هدفمندسازی یارانه‌ها با محوریت وزارت بهداشت و همکاری سازمان بیمه سلامت تشکیل شده بود، هشت بسته خدمتی تعریف شد که نخستین و مهم‌ترین آن " کاهش پرداخت هزینه‌های سلامت از جیب مردم" در بیمارستان‌های دولتی و بخش بستری بود. پیش از این مردم برای تهیه بسیاری از تجهیزات ناچار بودند به بیرون از بیمارستان بروند. یعنی باید سه نفر به صورت آماده باش و با جیب پرپول همراه بیمار در بیمارستان می‌ماندند و به محض دستور پزشک دارو و تجهیزات خریداری می‌کردند و بخشی از مراقبت‌های بیمارشان را بر عهده می‌گرفتند.

کاهش پرداخت هزینه‌های سلامت از جیب مردم، ماموریت اول

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران با بیان اینکه آمارها نشان می‌دهند 75 درصد بار بستری‌ها مربوط به بیمارستان‌های دولتی است گفت: مطالعات نشان داد اگر همین دغدغه را از دوش مردم برداریم، پرداخت 37 تا 40 درصدی آنها در بخش بستری به زیر 10 درصد کاهش می‌یابد، بنابراین این موضوع در طرح تحول سلامت عملیاتی شد. از سوی دیگر برای آنکه سامانه نظام ارجاع و پزشک خانواده هم شکل بگیرد مشوقی را مصوب کردند که بر اساس آن پرداخت هزینه‌های بستری برای بیمه‌شدگان روستایی، عشایر و شهرهای زیر 20 هزار نفر به پنج درصد رسید.

محسنی بندپی اضافه کرد: 3300 میلیارد تومان اعتبار برای این امر در نظر گرفته شد و بررسی‌های آماری سازمان بیمه سلامت و وزارت بهداشت مبین آن است که پرداخت 70 تا 74 درصد هزینه‌های سلامت در بیمارستان‌های شهرهای بزرگ و بخصوص تهران بر عهده سازمان بیمه سلامت است. این رقم در بیمارستان‌های کوچک واقع در شهرهای کوچک بین 82 تا 85 درصد است و در واقع روند پرداخت‌ها بهبود یافته است.

وی با اشاره به اینکه قبلا عمل به تعهداتی نظیر تامین تجهیزات مورد نیاز بیماران در داخل بیمارستان‌ها از سوی سازمان‌های بیمه‌گر به دلایلی مورد غفلت قرار می‌گرفت اظهار کرد: اما اکنون با بهبود اعتبارات و سیاست‌گذاری‌های مشخص، بیشترین بار مالی پرداخت هزینه‌های سلامت بر عهده بیمه‌هاست و میانگین آن به 70 تا 80 درصد می‌رسد.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران درباره برخی خدمات که در پوشش بیمه نیست، اظهار کرد: بنا شده است در خصوص خدماتی که بخشی از آن در تعهد بیمه نیست و یا به طور کامل در تعهد بیمه قرار ندارد از محل عواید اجرای قانون هدفمندسازی یارانه‌ها تامین و مابه‌التفاوت قیمتی آن از این محل پرداخت شود.

محسنی بندپی ادامه داد:‌ مطالعات نشان می‌دهد اکنون میانگین کشوری شاخص پرداخت از جیب مردم در بخش بستری بین 8.2 تا 8.8 درصد است و از هدفگذاری 10 درصدی هم عبور کرده‌ایم و این خود یک نقطه قوت است. همچنین رضایتمندی مردم بین 70 تا 75 درصدی است.

نارضایتی 30 درصدی مردم از خدمات بستری

وی درباره علت نارضایتی 30 درصدی مردم از خدمات بستری در بیمارستان‌ها گفت: یک علت این نارضایتی احتمالا به بیمارانی بازمی‌گردد که نیازمند خدماتی هستند که در پوشش بیمه هستند ولی منابع اجرای آن از محل هدفمندی یارانه‌ها هنوز تامین نشده است. به عنوان مثال شورای عالی بیمه مقرر کرده است که پروتز و تعویض مفصل زانو باید برای اشخاصی انجام شود که پنج سال از سابقه بیمه‌ای آنها گذشته باشد. بر اساس قوانین مربوط به هدفمندسازی یارانه‌ها هم باید امسال تعداد افرادی که تحت این اعمال قرار می‌گیرند متناسب با میزانی باشد که سال گذشته در بیمارستان تک تخصصی چون شفایحیائیان انجام شده است که البته این آمار با حدودی افزایش همراه است.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران ادامه داد: بر فرض اگر طی شش ماهه اول سال 92 ، 200 عمل پروتز زانو انجام شده است، باید در شش ماهه اول سال 93 حدود 230 تا 250 عمل پروتز انجام شود، ولی واقعیت این است که میزان مراجعین بسیار بالاتر از این تعداد است و نارضایتی‌هایی را در پی دارد.

