آغاز طرح نسخه الکترونیکی پزشکان تا پایان سال در کشور

شفاآنلاین> سلامت> موهبتی  درباره حذف دفترچه بیمه کاغذی، الکترونیکی شدن نسخه پزشکان، رفع همپوشانی بیمه ای و دیگر برنامه های بیمه سلامت توضیح داد.

 

 

این سازمان بیمه‌ای فراز و نشیب های بسیاری داشت و در ابتدای راه زیرمجموعه وزارت رفاه بود اما در 15 دی 95 بر اساس مصوبه نمایندگان مجلس این سازمان به وزارت بهداشت ملحق شد و در قالب طرح تحول سلامت 11 میلیون ایرانی رایگان بیمه شدند، هر چند که در این برخی متمولان نیز از فرصت استفاده کردند و رایگان بیمه شدند و این مسئله چالش‌های زیادی برای بیمه سلامت و وزارت بهداشت به دنبال داشت.

 

بیمه سلامت حالا برنامه های بسیاری برای حل چالش بودجه ای در نظام سلامت و مدیریت هزینه ها از رفع هم پوشانی بیمه ای تا حذف دفترچه بیمه از بیمارستان ها و الکترونیکی شدن خدمات در دست اجرا دارد.

بدهی داروخانه ها را به روز و نقد پرداخت می کنیم

یکی از چالش‌های مهم دولت که همیشه مطرح بوده تأمین منابع سازمان‌های بیمه‌گر است، 95 درصد منابع مالی‌ بیمه سلامت را دولت تأمین کند و ما بر اساس آن پرداختی‌ها را انجام می دهیم.

از زمانی که بیمه سلامت به وزارت بهداشت منتقل شد، تاخیر در پرداخت بدهی‌ ها به طور متوسط 12 ماه بود  و پرداختی ها به بخش دولتی با  14 ماه، بخش خصوصی با 11 ماه و داروخانه‌ها با 10 ماه  تاخیر انجام می شد که این مسئله خواسته یا ناخواسته بر روی کیفیت خدمات تأثیر می‌گذارد، هر چند که ارائه دهندگان خدمت در حوزه سلامت که 45 هزار نفر هستند، با وجود اینکه ماه ها از بیمه طلب کار بودند اما همچنان شرافتمندانه خدمت رسانی می کردند.

این در حالی است که اگر شما به یک واحد اقتصادی کوچک چون سوپرمارکت  مراجعه و کالا تهیه کنید و 2 ماه پول آن را پرداخت نکنید دیگر به شما جنس نمی دهد، ما 14 ماه در پرداخت مطالبات جامعه پزشکی تاخیر داشتیم و هیچ کاستی و نقصانی در ارائه خدمات در حوزه سلامت ندیدیم اما این مسئله از لحاظ روانی تأخیر در مطالبات تأثیر منفی می‌گذارد.

ما  برای اولین بار به شرایطی در پرداخت بدهی ها در بیمه سلامت رسیده ایم که بدهی داروخانه‌های خصوصی و حتی دولتی را  به‌روز و نقد پرداخت می کنیم، همچنین بدهی بیمارستان‌های دولتی با 3 ماه و بخش خصوصی بستری بین 6 تا 7 ماه تاخیر پرداخت می شود.

سالیانه  195 میلیون بار مراجعه به مراکز درمانی و داروخانه ها

 

 ما به دلیل شرایط اقتصادی اسناد خزانه را به بخش خصوصی اختصاص نداده‌ایم زیرا از این نوع روش پرداخت استقبال زیادی نمی‌شود و ما هم حق را به بیمارستان‌های خصوصی می‌دهیم، اسناد خزانه فقط در اختیار دانشگاه های علوم پزشکی قرار می دهیم و این مسئله که پرداخت ها به روز شده است در ارائه خدمت در حوزه سلامت بسیار تاثیرگذار است.

 

از ابتدای سال 97 چیزی که همیشه از ما مطالبه می شد، منظم شدن پرداخت ها بود، ما سال گذشته گاهی 4 ماه پرداخت نداشتیم و گاهی بدهی ها 3 ماه پشت سر هم و منظم پرداخت می شد، از همین رو از ابتدای سال 97 پرداخت مطالبات با یک ماه تأخیر انجام می‌شود و 70 درصد بدهی بخش دولتی را بیستم تا بیست و هفتم هر ماه به صورت نقدی و ما بقی را با اسناد پرداخت می کنیم و خوشبختانه تاکنون بدهی بخش دولتی تا خرداد ماه 97 را به طور کامل پرداخت کرده ایم و 70 درصد مطالبات تیر و مرداد پرداخت شده است.

