سازمان تامین اجتماعی با اینکه بخش زیادی از جامعه راتحت پوشش خود قرار داده است از ارائه برخی از تسهیلات و خدمات سر باز می‌زند و از جمله آن می‌توان به ارائه بیمه‌های تکمیلی انفرادی و خانوادگی اشاره کرد
شفاآنلاین>سلامت> نکته حائز اهمیت این است که بیمه تامین اجتماعی از ارائه خدمات بیمه انفرادی، خانوادگی و گروهی زیر 50 نفر خودداری کرده و به این ترتیب استارتاپ، شرکتهای کمتر از 50 نفر پرسنل، مشاغل آزاد، دانشجویان، خویش فرمایان و زنان خانه دار به هیچ عنوان نمی‌توانند زیر مجموعه این بیمه قرار بگیرند
به گزارش شفاآنلاین: در سال‌های اخیر هزینههای پزشکی از بستری و جراحی تا آزمایش و دندانپزشکی افزایش زیادی پیدا کرده و از طرف دیگر بیمه‌های پایه مثل بیمه تامین اجتماعی و بیمه سلامت، خدمات درمانی محدودی دارند، به همین دلیل هم در چنین شرایطی ضرورت داشتن بیمه تکمیلی بیش از پیش مشخص شده است.
در این بین سازمان تامین اجتماعی با اینکه بخش زیادی از جامعه راتحت پوشش خود قرار داده است از ارائه برخی از تسهیلات و خدمات سر باز می‌زند و از جمله آن می‌توان به ارائه بیمه‌های تکمیلی انفرادی و خانوادگی اشاره کرد. در اصل فرد برای اینکه زیر مجموعه بیمه تکمیلی تامین اجتماعی قرار بگیرد مجبور است در یک ارگان و یا سازمانی که بیش از 50 نفر عضو دارد شاغل باشد در غیر این صورت نمی‌تواند از خدمات بیمه‌ای تامین اجتماعی استفاده نماید. این در شرایطی است که بایستی، ساز و کاری را راه‌اندازی کرد که بر اساس آن افراد به صورت انفرادی، خانوادگی و یا گروهی ( مجموعه‌های زیر 50 نفر شاغل) بتوانند از خدمات بیمه تکمیلی استفاده نمایند. سوال اینجاست که چرا سازمانی مثل سازمان تامین اجتماعی توانایی ایجاد چنین سازوکاری را ندارد؟
یکی از مهم‌ترین شرایط بیمه تکمیلی، شرایط سنی است. از آنجایی که با بالا رفتن سن، مشکلات جسمانی و بیماری‌های بیشتری برای افراد رخ می‌دهد، شرکتهای بیمه محدودیت‌های سنی برای صدور بیمه در نظر می‌گیرند تا از این طریق ریسک خود را مدیریت کنند. شرایط سنی در بیمه‌های تکمیلی مختلف متفاوت است. مثلا برای بیمه تکمیلی گروهی بالای 1000 نفر، محدودیت سنی در نظر گرفته نمی‌شود. اما برای گروههای زیر 1000 نفر، متقاضیان بیمه که بالای 60 سال سن دارند، باید حق بیمه بیشتری پرداخت کنند.
در بیمه‌های تکمیلی انفرادی هم معمولا برای افراد بالای 60 سال، با تایید پزشک معتمد بیمه و با پرداخت حق بیمه بیشتر، امکان صدور بیمه تکمیلی وجود دارد. البته در بیمه‌های انفرادی معمولا شرکتهای بیمه افراد بالای 70 سال را بیمه نمی‌کنند.از طرفی اگر همه افرادی که بیمه تکمیلی دارند بخواهند از تمامی پوششهای بیمه خود تا بالاترین سقف استفاده کنند، شرکتهای بیمه متضرر می‌شوند و به سرعت ورشکست خواهند شد. به همین دلیل شرکتهای بیمه به دنبال این هستند که با ایجاد محدودیت‌هایی در صدور بیمه ریسک خود را کنترل کنند. در واقع افرادی که قبل از خرید بیمه تکمیلی بیماری مهمی دارند و با هدف درمان همان بیماری و دریافت هزینههای آن می‌خواهند بیمه شوند، معمولا برایشان بیمه تکمیلی صادر نمی‌شود شاید بتوان این موضوع را یکی از باگ‌های شرکتهای خصوصی و دولتی در کشور دانست.
در گذشته فقط شرکت‌ها یا کارگاه‌‌های بالای 50 نفر می‌توانستند از بیمه تکمیلی گروهی استفاده کنند. (منظور از 50 نفر مجموع تعداد کارکنان به اضافه اعضای خانواده آن هاست) اما اخیرا قانون جدیدی در این باره تصویب شده است که بر اساس آن شرکتهای بیمه می‌توانند بیمه تکمیلی را برای گروههای زیر 50 نفر نیز ارائه نمایند.