هنوز سهم خدمات بیمه‌ای از هدفمندی‌ یارانه‌ها شفاف نیست

محسنی بندپی با بیان اینکه یک علت دیگر نارضایتی مردم از دریافت خدمات سلامت در بیمارستان‌ها به لوازم و تجهیزاتی باز می‌گردد که هنوز در تعهد بیمه نیست گفت: یکی از اشکالات وارد به اجرای قانون هدفمندسازی یارانه‌ها این است که هنوز بسته خدمتی که هدفمندی باید پوشش دهد شفاف نشده است.

وی تصریح کرد:‌ نه سازمان بیمه‌گر و نه بیمه شده خبر ندارند دقیقا چه خدماتی در تعهد بیمه است. لازم است زودتر این موضوع تعریف و شفاف شود که چه مواردی در لیست خدماتی ناشی از عواید اجرای طرح هدفمندسازی یارانه‌ها قرار می‌گیرد تا هم بیمه شده و هم بیمه‌گر تکلیف خود را بدانند.

ارتقای تعرفه هتلینگ بیمارستانی از مهرماه

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران افزایش بهبود هتلینگ بیمارستان‌ها را از جمله دیگر اقدامات انجام شده در راستای تحول نظام سلامت دانست و عنوان کرد: مبلغ در تعهد سازمان به ازای هر تخت بیمارستانی در سال 92، 47 هزار تومان بود. این در حالی است که میانگین کشوری قیمت تمام شده هر تخت بستری در بخش دولتی بالای 120 هزار تومان بود. در واقع بیمارستان برای هر تخت با کسری بودجه حدود 53 هزار تومانی روبرو بود و این مسئله کیفیت و استانداردهای تخت، مراقبت، غذا و... را تحت‌الشعاع قرار داده بود.

محسنی بندپی افزود: در راستای تغییر وضعیت موجود، بیمه تعرفه هتلینگ بیمارستانی خود را در سال جاری از 47 هزار تومان به بالای 85 هزار تومان افزایش داد که نشان دهنده رشد 85 درصدی در این بخش است. هرچند با این میزان رشد هم هنوز با قیمت تمام شده هر تخت بستری (120 هزار تومان) فاصله‌ وجود دارد.

وی با بیان اینکه برای رفع این مشکل یک بسته خدمتی برای ارتقای هتلینگ در طرح تحول نظام سلامت تعریف شده است گفت: حدود 660 میلیارد تومان اعتبار برای اجرای این بسته خدمتی در نظر گرفته‌ شده است و قرار است این بسته از ابتدای مهرماه اجرا شود.

مدیر عامل سازمان بیمه سلامت افزود: سازمان بیمه سلامت از ابتدای اردیبهشت ماه که تعرفه‌های سال 93 اجرایی شده، افزایش تعرفه هتلینگ از 47 به 85 هزار تومان را اجرا کرده است. آن میزانی که قرار بود از محل درآمدهای ناشی از اجرای هدفمندی یارانه‌ها پرداخت شود نیز اکنون در دست بررسی و قرار است تا مهرماه نهایی شود.

افزایش آمار زایمان‌های طبیعی در بیمارستان‌های دولتی

محسنی بندپی به موضوع ترویج زایمان‌های طبیعی نیز اشاره کرد و گفت: تلاش برای کاهش مابه‌التفاوت تعرفه‌ای سزارین و زایمان طبیعی صورت پذیرفت تا از این لحاظ کمتر آسیب‌پذیرباشیم که بیماران به لحاظ درآمد بیشتر به سمت سزارین سوق دهیم. این کار اکنون در حال انجام است و آمارها نشان می‌دهد زایمان طبیعی در بیمارستان‌های دولتی افزایش یافته است.

سازوکار بستری ارزان بیماران صعب‌العلاج در بیمارستان‌های دولتی

وی با بیان اینکه کمک به درمان بیماران صعب‌العلاج نیز به جدیت دنبال شده است، عنوان کرد: بیمه شدگان کارکنان دولت و غیر روستائیان باید 10 درصد هزینه درمان خود در بیمارستان را بپردازند، اما بعضا بیماران صعب‌العلاج که هزینه‌های درمان آنها در بیمارستان دولتی به 15 تا 20 میلیون هم می‌رسد و شاید پرداخت 10 درصد از این مبلغ هم برایشان قابل تحمل نباشد.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت افزود: به همین خاطر تسهیل درمان بیماران صعب‌العلاج با یارانه‌ای حدود 950 میلیارد تومان در دستور کار قرار گرفت که سازوکار توزیع آن از سوی وزارت بهداشت در دست بررسی است. نظر ما این است که یک شیوه‌نامه‌ طراحی شود تا هرکس به بیمارستان مراجعه کرد نتواند این مبالغ کمکی را دریافت کند، بلکه هر شخصی که هزینه‌های درمانش از حد مشخصی چون دو میلیون فراتر رفته و در تعریف بیمار صعب‌العلاج قرار می‌گیرد از این خدمات و فرصتی که در پس اجرای قانون هدفمندی مشخص شده استفاده کند.