مطالبات بخش خصوصی با یک ماه و نیم تأخیر نسبت به بخش دولتی پرداخت می‌شود که در حدود 60 درصد از بدهی‌های مان را نیز پرداخت کرده‌ایم، زیرا برای پرداخت مطالبات بخش خصوصی حتما باید سند ارائه شود ولی برای بخش دولتی پرداخت بدهی‌ها بدون سند نیز امکانپذیر است.

هرچند تأخیر 10 روزه در پرداخت مطالبات هم خوب نیست و ما باید به سمتی برویم که ارزش اعتباری دفترچه ها و مراجعه بیمه شدگان ارتقاء پیدا کند و در سال 195 میلیون بار مراجعه در سطح کشور به گروه های ارائه کننده خدمت داریم و ما باید فاصله پرداخت مطالبات را کم کنیم.

خبرهای خوش برای حوزه سلامت در راه است

جلسه‌ای در شورای هماهنگی سران در جهت پرداخت مطالبات حوزه سلامت برگزار شده و گزارشی به مقام معظم رهبری ارائه شده است، اگر با روش پرداخت مطالبات موافقت شود، اقدامات مطلوب‌تری انجام می‌شود و این کار کمک بزرگی را به بخش سلامت می‌کند.

باید توجه داشت که استفاده از اسناد خزانه روشی برای تامین منابع مالی است و باید انتخاب کنیم که مطالبات را با اسناد پرداخت کنیم یا منتظر پول نقد بمانیم هر چند که من بارها گفته‌ام که پول نقد بیشتر از 24 ساعت در حساب بیمه سلامت باقی نمی‌ماند اما گاهی  مکانیسم تخصیص، پاسخگوی نیاز نیست و منابعی محقق نشده است و طبیعی استف وقتی حاکمیت در قبال بدهی های خود تهعداتی داده است در راستای اجرای این تعهدها برای پرداخت بدهی ها از اسنادخزانه استفاده می‌کند، هر چند که ایده‌آل ما پرداخت بدهی های بیمه سلامت به صورت نقدی است.

 براساس تبصره 17 ماده بودجه بند الف و د بیمه شدگان رایگان بیمه سلامت باید به بخش دولتی مراجعه کنند، زیرا بیمه شده رایگان نیازمند است و توان پرداخت ماهی 22 هزار تومان را ندارد، بیمه سلامت در بخش خصوصی همان تعرفه دولتی را پرداخت می کند و اگر فردی به بخش خصوصی مراجعه کرد، باید ما به التفاوت را از جیب پرداخت کند.

 

به عنوان مثال فردی در مراجعه به یک بیمارستان خصوصی برای بستری باید رقمی سه میلیون تومانی را به بیمارستان پرداخت کند که معادل هزینه 150 ماه حق بیمه است اما این مسئله از لحاظ علمی و حقوقی منطقی نیست زیرا کسی که توانایی پرداخت پول 150 ماه حق بیمه را به بخش خصوصی دارد، حتما خود می‌تواند حق بیمه‌اش را پرداخت کند ودفترچه‌ای بیمه بگیرد و این به نوعی یک ارزیابی وسع محسوب می‌شود.

 

آمار ما پس از اجرای این مصوبه نشان می دهد، بار مراجعه به بخش خصوصی کاهش پیدا کرده که در این میان مشخص شده است بین 400 تا 500 هزار نفر از افراد به بخش دولتی مراجعه نکرده اند، درنتیجه این جمعیت صندوق بیمه‌ خود را تغییر داده‌ و به صندوق بیمه ایرانیان مراجعت کرده‌اند.

 

پیش از بیمه رایگان، 4 میلیون و 300 هزار تحت پوشش صندوق بیمه ایرانیان بودند و حق بیمه پرداخت می کردند و با رایگان شدن بیمه، همین افراد صندوق بیمه ای خود را ترک کردند و رایگان بیمه شدند، در آن زمان سفره ای پهن شده بود و برخی افراد از آن استفاده کردند اما با اجرای این مصوبه که پذیرش بیمه شدگان رایگان فقط در بخش های دولتی امکانپذیر است، بسیاری به صندوق بیمه ایرانیان رجعت کردند و کسانی که توان پرداخت حق بیمه را ندارند جمعیتی تحت پوشش کمیته امداد هستند و ما تمدید دفترچه آنها را رایگان انجام می دهیم.