از نظر پوششهای بیمه ای، این بیمه تفاوت چندانی با بیمه تکمیلی گروهی بالای 50 نفر ندارد، اما از نظر مبلغ حق بیمه و سقف تعهدات درمانی، این بیمه‌ها با هم متفاوت هستند. در واقع بیمه‌های دولتی مثل تامین اجتماعی که بخش عظیمی از جامعه را تحت پوشش قرار می‌دهند این نوع بیمه را ارائه نمی‌دهند و این یکی دیگر از مشکلات بیمه‌ای در کشور است. در این نوع بیمه‌ها یک پرسش نامه سلامت توسط شرکت بیمه تهیه می‌شود که اعضای اصلی گروه باید آن را به صورت کامل برای خود و اعضای خانواده تکمیل کنند. از طرفی در صورتی که پزشک معتمد بیمه، انجام یک سری آزمایش‌ها را ضروری تشخیص دهد، متقاضیان بیمه تکمیلی گروهی باید این آزمایش‌ها و معاینات را با هزینه شخصی خود انجام دهند.
لازم به ذکر است متقاضی بیمه باید برای تمامی افراد خانواده خود درخواست صدور بیمه نماید اما شرکت بیمه بعد از بررسی و انجام آزمایش‌‌های لازم، می‌تواند برای فرد یا افرادی از خانواده بیمه صادر نکند. از طرفی پوشش هزینههای رفع عیوب انکساری چشم هم در این بیمه ارائه نخواهد شد.سقف تعهدات در بیمه تکمیلی گروهی برای تمامی اعضای خانواده یکسان است، یکی از استثنائات موجود در این بیمه، جبران هزینههای زایمان و هزینه بیماری‌هایی با سابقه درمانی قبلی، در سال اول قرارداد است.
بیمه‌های تکمیلی انفرادی
بیمه تکمیلی انفرادی با توجه به طرح انتخابی و تعهدات آن برای جبران هزینههای بستری بیمارستان، پاراکلینیک، آزمایشگاه، لیزر چشم، ویزیت و دارو، زایمان و هزینههای داندانپزشکی و … است. در هر کدام از مواردی که نامبرده شد سقف تعهدات قید می‌شود و با وجود آن حق بیمه تعیین می‌گردد. معمولا روال در بیمه‌های درمان انفرادی برای حق بیمه و هزینه درمان تکمیلی انفرادی علاوه بر تعهدات انتخاب شده به سن افرادی که تحت پوشش قرار می‌گیرند هم بستگی دارد. برخی شرکتهای ارائه‌دهنده بیمه درمان تکمیلی انفرادی شرط داشتن بیمه گر اول تامین اجتماعی را دارند و برخی دیگر این روال را ندارند اما موضوع حائز اهمیت در این بین این است که خود بیمه تامین اجتماعی، با اینکه بخش زیادی از جامعه را شامل می‌شود اما چنین تمهیداتی را برای بیمه شدگان خود در نظر نگرفته است یعنی افرادی که زیر نظر بیمه تامین اجتماعی هستند نمی‌توانند به صورت انفرادی از بیمه تکمیلی مربوط به آن استفاده نمایند.
با این همه تفاوت اصلی بیمه تکمیلی انفرادی این است که: بیمه تکمیلی انفرادی برای یک فرد یا خانواده است اما در بیمه تکمیلی گروهی برای یک شرکت یا گروهی که برای فعالیتی غیر از بیمه درمان دور هم جمع شده باشند صادر می‌شود و تعداد افراد باید به ۵۰ نفر برسد. همین یک تفاوت مهم همه چیز را روشن می‌کند. در واقع بیمه تکمیلی انفرادی تمام مزایای بیمه تکمیلی گروهی را دارد و ایراد بزرگ آن یعنی وابستگی به یک شرکت را ندارد. جالب است بدانید که با داشتن بیمه درمان تکمیلی انفرادی و در صورت مراجعه به بیمارستان، بیمارستان مکلف می‌شود که طبق تعرفه‌های بیمارستانی هزینه را حساب نماید و این اولین برد ما در داشتن بیمه تکمیلی درمان است.