استقرار اورژانس‌های هوایی در مراکز استان‌ها

محسنی بندپی با بیان اینکه دیگر اقدام انجام شده راه‌اندازی اورژانس‌های هوایی بود که اکنون در مراکز استان‌ها راه‌اندازی شده است. به یقین برخی بیماران به شدت نیازمند این هستند که در حداقل زمان ممکن به مرکز درمانی خاص برسند که این مهم از طریق حمل و نقل اورژانس هوایی امکان‌پذیر است.

استقرار بیمه همگانی، ماموریت بزرگ آقای بیمه‌گر

وی با بیان اینکه در راستای تکلیف قانون برنامه پنجم توسعه و از بدو تشکیل سازمان بیمه خدمات درمانی در سال 73، باید سازوکاری طراحی می‌شد تا افراد جامعه از یک پوشش بیمه همگانی برخوردار شوند گفت: این امر متاسفانه صورت نگرفت. هم مجلس ششم و هم مجلس هفتم همیشه به صورت مقطعی استقرار بیمه همگانی را تکلیف کرده بودند، تا اینکه دولت یازدهم سازمان بیمه سلامت را مکلف کرد تا همه افرادی را که دارای شناسنامه و هویت ایرانی هستند از پوشش بیمه همگانی برخوردار کند.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران افزود: استقرار بیمه همگانی مطالبه قانون اساسی و اسناد بالادستی و تکلیفی بود که مقام معظم رهبری در فرمایشات خود به آن اشاره داشتند، اما تا چند ماه پیش محقق نشده بود تا اینکه در دولت یازدهم، بررسی‌های اولیه انجام و سازمان بیمه سلامت متولی این امر شد.

چتر حمایتی بیمه بر سر ساکنان سکونتگاه‌های غیررسمی

محسنی بندپی با اشاره به اینکه طبق برآوردهای صورت گرفته 23 میلیون جمعیت بیمه شده روستایی داشتیم،‌ کارکنان دولتی هم تحت پوشش بودند گفت: علاوه بر این، اشخاصی که رسمی یا غیررسمی با کارفرمایی مشغول به کار هستند نیز از بیمه تامین اجتماعی برخوردار بودند. بنابراین به احتمال قوی کسانی که از چتر بیمه خارج بودند، افرادی آسیب‌پذیر و فاقد حداقل درآمد بودند که شاید از پناهگاه‌های استاندارد و تغذیه مطلوبی هم برخوردار نباشد که تعداد آنها بالغ بر 95 درصد افراد فاقد بیمه است. پنج درصد باقی مانده هم کسانی بودند که می‌گفتند احتیاجی به بیمه ندارند و از نظر مالی متمکن هستند.

وی افزود: بررسی‌های ما حاکی از این بود که 30 تا 40 درصد ساکنان سکونتگاه‌های غیررسمی در حاشیه کلانشهرها بیمه نداشتند که شمار آن در استان تهران به 800 هزار نفر می‌رسید. متاسفانه با معضل فقر و بیکاری و آسیب‌پذیری حاشیه نشین‌ها روبرو هستیم که بعضا اندام نحیفی دارند و برای پذیرش انواع بیماری‌ها مستعد هستند و لازم است از مراقبت‌های اولیه برخوردار شوند.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران با اشاره به اینکه در نهایت سامانه‌ای طراحی و ثبت‌نام ایرانیان فاقد هرگونه پوشش بیمه‌ از اول اردیبهشت‌ماه آغاز شد گفت: تقریبا پایان خرداد ماه بود که ثبت نام اولیه به اتمام رسید و عملیات صدور دفترچه را شروع کردیم.

آمار نهایی ثبت‌نام متقاضیان بیمه همگانی

محسنی بندپی افزود:‌ تا کنون شش میلیون و 300 هزار نفر در سامانه ثبت نام و از این تعداد بیش از چهار میلیون و هشتصد هزار نفر دفترچه‌های خود را تحویل گرفته‌اند. این روند همچنان ادامه دارد تا افرادی که هنوز دفترچه خود را دریافت نکرده‌اند نیز اقدام کنند.

ایسنا