مردم مطمئن باشند، مراکز درمانی بخش دولتی از نظر تخصصی و پزشکی پشتوانه قوی و محکمی دارند و تنها ممکن است در حوزه هتلینگ بخش غیردولتی خدمات بهتری به مردم بدهد زیرا در بیمارستان های دولتی بیشتر پزشکان اعضای هیئت علمی دانشگاه ها هستند که به بیماران خدمت رسانی می کنند و بطور کلی از لحاظ فنی و علمی بخش دولتی هیچ کمبودی نسبت به بخش خصوصی ندارد.

 

برخی به دروغ می گویند همه نوع خدمتی می دهیم

در کشورهایی که GDP آنها بالاتر از ایران است، در بخش های دولتی همین طور زمان نیاز است، به عنوان مثال بیماران در بخش‌های دولتی کشوری چون انگلیس برای انجام MRI شاید در حدود 9 ماه در نوبت بمانند، ولی در ایران افراد تحمل 9 ماه انتظار را ندارند و به همین دلیل به بخش خصوصی می‌روند و ما باید رفتارهایمان را تنظیم کنیم، زیرا در غیر این صورت، تقاضاهای القایی برای انجام خدماتی چون MRI یا آندوسکوپی ایجاد می‌شود.

باید بدانید که حوزه سلامت مانند پیتزا نیست که با خوردن چند تکه از آن سیر شوید، حوزه سلامت سیری ناپذیر بوده اما منابع مالی ما محدود است و همین محدود بودن منابع هر چند گاهی موجب بروز حواشی می شود و دیدیم که در یک ماهه اخیر حواشی برای وزیربهداشت ایجاد کردند.هر چند که بارها گفته ایم، حوزه سلامت محل خوبی برای تسویه حساب های سیاسی نیست، ما می توانیم پوپلیستی بگوییم می توانیم همه خدمات را بی حد و اندازه به مردم بدهیم اما همه این حرف ها دروغی بیش نیست و اگر کسی چنین حرف هایی زد، مردم بدانند که او اطلاعات ندارد و عالم به موضوع نیست یا می خواهد به مردم بگوید که ما همه جوره به فکرتان هستیم.

بگذارید مثالی برایتان بزنم تا موضوع روشن تر شود، تصور کنید شما کنار دریا در ساحل ایستاده اید و سه نفر در حال غرق شدن هستند، یک نفر غرق شده است و فقط دست های او بیرون از آب است، دیگری احتمال زنده ماندنش 20 درصد و  احتمال زنده ماندن یکی از این سه نفر 70 درصد است، حالا شما این توانایی را دارید که یک نفر را نجات دهید و در این میان به طور حتم فردی را که احتمال زنده ماندش 70 درصد است برای نجات دادن انتخاب می کنید.موهبتی

در تریبون ها‌ طوری حرف می زنیم که می خواهیم برایمان هورا بکشند

گاهی اوقات ما در رفتارهای اجتماعی و تریبون ها‌ طوری حرف می زنیم که می خواهیم برایمان هورا بکشند و این حرف ها در حوزه سلامت عکس العمل دارد، البته من فکر می کنم حوزه سلامت در ایران از بسیاری کشورها سخاوتمندتر است و رسانه ها برخی اوقات نقد می کنند که سفره بزرگی پهن شده است و باید روش مدیریت هزینه را بهتر اجرا کنید، همچنین باید تلاش کنیم که مردم با حقوق و رویه‌های موجود آشنا شوند.

برخی از افراد سالی یکبار فقط برای چکاب آندوسکوپی انجام می‌دهند که هیچ ضرورتی ندارد و فقط هزینه‌های حوزه سلامت را افزایش می‌دهد،در حالی که یک آندوسکوپی یا کولونسکوپی 5 سال اعتبار دارد و انجام بی رویه برخی روش های تشخیصی چون آندوسکوپی، کولونوسکوپی، سی تی آنژیو، ام آر آی و از این قبیل خدمات نه تنها هزینه های حوزه سلامت و کشور را بالا می برد بلکه برای سلامت افراد در مواردی خطر دارد.

 

 سامانه تعیین خدمت در بیمه سلامت راه اندازی شده است و از اول مهر اطلاعات موسسه های تصویری در سامانه ثبت می شود و سامانه تعیین خدمت برای MRI اجرایی شده است.

طرح پایلوت نسخه الکترونیکی پزشکان برای اولین بار در کرمان

خبر خوش ما این است که به صورت پایلوت نسخه‌نویسی الکترونیکی برای اولین بار در کشور در کرمان کلید خورده است و پس از اجرای پایلوت طرح در کرمان، آن را در سایر بخش ها اجرایی کنیم و اگر تلاش‌های ما موفقیت‌آمیز بود، تا پایان سال در کل کشور استارت این کار زده شود.