شرایط بیمه تکمیلی تامین اجتماعی
بیمه تامین اجتماعی یکی از مطرح‌ترین بیمه‌های درمانی پایه است که علی‌رغم اینکه تعداد مراکز درمانی بسیاری را در سراسر کشور تحت پوشش قرار می‌دهد؛ اما زمان پرداخت خسارت بخش کمی از هزینههای درمانی (حدود ۳۰ درصد از هزینه‌ها) را با توجه به تعرفه نظام پزشکی پرداخت می‌کند. در کنار سایر شرکتهای بیمه که به صورت خصوصی در صنعت بیمه فعالیت می‌کنند، سازمان تامین اجتماعی هم با همکاری شرکت بیمه آتیه سازان حافظ، به منظور کامل کردن تعهدان درمانی پایه خود، اقدام به ارائه بیمه درمان تکمیلی برای بیمه‌شدگان خود کرده است. مدت اعتبار و تعهدات این بیمه‌نامه یکساله است اما شرایطی دارد که قابل تامل است.اول از همه باید گفت بیمه تامین اجتماعی هزینه برخی از موارد از قبیل نازایی، شیمی درمانی و دندانپزشکی و غیره را به‌صورت محدود پرداخت می‌کند و در پرداخت برخی از هزینه‌ها از قبیل عینک و سمعک نیز محدودیت‌هایی دارد که بیمه‌های تکمیلی این موارد را تحت پوشش قرار می‌دهند.از طرفی این بیمه‌نامه فقط برای مستمری بگیران، بازنشستگان و ازکارافتادگان تامین اجتماعی به همراه خانواده‌هایشان و سایر افراد تحت تکفل آن‌ها قابل استفاده است. اعضای خانواده بازنشستگان و مستمری بگیران فقط در صورت داشتن دفترچه درمان تامین اجتماعی می‌توانند از خدمات بیمه درمان تکمیلی این سازمان استفاده کنند.
فرزندان مونث بیمه‌شدگان بازنشسته و مستمری بگیر تنها در صورت مجرد بودن، طلاق یا فوت همسر و همچنین اشتغال به کار می‌توانند از این بیمه‌نامه استفاده کنند. فرزندان مذکر هم در صورت عدم ازدواج و اشتغال به کار امکان استفاده از این بیمه‌نامه را دارند. بیمه‌شدگان این بیمه‌نامه می‌توانند حداکثر 3 ماه بعد از شروع قرارداد و به شرطی که از خدمات این بیمه‌نامه استفاده نکرده باشند، از ادامه آن انصراف دهند. همچنین در طول 3 ماهه اول قرارداد، بیمه‌شده اصلی می‌تواند افراد تحت تکفل خود را با شرایطی که ذکر شد، به قرارداد درمان تکمیلی خود اضافه کندو شروع تعهدات بیمه‌نامه برای افراد جدید از همان تاریخ شروع قرارداد خواهد بود. در صورتی که متقاضیان این بیمه، دفترچه درمان دیگر بیمه‌گران پایه به غیر از تامین اجتماعی، از جمله سلامت و… را داشته باشند، نمی‌توانند از بیمه تکمیلی تامین اجتماعی استفاده کنند و به جای آن می‌توانند بیمه تکمیلی مورد نیاز خود را از دیگر شرکتهای بیمه به صورت انفرادی، خانوادگی و یا گروهی خریداری کنند. نکته حائز اهمیت این است که بیمه تامین اجتماعی از ارائه خدمات بیمه انفرادی، خانوادگی و گروهی زیر 50 نفر خودداری کرده و به این ترتیب استارتاپ، شرکتهای کمتر از 50 نفر پرسنل، مشاغل آزاد، دانشجویان، خویش فرمایان و زنان خانه دار به هیچ عنوان نمی‌توانند زیر مجموعه این بیمه قرار بگیرند.
معایب بیمه تکمیلی در کشور
در انجام بیمه‌های تکمیلی گروهی ارائه لیست تامین اجتماعی الزامی است و تقریبا تا ۷۰ درصد لیست تامین اجتماعی باید بیمه تکمیلی را تهیه کنند؛ اما در بیمه‌های تکمیلی انفرادی که شرکتهای بیمه ارائه می‌کنند، الزامی به داشتن بیمه تامین اجتماعی وجود ندارد. اما در مورد معایب بیمه تکمیلی می‌توان به دوره انتظار این بیمه نامه در برخی از پوشش‌ها از قبیل بستری و جراحی اشاره کرد که شاید سختی برای بیمه‌شده به همراه داشته باشد. فرانشیز این بیمه نامه نیز می‌تواند از دیگر معایب این بیمه نامه باشد که بخشی از هزینههای درمان را باید بیمه‌گذار پرداخت نماید. داشتن سقف تعهدات در پرداخت خسارت بیمه نامه‌های تکمیلی می‌تواند از دیگر محدودیت‌های بیمه نامه تکمیلی باشد. روزنامه آفتاب یزد 
نظرشما
آخرین اخبار