نسخه نویسی الکترونیکی به این صورت است که بیمار دیگر در مراجعه به مطب دفترچه ارائه نمی کند  و با کد ملی در سه بخش تصویربرداری، داروخانه و آزمایشگاه خدمت دریافت می کند.

طرح نسخه‌نویسی الکترونیکی در کرمان را با 18 مطب شروع کرده ایم و تا 3 ماه آینده، نیمی از پزشکان کرمانی و 50 درصد از داروخانه‌ها را تحت پوشش قرار خواهیم داد.

فرد به داروخانه مراجعه می کند و با ارائه کد ملی یا کد HID نسخه شما در داروخانه قابل مشاهده است و پشت آن سامانه تأئید دارو قرار دارد و بلافاصله پس از چک کردن دارو، مجوز دادن دارو داده می شود، به عنوان مثال یک دارو را باید متخصص قلب تجویز کند تا دارو تحت پوشش بیمه قرار گیرد، اما اگر متخصص دیگری این دارو را تجویز کرده باشد، سامانه دارو را تایید نمی کند اما اگر شرط تخصص رعایت شده باشد، داروی مورد نظر به بیمار تحویل داده می‌شود و همان قوانین که پیش از این کاغذی رعایت می شد اکنون با سرعت بیشتری و به صورت الکترونیکی اجرایی می شود.

 

 در طرح نسخه نویسی الکترونیکی که به صورت پایلوت در کرمان انجام می‌شود، تعهد کرده ایم که پرداخت‌ها 2 ماه زودتر از سایر بخش‌های کشور باشد و این سیستم تشویقی محسوب می شود و مهمتر از تأمین زیرساخت ها و IT تغییر رفتار است زیرا اگر از ابتدا بگوییم که نسخه الکترونیکی را اجرایی کنید، مورد انتقاد قرار می گیریم که  زیرساخت ها فراهم نیستند.

اگر طرح نسخه نویسی الکترونیکی در کرمان به نتیجه خوبی برسد، فاز دوم را اجرایی می کنیم در این مرحله، نسخه الکترونیکی را در یکی از شهرستان‌های هر استان کشور اجرایی می کنیم و در فاز بعد اعلام می کنیم که فقط نسخه الکترونیکی را می‌پذیریم، ما باید به تدریج این نسخه الکترونیکی را  اجرایی و نهادینه کنیم و تا رسیدن به پوشش 60 تا 70 درصد از طرح های تشویقی کمک بگیریم و پس از آن شرط بگذاریم که اگر نسخه الکترونیکی نباشد دیگر مطالبات را پرداخت نمی کنیم و این راهی برای مشارکت صد درصدی خواهد بود.

 

جزئیات طرح پایلوت سامانه پردازش اسناد درمانی

در بخش بستری از دو ماه گذشته در شهر اصفهان طرحی را آغاز کرده ایم، این طرح نسخه الکترونیکی در اصفهان اجرایی نشده اما بررسی نسخ به صورت الکترونیکی انجام می شود و سامانه پردازش اسناد به صورت الکترونیکی راه‌اندازی شده است که 360 رول پشت این سامانه قرار می‌گیرد  تا اسناد و اطلاعات که از سامانه سپاس وزارت بهداشت و بیمارستان‌های دولتی به بیمه فرستاده می‌شود، در این سامانه ارتباط قرار بگیرد.

 

تعهد کرده ایم که 90 درصد از پرداختی‌ها را پایان هر ماه به عنوان کار تشویقی و ایجاد انگیزه با اجرای طرح پردازش الکترونیکی  پرداخت کنیم و امیدواریم تا پیان ماه آینده در این مرحله به نتیجه برسد .

 

در مرحله بعدی سامانه پردازش اسناد به صورت الکترونیکی را در یک بیمارستان از هر دانشگاه ها علوم پزشکی اجرایی می کنیم و پس از آن سامانه را کشوری کنیم و در نهایت اگر بیمارستانی اسناددرمانی را الکترونیکی تحویل نداد، پرداخت را انجام نخواهیم نداد زیرا  این کار ضمانت اجرایی طرح را فراهم می کند.

 

اجرای این طرح کار بسیار ارزشمندی است اما با پردازش اسناد به صورت الکترونیکی حتما شکایت‌هایی انجام می‌شود زیرا اصولا تغییر رفتار منجر مقاومت هایی را به همراه دارد و مردم ممکن است کمی اذیت شوند و امیدواریم  پزشکان و بیمارستان ها همکاری و مردم قدری ما را تحمل کنند تا این طرح به نتیجه برسد و پس از الکترونیکی شدن خدمت لمس می کنند که این نارضایتی مقطعی ارزش داشت تا خدمات الکترونیک به مردم داده شود.

حذف دفترچه بیمه از 560  بیمارستان کشور

 حذف دفترچه از بیمارستان‌ها در مرحله اول از 614 بیمارستان کشور حذف شده است و در مرحله دوم در 560 بیمارستان عملیاتی شده است و در این مرحله همپوشانی بیمه‌های مختلف به صورت الکترونیکی چک و همپوشانی اتوماتیک رفع می‌شود.

در فاز اول رفع همپوشانی به این صورت بود که سامانه  پیغام می داد که همپوشانی وجود دارد و پذیرنده بیمارستانی باید دستور می داد که سامانه چه تصمیمی بگیرد اما اکنون این گونه نیست و  خود سامانه همپوشانی را بر اساس قواعد رفع می کند.

خیر، حذف دفترچه به انتخاب بیمه شده نیست بلکه این مسئله قواعد بیمه ای خاصی دارد، قانون این گونه  مقرر کرده است که  هر جا فرد بیمه پرداز است دفترچه ان بیمه باقی بماند و دفترچه ای که فرد در ان حق بیمه پرداخت نمی کند، حذف شود.

اگر بیمه رایگان در مقابل دفترچه دیگری قرار بگیرد دفترچه بیمه رایگان حذف می‌شود زیرا بیمه رایگان برای افرادی است که توانایی مالی پرداخت حق بیمه را نداشته باشد و شاغلان توانایی پرداخت حق بیمه خود را دارند.

اگر بین بیمه کارکنان دولت و بیمه تامین اجتماعی یا نیروهای مسلح همپوشانی وجود داشته باشد، حذف همپوشانی فرمولی متفاوت دارد و بر اساس توافق انجام شده دفترچه های بیمه تبعی حذف شوند، به عنوان مثال یک مرد خانه که بیمه شده اصلی است، تحت پوشش بیمه تأمین اجتماعی قرار دارد، همسرش شاغل باشد و دفترچه بیمه خدمات کارکنان دولت داشته باشد، در این صورت خانم 2 دفترچه بیمه دارد و براساس قانون رفع همپوشانی، دفترچه بیمه تأمین اجتماعی که تبعی است، حذف می‌شود.

آخرین جزئیات از رفع همپوشانی بیمه ای

 همپوشانی بیمه‌ تأمین اجتماعی با کارکنان دولت رقم زیادی نیست اما همپوشانی با بیمه‌های روستایی حدود 2 میلیون و 500 هزار نفر است و در بیمه رایگان حدود 900 هزار نفر بوده که پیش‌بینی ما این است که تا پایان سال 900 هزار همپوشانی رفع می‌شود، از طرفی باید توجه داشت که دفترچه های بیمه روستایی اعتبارشان 5 ساله است و بعد از این مدت ما می‌توانیم همپوشانی بیمه ای را حذف کنیم.

حدود 250 هزار همپوشانی با نیروهای مسلح داشتیم،  به دلیل اینکه اطلاعات نیروهای مسلح محرمانه است، برای همین ما اطلاعات بیمه سلامت را در اختیار آنها قرار دادیم و خوشبختانه رفع همپوشانی با نیروهای مسلح نیز روند خوبی در پیش دارد و تاکنون  80 هزار نفر بیمه شده نیروهای مسلح تعیین تکلیف شده‌اند و مسئولان نیروهای مسلح اظهار کردند که همین رویه را با تامین اجتماعی در پیش بگیرند و چون براساس قانون متولی رفع همپوشانی بیمه سلامت است، به تازگی شیوه‌نامه رفع همپوشانی بیمه ای را نهایی کردیم و به زودی ابلاغ خواهد شد.

یکی از مضوعات مطرح در این زمینه این است که ما در مقاطع مختلف رفع همپوشانی داشته‌ایم اما دوباره همپوشانی جدید ایجاد می شد، زیرا پایگاه های اطلاعاتی بیمه ها با هم وصل نبودند اما خوشبختانه امروزه یک ارتباطی وب سرویس بین بیمه سلامت و بیمه تأمین اجتماعی ایجاد شده است و در صورت همپوشانی اجازه تمدید به مراجعه کننده نمی‌دهد و یک دفترچه بیمه برای فرد صادر می شود.yjc